UMK_meditsinskaya_psikhologia

связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и направлена на удовлетворение потребностей человека. Волевой акт состоит из этапов последовательных, спланированных действий.

Важнейшее значение в формировании волевого акта имеет мотивационная сфера человека.

К низшим мотивам деятельности относятся: инфантильно-гедо-

нические, при которых деятельность личности определяется стремлением получить удовольствие, в основном в сфере инстинктивно-физиологических потребностей; эгоистически-утилитарные, при которых побуждения к деятельности связаны со стремлением извлечь личную выгоду, часто в ущерб интересам окружающих.

Квысшим относятся подлинно альтруистические мотивы поведения. Личность стремится принести как можно больше пользы обществу, не думая при этом о личной выгоде.

Все действия делятся на непроизвольные и произвольные. Волевые действия представляют такую разновидность произвольных действий, которые требуют преодоления препятствий, стоящих на пути к достижению цели.

Косновным волевым качествам человека относят: самостоятельность,

решительность, настойчивость, самообладание, а также внушаемость, нерешительность, упрямство, волевую настойчивость.

6.Патология на уровне мотивационной компоненты волевого акта (угнетение, усиление, извращение)

Угнетение влечений и мотивов деятельности

Имеется ряд вариантов:

Анорексия (исчезновение аппетита) – резкое угнетение пищевого инстинкта.

Являетсяведущимсимптомомсиндроманервнойанорексии,можетвходить в структуру невротических, депрессивных синдромов.

Снижение либидо – угнетение полового влечения.

Входит в структуру невротических состояний, депрессивного синдрома.

Торможение оборонительных реакций – угнетение инстинкта само-

сохранения, проявляющееся в отсутствии защитных двигательных реакций (моргание, изменение и удержание защитных поз, избегание опасности и т.п.) в ответ на внешнюю угрозу.

Встречается при некоторых вариантах депрессивного ступора, кататоническом ступоре.

Гипобулия – снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающиеся регрессом ее мотивов. Крайняя степень выраженности этого состояния называется абулией. При ней отсутствуют побуждения к деятельности и ее мотивы.

91

Как преходящие расстройства встречается в рамках невротических и неврозоподобных синдромов и депрессивных состояний, при разнообразных ступорах; как стойкое расстройство наблюдается в структуре различных синдромов дефекта личности и слабоумия.

Усиление влечений и мотивов деятельности

Отмечаются следующие варианты:

Булемии – резкое усиление пищевого инстинкта, неумеренный аппетит, зачастуюсочетаетсяснеразборчивостьюведе(обжорство).Входитвструктуру некоторых вариантов гипоталамических синдромов, маразматической стадии некоторых видов деменции, идиотии, имбецильности, гашишного опьянения.

Гиперсексуальность – резкое усиление полового влечения, приобретающее характер доминирующего мотива, который начинает преобладать в содержании сознания. Входит в структуру некоторых маниакальных, психопатических и психопатоподобных, гебефренных, кататонических синдромов, слабоумия, идиотии.

Гипербулия – патологическое увеличение интенсивности и количество побуждений и мотивов деятельности. Наиболее характерна для маниакального синдрома.

Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности

Отмечается ряд вариантов:

Дромомания – патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству.

Пиромания – влечение к поджогам, иногда – к созерцанию пламени. Клептомания – патологическое влечение к кражам.

Суицидомания – болезненное влечение к самоубийству. Членовредительство – патологическое стремление к самоповреждению, аутотравматизму.

Перверзии – различные формы извращения полового влечения.

Все вышеназванные варианты извращений влечений и мотивов деятельности имеют три клинические формы:

Навязчивые влечения – побуждения к деятельности появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранением критического к ним отношения. Они обычно не реализуются в поступках, так как осуществляется волевой контроль над действиями.

Наблюдаются при невротических, психопатических синдромах. Компульсивные влечения – побуждения к деятельности возникают по-

добно витальным влечениям, таким, как голод, жажда, половое влечение. Они диктуются признаками психофизического дискомфорта и быстро принимают характер доминирующего мотива деятельности. Критическое отношение к этому влечению сочетается с невозможностью борьбы с ним. Все поступки направлены на его реализацию.

92

Характерны для некоторых психопатических синдромов, большого наркоманического и большого алкогольного наркоманического синдромов (синдром зависимости).

Импульсивные влечения – болезненные побуждения к деятельности, которыевозникаютостро,безмотивно,чемнапоминаютпароксизмальные.Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. Встречаются при кататонических синдромах, сумеречных состояниях сознания.

7. Патология на уровне интеллектуальной компоненты волевого акта: на уровне борьбы мотивов и целенаправленности действия

Амбитендентность – одновременное сосуществование двух противоположных мотивов и целей деятельности. Встречается в рамках кататонических синдромов.

Навязчивые действия – реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий. Входят в структуру невротических и неврозоподобных расстройств.

Компульсивные действия – реализованные компульсивные влечения. Входят в структуру большого наркоманического, большого алкогольного наркоманического синдромов, встречаются при некоторых психопатических состояниях.

Насильственные действия – безмотивно, непроизвольно возникающие движения на фоне ясного сознания. Их проявления задержать не удается, они исчезают во время сна и усиливаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.). Являются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Импульсивные действия – аффективно индифферентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов и часто сопровождаются агрессивными или разрушительными тенденциями без ситуационно-психологической обусловленности. Наблюдаются при кататонических синдромах.

8. Патология на уровне реализации волевого усилия: угнетение, усиление, извращение

Угнетение

Гипокинезия (двигательное торможение) – замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень – обездвиженность (акинезия) – полное отсутствие произвольных движений. Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.

Гипомимия – уменьшение интенсивности, объема и экспрессивности произвольных мимических движений или полное отсутствие (амимия).

93

Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.

Мутизм – отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции речепонимания. Входит в структуру ступора, депрессии, аспонтанности.

Усиление

Эйфорическая гиперкинезия, является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправленным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений на фоне эйфории. Входит в структуру маниакальных синдромов.

Кататоническая гиперкинезия, выступает внешним проявлением кататонической гипербулии. Характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манерностью, вычурностью, стереотипностью. Входит в структуру кататонического возбуждения.

Гиперкинезия с автоматизмами, возникает на фоне нарушенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесообразными действиями. Однако по своей сути они бессмысленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее больным не планировались. Входит в структуру сумеречных состояний сознания с автоматизмами.

Галлюцинаторная гиперкинезия, появляется при галлюцинаторных переживаниях и соответствует их фабуле. Входит в структуру острых и подострых, галлюцинаторных и галлюцинаторно-параноидных синдромов.

Бредоваягиперкинезия,наблюдается при бредовых переживаниях и отражаетих содержание,имеетцеленаправленный характер, порой продуктивна. Входит в структуру острых и подострых, иногда хронических бредовых синдромов.

Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация), возникает на вы-

соте тревожно-депрессивного аффекта и проявляется нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью. Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.

Извращение (паракинезии)

Эхопраксия – нелепое, часто зеркальное повторение жестов, мимики, поз окружающих.

Эхолалия – нелепое, часто дословное повторение отдельных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.

Речевые стереотипии – однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делятся на следующие виды:

персеверации – многократное повторение во время беседы ответа, данного больным на предыдущий предложенный ему вопрос;

94

вербигерации – бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по звучанию слов.

Двигательныестереотипии–однообразное,неадекватноеповторение нелепых движений и поз.

Негативизм – немотивированное отрицательное отношение больного, которое проявляется отказом, сопротивлением, противодействием всякому воздействию извне.

Восковая гибкость – длительное сохранение больным приданной ему позы, иногда неудобной и требующей значительного мышечного напряжения.

Пассивнаяподчиняемость–патологическаяготовностьквыполнению любого указания, даже неприятного для больного, и его исполнение без предварительного осмысления.

Паракинезии встречаются в структуре кататонических синдромов.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Дайте понятие о психологии эмоций, их основных качеств.

2.В каких формах проявляются эмоции?

3.Какие виды и какой характер эмоциональных состояний вы знаете?

4.Приведите и дайте характеристику основным типам патологического эмоционального реагирования.

5.Чем характеризуются эмоциональные гиперестезия и гипестезия?

6.Какой характер имеют формы гипотимии?

7.Какие имеют симптоматические формы гипертимии?

8.Какие особенности форм паратимии?

9.Как характеризуются нарушения динамики эмоций?

10.Какие негативные расстройства по экстенсивности эмоциональных проявлений вы знаете?

11.Как подразделяются оцениваемые по интенсивности проявлений негативные эмоциональные расстройства?

12.Дайте понятие о психологии воли, уровнях содержания и мотивов, видах непроизвольных и волевых действий.

13.Какие формы угнетения влечений и мотивов вы знаете?

14.Дайте характеристику симптомов усиления влечений и мотивов деятельности.

15.Назовите и дайте характеристики вариантов симптомов извращения влечений, побуждений и мотивов.

16.Какие клинические формы извращения влечений и мотивов вы

знаете?

17.Какхарактеризуютсясимптомыпатологиинауровнеинтеллектуальной компоненты – борьбы мотивов, целесообразности?

95

18.Что характерно для вариантов угнетения реализации волевого усилия?

19.Какие особенности симптомов патологии усиления уровня реализации волевого усилия?

20.Какие формы включают паракинезии (извращения волевого усилия)?

21.Какие основные симптомы входят в состав депрессивного синдрома?

22.Какие основные симптомы включает маниакальный синдром?

Литература: [1, с. 112–140]; [2, с. 48–50, 125–132]; [6, с. 142–183]; [7, с. 191–203]; [6д, с. 223–230]; [7д, с. 192–223].

96

ТЕМА 13. ШИЗОФРЕНИЯ: НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ, ЭМОЦИЙ, МОТИВОВ ЛИЧНОСТИ, ПСИХОТЕРАПИЯ

1.Определение, этиопатогенетические теории шизофрении.

2.Характерные признаки и диагностические критерии шизофрении.

3.Типы шизофрении, их характеристика и отличия.

4.Дифференциальная диагностика (с аффективными расстройствами, непатологическими колебаниями настроения, сомато- и психогениями, наркоманией).

5.Психотерапия больных шизофренией.

1. Определение, этиопатогенетические теории шизофрении Шизофрения – заболевание, протекающее с психотическими симпто-

мами, которые нарушают поведение больного, изменяют его мышление, эмоциональные реакции и восприятие окружающего. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя со временем появляются когнитивные нарушения.

По мировой статистике шизофренией (Ш.) страдает до 1,5 % всего населения, причем этот показатель устойчив по всем странам и не зависит от пола и расы. В Беларуси примерно 100 тысяч таких больных. Характерный возраст начала заболевания 15–45 лет у мужчин и 20–35 лет у женщин. До 10 и после 40 лет встречается редко.

Этиология неизвестна. Считается, что в развитии болезни играют роль различные факторы.

Генетическая теория – гипотеза предрасположенности к Ш., хотя тип наследования и генетические маркеры пока не найдены. Выдвинута полигенная теория наследственности.

Биологическая (дофаминовая) теория – в патогенезе Ш. важным механизмом является гиперчувствительность дофаминовых рецепторов или повышение активности дофамина в мезолимбических и мезокортикальных структурах головного мозга. Существуют гипотезы инфекционной этиологии (медленныевирусныеинфекции),норадреналиновой,серотониновойит.д.,которые полностью не доказаны.

Шизофрения протекает хронически либо непрерывно прогрессируя (до 25 % больных), либо в форме очерченных приступов (от месяца до года и более – 20–25 %). Болезнь часто имеет фазы – продромальную, активную (часто с бредом и галлюцинациями) и резидуальную, во время которой наступает ремиссия (до 30–35 % случаев).

2. Характерные признаки и диагностические критерии шизофрении

Наиболее частыми и характерными признаками этого расстройства являются:

97

своеобразные нарушения мышления в виде нечеткости, разноплановости, оторванности от внешнего мира и реальных факторов (так называемый аутизм), а также двойственности, вычурности и чудаковатости;

нарушения восприятия, обычно в виде голосов, исходящих, как кажется пациенту, из его головы или тела;

ощущение неестественности, чуждости, навязанности извне своих психических и поведенческих актов – так называемые психические автоматизмы

(кто-то посторонний «читает мысли с помощью специальной аппаратуры», «управляет поведением» и т.д.) – синдром Кандинского–Клерамбо;

постепенно нарастающие изменения поведения и эмоционально-во- левой сферы – отгороженность, утрата социальных связей, бедность эмоциональных реакций, отсутствие побуждений, интересов и т.д.

К симптомам «первого ранга» отнесены:

чувство постороннего управления мыслями: эхо мыслей, «вкладываение» или «отнятие» мыслей, ощущение их открытости окружающим (психические автоматизмы);

бредовые идеи воздействия, управления своими действиями или мыслями посторонней силой (пресекуторные);

стойкие бредовые идеи другого содержания, неадекватные данной культуре и совершенно нелепые.

бредовое восприятие: вербальные галлюцинации (особенно слуховые голоса) комментирующего характера или в форме диалога, обсуждающие поведение больного, или другие голоса, идущие из определенных частей тела.

Перечисленные бред, галлюцинаторные голоса, чувство управления мыслями и поступками (психические автоматизмы) относятся к так называемой продуктивной шизофренической симптоматике.

К числу менее значимых диагностических признаков – симптомам «второго ранга» – отнесены негативные симптомы:

нарастающая апатия, эмоциональная уплощенность или неадекватность, социальная отгороженность, погруженность в себя, утрата прежних интересов, бездеятельность, если они не обусловлены депрессией или приемом нейролептиков, – так называемая негативная симптоматика, проявление шизофренического дефекта;

кататонические расстройства: ступор, восковая гибкость, мутизм, импульсивное возбуждение;

обрывы мыслей, необычные слова, непоследовательность и разорванность в мышлении и речи пациента;

постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или не полностью сформированными бредовыми или сверхценными идеями.

98

Диагностические критерии шизофрении. Для диагностики шизофре-

нии необходимо наличие у пациента одного четкого или двух менее четких симптомов «первого ранга» либо по меньшей мере двух симптомов «второго ранга», которые сохраняются на протяжении не менее одного месяца. Диагноз шизофрении не должен ставиться, если указанная симптоматика не предшествовала и сочетается с аффективными расстройствами настроения – депрессией или манией.

3. Типы шизофрении, их характеристика и отличия

Самый частый и типичный вариант болезни – параноидная шизофрения, которая проявляется бредовыми идеями преследования, отношения, воздействия, слуховыми или обонятельными галлюцинациями того же содержания, психические автоматизмы, с постепенным нарастанием негативной симптоматики. Течение – непрерывное или приступообразное (резидуальное). ПриданномтипеШ.отсутствуюткататоническиесимптомы,инкогерентность, разорванность мышления и речи, эмоциональная уплощенность и неадекватная аффективность, крайнее дезорганизованное поведение.

Гебефреническая (гебефренная) форма Ш. начинается в юношеском возрастеиимеетотносительнонеблагоприятныйпрогноз.Проявляетсядурашливым дезорганизованным поведением, расстройством эмоций и влечения, характерными изменениями мышления и быстрым нарастанием негативной симптоматики. Течение чаще непрерывное, но иногда в виде растянутого на несколько лет приступа с последующей ремиссией и стабилизацией состояния. Характерны симптомы: инкогерентность (бессвязность мышления), выраженная разорванность мышления (бессвязная или разорванная речь), дезорганизованное поведение (склонны обнажаться при посторонних, онанировать, нечистоплотны и неопрятны), обеднение или значительная неадекватность эмоций. Отсутствуют кататонические симптомы. Эта форма отличается злокачественностью течения и быстро (за 1–2 года) развивается шизофренический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).

Кататоническая Ш. проявляется двигательными нарушениями в виде ступора с мутизмом и восковой гибкостью либо импульсивного нецеленаправленного возбуждения длительностью не менее 2 недель. Характерны также стереотипии (принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений), негативизм, ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменения ее), автоматоподобность (немед-

ленное следование указаниям), гримасничанье и манерность, эхолалия (по-

вторение больным слов и словосочетаний других лиц, которые он слышит) и эхопраксия (непроизвольное повторение действия и жестов окружающих).

99

Диагноз недифференцированной Ш. может быть установлен, если выявлены общие критерии заболевания, но случай не удается отнести ни в одну из перечисленных ранее форм.

Постшизофреническая депрессия в качестве самостоятельной формы выделена в последние годы. К ней относятся случаи, когда у пациента после перенесенного приступа Ш., из которого он еще полностью не вышел, развилось состояние депрессии, соответствующее критериями депрессивного эпизода.

Резидуальная (остаточная) Ш. – категория, объединяющая состояния с наличием отчетливой негативной симптоматики, когда продуктивные симптомы болезни (бред, галлюцинации и т.д.) в течение года отсутствуют или выражены минимально.

ПростаяШ.–редкаявнастоящеевремяформа,котораяпроявляетсяпо- степенным нарастанием негативной симптоматики (эмоциональной уплощенности, апатии, отгороженности, утраты побуждений и т.д.) при почти полном отсутствии в анамнезе продуктивных расстройств.

4. Дифференциальная диагностика (с аффективными расстройствами, непатологическими колебаниями настроения, сомато- и психогениями, наркоманией)

Симптомы, аналогичные или схожие с таковыми при Ш., могут быть при многих неврологических и соматических расстройствах.

Определение диагноза основывается на анамнезе, лабораторно-инстру- ментальных обследованиях с уточнением этиологии.

Шизофрениформные расстройства. Симптомы могут быть иден-

тичны симптомам Ш., но сохраняются менее 6 месяцев. Болезнь сопровождается менее выраженной деградацией личности и имеет более благоприятный прогноз.

Кратковременное психотическое расстройство. Симптомы сохра-

няются менее 1 месяца и возникают после четко определяемого жизненного стресса.

Расстройства настроения. Психотические симптомы могут наблюдаться как при маниакальных, так и при депрессивных эпизодах. Симптомы расстройства настроения при Ш. должны быть относительно непродолжительными по сравнению с периодом, в течение которого наблюдаются основные симптомы болезни. Если расстройство настроения сопровождается галлюцинациями и бредом, их развитие происходит уже после того, как возникают патологические изменения настроения, и не бывает устойчивым.

Шизоаффективное расстройство. Симптомы расстройства настрое-

ния развиваются одновременно с симптомами Ш., но бред или галлюцинации должны наблюдаться в течение 2 недель при отсутствии выраженных симптомов расстройства настроения во время одной из фаз заболевания.

100