UMK_meditsinskaya_psikhologia

в себя разнообразные вегетовисцеральные расстройства – тахикардию, диспноэ, бледность или цианоз кожных покровов, гипергидроз, саливацию. Большим судорожным припадкам нередко предшествует аура.

В зависимости от характера судорожных проявлений большие судорожные припадки делятся на две формы:

Развернутый (классический) судорожный припадок начинается пронзи-

тельным криком и падением больного с мгновенно выключенным сознанием. Одновременно проявляются судороги. Они протекают в две фазы. Первая – тоническая (длительность от 30 до 80 с). Во время нее порой происходит прикус языка и слизистой оболочки рта, при этом пенообразная слюна, выступающая на губах, окрашивается алой кровью. Первая фаза закономерно сменяется второй – клонической (длительность 2–3 мин). Иногда в клонической фазе происходят непроизвольные мочеиспускание, дефекация.

Абортивный судорожный припадок отличается от развернутого отсутствием одной из фаз – чаще клонической, реже – тонической. Как правило, он не сопровождается непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией, реже отмечаются прикус языка и слизистой оболочки щек.

Малые судорожные припадки. В отличие от больших при них выключение сознания кратковременно (доли секунд – десятки секунд), отсутствует аура, постприпадочное состояние и генерализованные судороги скелетной мускулатуры. Как правило, падения больных не бывает. Встречаются две основные формы данных припадков:

Абсанс (простой малый припадок) характеризуется мгновенным выключением сознания без судорожного компонента и падения больного. Проявляется внезапной, кратковременной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе и т.п.

Миоклонические малые припадки отличаются от абсансов появлением мелких, чаще ритмичных судорожных подергиваний отдельных мышечных групп конечностей, лица или симметричных отделов тела (моргания, кивки).

Все виды припадков встречаются при эпилептической болезни, органических заболеваниях головного мозга, протекающих с эпилептическим синдромом.

6. Варианты патологии ощущения: психическая гиперестезия, гипестезия и анестезия, сенестопатии

Патологическое изменение порогов чувствительности

Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией – резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей.

Встречается на начальных этапах развития непароксизмальных помрачений сознания, острых психотических состояний (острые галлюциноз, параноид и др.), при многих невротических синдромах, абстиненции, в состоянии острой интоксикации некоторыми психоактивными веществами.

71

Повышение порогов чувствительности имеет два варианта: Психическая гипестезия – значительное снижение восприимчивости

к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки – отчетливость (доносятся глухо), голоса – индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища – вкус, ароматические вещества – запах, болевая чувствительность падает.

Встречается при оглушенности, ряде депрессивных и субдепрессивных состояниях, истерических феноменах, в структуре развернутой картины онейроида, некоторых вариантах делирия, алкогольном и наркотических опьянениях, в наркотической стадии (стадии сна).

Психическая анестезия – полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной анатомо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), аносмия (нечувствительность к запахам), агейзия (утрата чувства вкуса), глухота, тактильная и болевая анестезии (аналгезия).

Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах. Сенестопатии – неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные

ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я».

Сенестопатии встречаются при сенестопатозах, невротических синдромах, ларвированных депрессиях, сенестопатически-ипохондрических, аффек- тивно-бредовых, онейроидных и психоорганическом синдромах.

7. Патология восприятия: психосенсорные расстройства (дереализация и деперсонализация), иллюзии – аффективные, вербальные, парейдолические

Психосенсорныерасстройства–искаженноевосприятиеобъектовили их отдельных характеристик (свойств, признаков) с сохранением (идентификацией) узнавания воспринимаемого объекта и критического отношения к ним пациента, субъективно они крайне неприятны. По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов:

Дереализация – искажение окружающего мира. Если довольно определенные по своему характеру и поддаются описанию, то это метаморфопсии. Если объект настолько изменен, что рассказать о нем невозможно, то применя-

ют термин дисморфопсия.

Деперсонализация – искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и т.д. Использование пациентом дополнительных анализаторов купирует указанные симптомы деперсонализации.

Психосенсорные расстройства в основном встречаются при психосенсорных, психоорганических и абстинентных синдромах.

72

Другая группа патологии восприятия – это иллюзии – извращенное (ошибочное) восприятие реального объекта, при котором его идентификация нарушена, вместо реального объекта воспринимается совершенно другой субъективный образ. Иллюзии обычно разделяются по органам чувств.

Различают следующие виды иллюзий:

Аффективные иллюзии возникают при выраженных аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе.

Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-де- прессивных синдромах, острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях вместо нейтральной (реальной) речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение).

Появляются на ранних этапах становления синдромов острого вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного.

Парейдолии – это зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, трещины, облака, сплетения ветвей деревьев и т.п. замещаются фантастическими, но реальными образами. Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют характер объективности, реальности для пациента и это сопровождается появлением чувства их сделанности, иллюзорности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

Отмечаютсявовторойстадииделирия,принекоторыхсостоянияхнаркотического опьянения (мескалин, марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии – при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.

8. Патология представлений: галлюцинации истинные и ложные, по органам чувств, содержанию, условиям возникновения

Галлюцинации – чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени ощущения, восприятия, возникающие без реального объекта, «мнимые восприятия». Галлюцинации разделяются прежде всего на истинные и ложные (последние описаны В.Х. Кандинским в 1890 г.). Для обоих видов галлюцинаций характерно, что они появляются и исчезают помимо воли больного и что проверка (как при некоторых иллюзиях) невозможна.

Истинные галлюцинации отличаются следующими свойствами: образы четкие, ясные, большей частью имеется субъективная и соци-

альная уверенность в действительном существовании этих образов; проекция галлюцинаторных образов всегда вовне в реальное пространство; течение острое, непродолжительное, в вечерне-ночное время. Свойства ложных галлюцинаций (псевдогаллюцинаций): субъективное переживание нереальности галлюцинаторных обра-

зов («псевдообразы», «сделанные, подстроенные, не настоящие», «мысль

73

овеществилась, слышу ее», «представление ожило, стало осязаемым»); уве-

ренность в необычном восприятии несуществующим анализатором; проекция образов внутрь тела (не всегда); течение хроническое, затяжное, суточные колебания отсутствуют.

Как истинные, так и ложные галлюцинации разделяются по органам чувств. При слуховых галлюцинациях человек может слышать более или менее разборчивые слова (вербальные галлюцинации), значение которых то угрожающее и устрашающее, то характера насмешки, приказаний (императивные галлюцинации) или советов, иногда противоречивых (антагонистические галлюцинации).

Зрительные галлюцинации бывают четкие и аделоморфные (расплывчатые), макро- и микропсические (лилипутные), перемещающиеся и неподвижные, немые и говорящие. Галлюцинаторные образы различаются по проекции: располагаются вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации); некоторые больные видят самих себя (аутоскопические галлюцинации), другие не видят реальных предметов (отрицательные галлюцинации).

Особый вид галлюцинаций – висцеральные (гемианоптические); ощущениеприсутствияинородногопредметаилиживотноговопределенномместе тела («в желудке сидит лягушка, чувствую, как она шевелится и прыгает»).

Почти все виды галлюцинаций могут быть по условиям возникновения гипногогическими (при засыпании в темноте или на темном фоне) или гипнопомпическими (при пробуждении), в виде навязчиво повторяющихся или стереотипных образов. Встречаются внушенные (например, постгипнотические) и психогенные галлюцинации, которые возникают через некоторое время после психической травмы и отражают ее содержание.

Галлюцинации встречаются в структуре всех позитивных патопсихологических синдромов (психотических форм).

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Какие общие признаки и как классифицируются (по структуре и динамике) расстройства сознания?

2.Дайте общую характеристику пароксизмального и непароксизмального развития, выключения и помрачений сознания. Их различия.

3.Чем характеризуются непароксизмальные помрачения сознания, в частности делириозное (галлюцинаторное)?

4.Охарактеризуйте онейроидное (сновидное) помрачение сознания.

5.В чем суть и какие симптомы при аментивном помрачении сознания?

6.Какие симптомы характерны для непароксизмального выключения сознания в форме оглушения в зависимости от степени выраженности?

7.Какие симптомы характеризуют сопор и кому, их различия?

74

8.Охарактеризуйте сумеречное состояние пароксизмального помрачения сознания, ее классическую форму.

9.Какие симптомы отмечаются при различных формах сумеречного состояния с автоматизмами?

10.Что характерно для пароксизмального выключения сознания в форме больших судорожных припадков?

11.Какой характер разных форм малых судорожных припадков?

12.Какие определяют варианты повышенного изменения чувствительности (психическая гипестезия и анестезия) и какой их характер?

13.Охарактеризуйте симптомы психической гиперестезии и сенестопатии.

14.Что характерно для патологии восприятия в форме психосенсорных расстройств (дереализация и деперсонализация)?

15.Какие симптомы иллюзий и их видов (аффективные, вербальные, зрительные (парейдолии) вы знаете, чем они отличаются?

16.Симптомы галлюцинаций, какие их отличия от иллюзий, свойства истинных галлюцинаций.

17.Какие свойства ложных галлюцинаций?

18.Охарактеризуйте галлюцинации по органам чувств (слуховые, зрительные, висцеральные) и по условиям возникновения (гипногогические, гипнопомпические, постгипнотические).

Литература: [1, с. 52–70, 183–216]; [2, с. 48–52]; [6, с. 207–226, 38–53]; [7, с. 387–411]; [3д, с. 78–87]; [6д, с. 44–47].

75

ТЕМА 10. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

ИСИНДРОМЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

1.Классификация вариантов нарушения мышления. Характеристика симптомов навязчивых идей по механизмам возникновения и по сочетанию с патологией других психических процессов.

2.Сверхценные идеи, связанные с биологическими, психологическими и социальными факторами.

3.Варианты бредовых идей по структуре (систематизированный и несистематизированный), содержанию (по самооценке, персекуторный, смешанные) и по связям с другими психическими процессами.

4.Нарушения формы ассоциативного процесса: темпа, подвижности, целенаправленности мышления, грамматического строя речи.

1. Классификация вариантов нарушения мышления. Характеристика симптомов навязчивых идей по механизмам возникновения и по сочетанию с патологией других психических процессов

Основными вариантами патологии мышления по классификации являются:

1.Расстройства содержания идеи (продуктивные симптомы) – характеризуются неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношенийизакономерностейобъективнойреальностивсилуболезненногосостояния головного мозга. Они делятся на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

2.Расстройства формы ассоциативного процесса, представленные нарушениями темпа, подвижности, целенаправленности мышления и грамматического строя речи.

Навязчивые идеи (частный вариант навязчивостей). Непроизвольно

возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контролирующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.

Навязчивости различаются по механизмам возникновения: Ситуационные навязчивости появляются без видимой внешней при-

чины, их содержание нередко психологически понятно, конкретно, отражает психотравмирующую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам ятрогении.

Аутохтонные навязчивости возникают без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малоприятно, оторвано от реальности, абстрактно.

76

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуалом первого порядка. Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости. Например, аблютомания – навязчивое мытье рук при мизофобии – навязчивом страхе заражения.

Навязчивости различаются по содержанию и по сочетанию с патологией других психических процессов:

Идеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления, Они подразделяются на четыре категории: навязчивые сомнения, абстрактные навязчивые мысли, контрастные мысли, навязчивые воспоминания.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фо-

бии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. По содержанию фобии подразделяются на четыре категории: нозофобии – навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями, страх пространства, социофобии, прочие навязчивые страхи.

Навязчивые волевые расстройства, делятся на две категории:

навязчивые влечения – желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия.

навязчивые действия – реализованные навязчивые влечения. Часто носят характер ритуальных.

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фобических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.

2. Сверхценные идеи, связанные с биологическими, психологическими и социальными факторами

Сверхценные идеи – продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом.

Выделяют три варианта сверхценных идей:

1. Сверхценные идеи, связанные спереоценкойбиологическихсвойств

своей личности, имеют четыре варианта:

Дисморфофобические сверхценные идеи – убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости.

Ипохондрические сверхценные идеи характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания.

77

Сверхценные идеи сексуальной неполноценности проявляются убежде-

нием в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере.

Сверхценные идеи самоусовершенствования проявляются преувеличе-

нием роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности.

2.Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества, делятся на три варианта: сверхценные идеи изобретательства, реформаторства и талантливости.

3.Сверхценныеидеи,связанныеспереоценкойсоциальныхфакторов,име-

ют три варианта: сверхценные идеи виновности, сутяжничества и эротические.

Сверхценные идеи могут встречаться как самостоятельное психопатологическое расстройство (малый, «моносимптоматический» синдром), в форме реакций акцентуированных и психопатических личностей, а также на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов.

3.Варианты бредовых идей по структуре (систематизированный и несистематизированный), содержанию (по самооценке, персекуторный, смешанные) и по связям с другими психическими процессами

Бредовые идеи – продуктивные расстройства, при которых возника-

ют непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологической и социальной среде. Бред является формальным признаком психоза.

Входит в структуру большинства психотических синдромов. Классификациябредапроводитсяподвумосновнымпараметрам:струк-

туре и содержанию.

Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Такой бред называют интерпретативным, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое.

Входит в структуру хронических бредовых синдромов. Несистематизированный бред характеризуется безотлагательными бо-

лезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений. Для этого бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением в поле зрения больного все большего числа новых событий, фактов, лиц.

Входит в структуру многих сложных психотических состояний – помрачений сознания, острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-пара- ноидных, парафренных синдромов.

78

По содержанию различают следующие основные формы бреда:

Бред с пониженной самооценкой характеризуется болезненным преувеличением имеющихся или приписыванием себе несуществующих недостатков или неприятностей.

Выделяют бред с утверждениями, с повышенной самооценкой, с высокими утверждениями, персекуторный, архаический.

Синдром Кандинского–Клерамбо – психический автоматизм, включающий псевдогаллюцинации, бредовые идеи преследования, психического и физического воздействия.

4. Нарушения формы ассоциативного процесса: темпа, подвижности, целенаправленности мышления, грамматического строя речи

Нарушение темпа мышления: при сохранении целенаправленности проявляется ускорением ассоциаций в единицу времени – резкая непрерывная смена тематики с малодоказательностью и бессвязной речью (наблюдается при маниакальных синдромах и непароксизмальных помрачениях сознания); замедлением – нет глубины и широты (продуктивности) мышления, которое обедняется и скудеет (встречается при депрессивных синдромах, оглушении, олигофрениях и деменции).

Нарушения подвижности (ригидность, инертность) мышления: де-

тализация, обстоятельность (лабиринтность), вязкость.

Нарушения отмечаются при эпилептической деменции, психоорганическом синдроме. Детализация, реже обстоятельность могут встречаться при паранойяльных синдромах.

Нарушения целенаправленности мышления: витиеватость, со-

скальзывание, резонерство, разноплановость, аморфность.

Симптомы, включенные в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления.

Наиболее полно все эти симптомы встречаются при синдромах шизофренического дефекта.

Нарушения грамматического строя речи:

Бессвязность – нарушение логики изложения и грамматического строя речи на фоне помраченного сознания. При этом речь представляет собой набор неоконченных фраз, отдельных слов и словосочетаний, перечисление предметов, попавших в поле непосредственного восприятия больного. Выраженная степень бессвязности называется инкогеренцией.

Речевые стереотипии – бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов. Вариантами речевых стереотипий являются: персеверации – «застой мысли», при котором первое высказывание стереотипно повторяется больным в ответ на другие задаваемые ему вопросы; вербигерации – бессмысленное повторение («нанизывание») отдельных слов или речевых оборотов.

79

Отмечаются при синдромах шизофренического дефекта, органического и эпилептического слабоумия, афотических синдромах, иногда оглушенности.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Приведите классификацию вариантов патологии мышления (расстройства содержания идеи и формы ассоциативного процесса).

2.Какой характер симптомов навязчивых идей (навязчивости), их форм по механизмам возникновения (ситуационные, аутохтонные, ритуальные)?

3.Охарактеризуйте идеаторные навязчивости и их категории (навязчивые сомнения и воспоминания, абстрактные навязчивые и контрастные мысли).

4.Назовите навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами и их категории.

5.Какие особенности навязчивых волевых расстройств (навязчивых влечений и действий)?

6.Дайте характеристику симптомов сверхценных идей, их отличия от навязчивых идей и систематизированного бреда.

7.Какие вы знаете варианты симптомов сверхценных идей, связанных с переоценкой биологических свойств личности?

8.Приведите варианты симптомов сверхценных идей с переоценкой психологических свойств личности.

9.Назовите варианты симптомов сверхценных идей с переоценкой социальных факторов.

10.Как классифицируют бредовые идеи по структуре (характеристика систематизированного и несистематизированного бреда)?

11.Какие существуют формы бреда с пониженной самооценкой?

12.Какие вы знаете формы симптомов бреда с повышенной самооценкой?

13.Какие симптомы включает синдром Кандинского–Клерамбо?

14.Дайтехарактеристикунарушениятемпамышления(сменатематики, замедление).

15.Какие симптомы входят в нарушения подвижности (инертность) мышления?

16.Какие симптомы характеризуют нарушения целенаправленности мышления?

17.Дайтехарактеристикусимптомовнарушенияграмматическогостроя речи (бессвязность, речевые стереотипии – персеверация, вербигерация).

Литература: [1, с. 82–111]; [2, с. 147–149, 267–268]; [6, с. 229–251]; [7, с. 130–134, 384–385]; [6д, с. 129–132].

80