UMK_meditsinskaya_psikhologia

и заметно нарушает ход жизни пациента, затрудняя выполнение им социальных, профессиональных и других функций и доставляя ему страдание.

При столкновении с фобическим стимулом у пациента возникают психические и соматовегетативные проявления тревоги, описанные ранее.

Распространенность ИФ достигает 3–5 %, соотношение женщин и мужчин близко 2:1. Они обычно начинаются в детстве и юности и с возрастом чаще всего уменьшаются или вовсе исчезают.

Диагностические критерии ИФ по МКБ-10:

тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией;

психические и вегетативные симптомы являются первичными проявлениями тревоги, а не вторичны к другим симптомам (например, к бреду);

пациент избегает фобической ситуации, когда это только возможно. Наиболее характерная разновидность социальных фобий (СФ) – страх

перед публичными выступлениями.

РаспространенностьСФсоставляет3–5%,содинаковойчастотойумуж- чин и женщин. Обычно начинаются в подростковом и юношеском возрасте.

Диагностические критерии СФ по МКБ-10:

тревога ограничивается только определенными социальными ситуациями; психологические, поведенческие или вегетативные симптомы не вторичны по отношению к другим нарушениям (например, к бреду или навязчи-

вым идеям); значительная выраженность избегающего поведения.

Хорошие результаты дает психотерапия в качестве систематической десенсибилизации, при которой пациент составляет перечень ситуаций, вызывающих тревогу, и располагает их от самых легких до наиболее тяжелых, после чего постепенно, шаг за шагом, учится справляться с тревогой в каждой из ситуаций. Хорошие результаты дают также занятия в группах по тренировке социальных навыков, проводимые психотерапевтом.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Как переживаются тревоги и страхи в нормальной социально-психо- физиологической сфере?

2.Какой биологический характер тревоги в норме и при соматопсихиатрической патологии?

3.Дайте классификацию тревожных состояний.

4.Какие психосоциальные причины тревожных расстройств?

5.Расскажите про биологические и поведенческие механизмы тревоги.

6.Какие этапы диагностики тревожных расстройств (ТР)?

7.Приведите классификацию форм (групп) тревожных расстройств.

121

8.В чем суть дифференциальной диагностики ТР с фармакогенной, алкогольной и соматогенной тревогой?

9.Какие группы методов применяют для лечения?

10.Какие принципы психотерапии и приемы облегчения состояния ТР?

11.Что такое паническое расстройство, его характер, распространенность, длительность?

12.Какие ведущие и основные соматовегетативные симптомы при паническом расстройстве?

13.Чем характеризуются приступы, опережающая тревога и поведение больных с ПР?

14.Какие критерии диагностики ПР?

15.В чем суть научающего поведения пациентов во время приступов ПР?

16.Дайте характеристику генерализованного тревожного расстройства.

17.Какие диагностические критерии ГТР?

18.Каковы распространенность, течение и психотерапия больных с ГТР?

19.Какой характер смешанного тревожно-депрессивного расстройства, принципов диагностики, психотерапии?

20.Обсессивно-компульсивные расстройства – их характеристика, диагностика и отличие от эпизодических навязчивостей.

21.Какие диагностические критерии ОКР, их течение?

22.Дайте понятие о фобических расстройствах (характеристика и течение).

23.Какие диагностические критерии фобических расстройств?

24.Социальные фобии – дайте характеристику симптомов, диагностических критериев.

25.Какие особенности психотерапии больных с фобическими расстрой-

ствами?

Литература: [1, с. 91–93]; [2, с. 123–149]; [7, с. 159–171]; [8, с. 373– 396]; [6д, с. 161–176].

122

ТЕМА 17. АДАПТАЦИОННО-СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

1.Общие положения в отношении реакций на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

2.Острая реакция на стресс.

3.Расстройства адаптации (АР), варианты, психотерапия.

4.Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

5.Непатологическая реакция горя (НРГ).

1. Общие положения в отношении реакций на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Эта категория включает группу часто встречающихся в жизни и общей медицинской практике расстройств, возникающих в результате воздействия на человека тяжелых жизненных событий, – так называемый психосоциальный стресс. Необходимое условие для отнесения расстройств в эту группу, помимо теснойсвязисострессом,–отсутствиеучеловекакаких-либоотчетливыхсим- птомов другого заболевания до встречи со стрессором, а также выраженность симптоматики до степени, нарушающей выполнение социальных и бытовых функций.

Значимость стрессора и характер ответа на стресс очень индивидуальны и зависят от системы жизненных ценностей, принятых в обществе или в социальной группе норм и правил, возраста человека, его личностных особенностей, наличия сопутствующих соматических заболеваний и др.

Знание обсуждаемой в данном разделе патологии важно по следующим причинам:

ее высокая распространенность; наличие при этих расстройствах большого числа соматовегетативных

симптомов и жалоб, нередко имитирующих картину телесного заболевания; пограничный, непсихотический характер большинства указанных на-

рушений, их близость к обычным, непатологическим проявлениям душевной жизни человека.

Последнее обстоятельство сближает рассматриваемую область с областью социально-психологического консультирования, психологической помощи в трудных жизненных ситуациях, деятельностью различных социальных служб.

2. Острая реакция на стресс

Острые реакции на стресс представляют собой группу тяжелых, хотя кратковременных и обратимых, психических расстройств, возникающих как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности, например землетрясения, пожары, боевые действия, транспортные аварии, внезапную смерть кого-либо из близких и т.д.

123

Симптоматика возникает сразу же после травмы и проявляется либо панической тревогой, страхом, неупорядоченным психомоторным возбуждением с бесцельными метаниями, бегством (фуга), либо обездвиженностью (аффектогенный ступор). Сознание больного резко сужено – он не узнает окружающих и не ориентируется во внешней обстановке. Все это существенно затрудняет оказание ему медицинской помощи. Обильно выражены вегетативные проявлениятревоги,сходныестаковымиприпаническомприступе.Состояние это длится от нескольких минут до 2–3 часов, максимум до 2–3 суток, после выхода из него обнаруживается частичная или полная аффектогенная амнезия и выраженная астения. До выхода из болезненного состояния и прояснения сознания пациент нуждается в постоянном наблюдении.

3. Расстройства адаптации (АР), варианты, психотерапия

Психосоциальный стрессор здесь не столь интенсивен, но более растянут по времени, например затяжной конфликт в семье или развод с разделом имущества, разлука с близкими, тяжелая соматическая болезнь с неясным прогнозом, госпитализация, предстоящее обследование или хирургическая операция, потеря прежнего социального положения или прежних доходов, невозможность достичь намеченных человеком жизненных или профессиональных целей и т.д.

Болезненные симптомы возникают постепенно, вскоре после стрессового события (по критериями МКБ-10 – в течение 1 месяца), и так же постепенно исчезают. Обычная продолжительность составляет 2–3 месяца, максимальная – до 6 месяцев, за исключением пролонгированной депрессивной реакции, которая может длиться до 2 лет.

Адаптационные расстройства могут встречаться в нескольких вариантах:

кратковременная депрессивная реакция, проявляется в виде не резко пониженного настроения, чувства бессилия, снижения уверенности в себе, замедленности мышления и другой мягкой депрессивной симптоматики;

пролонгированная депрессивная реакция имеет сходные проявления с кратковременной, но длится до 2 лет, обычно связана с затяжной стрессовой ситуацией;

смешанная тревожная и депрессивная реакция, присутствует как депрессивная, так и тревожная симптоматика в виде двигательного беспокойства, мышечной скованности, вегетативной гиперактивности и т.д.;

адаптационноерасстройствоспреобладаниемнарушениядругихэмоций, при котором, наряду с тревогой и депрессией, отмечаются также раздражительность, гневливость, а у детей, оказавшихся в состоянии стресса, – регрессивное поведение в виде энуреза, сосания пальцев, грызения ногтей и т.д.;

адаптационное расстройство с преобладанием нарушений поведения, характерное для подросткового возраста и проявляющееся поступками, которые нарушают принятые в обществе нормы – злоупотребление алкоголем, прогулы в школе, бессмысленный вандализм, агрессия и т.п.;

124

адаптационное расстройство, смешанное с нарушением эмоций и поведения, при котором отмечаются как названные расстройства поведения, так и эмоциональные симптомы.

Для постановки диагноза АР необходимо, чтобы при этом заметно нарушалось социальное и профессиональное функционирование пациента.

Адаптационные расстройства широко распространены. Так, обнаружено, что данная патология расстройства составляет 25 % всех психических расстройств, встречающихся в работе общепрактикующего врача. Соотношение женщин и мужчин около 2:1, среди больных преобладают одинокие, разведенные, лица с невысоким социальным и экономическим положением.

Прогноз АР в целом благоприятный, и у большинства пациентов симптоматика исчезает в течение 2–3 месяцев.

Главная роль принадлежит психотерапии и простой психологической поддержке. При этом важно помочь пациенту осознать и точно сформулировать его опасения, открыто и подробно проанализировать их (например, если ему предстоит хирургическая операция, – в чем он видит ее опасность, какие осложнения могут возникнуть и т.д.), а также рассмотреть и обсудить шаги, которые пациенту следует предпринять, чтобы справиться с ситуацией. Хорошие результаты дает групповая терапия лиц со сходным характером психической травмы, например готовящихся к инвазивным обследованиям, нуждающихся в гемодиализе и т.д.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическоестрессовоерасстройство(синонимы:«вьетнам-

ский синдром», «афганский синдром» и др.) представляет собой общепринятую сегодня в мире самостоятельную форму психической патологии, причиной которой является перенесенный пациентом крайне тяжелый психосоциальный стресс, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта. Необходимо подчеркнуть, что речь идет не о черепно-мозговой или иной физической, а именно о психической, эмоциональной травме.

Воздействиятакойэкстраординарнойсилывозникаютчащевсеговходе военных действий, природных катастроф (землетрясения, наводнения, оползни и т.д.), пожаров, при транспортных и техногенных катастрофах (аварии на производстве, атомных электростанциях), изнасилованиях, пытках, других формах крайне жестокого обращения с людьми, массовых беспорядках и т.д. При этом пациент либо сам подвергся тяжелой опасности, либо это произошло с кем-то другим на его глазах.

Частота ПТСР в целом составляет 1–2 %, соотношение мужчин и женщин 1:2. Может возникать в любом возрасте, включая детский.

Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев, но не позднее чем через 6 месяцев после травматического события. Симптоматика его разнообразна и включает следующие группы симптомов:

125

1.Повторное, помимо воли пациента, переживание травмирующего события в виде аффективных навязчивых воспоминаний, повторяющихся сновидений или ночных кошмаров, стереотипных игр у детей, в которых отражается травма, а также страданий во время событий, которые чем-то похожи на травму или каким-то образом символизируют ее.

2.Постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме.

3.Снижение активности и ответственности в повседневной жизни. Безразличие к делам, чувство оцепенелости и эмоциональной притупленности.

4.Усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования

втакой мере, как это бывает при других тревожных расстройствах: чрезмерная настороженность, вздрагивания, раздражительность, трудности засыпания, потливость и т.д.

5.Помимо указанных основных симптомов у пациентов часто встречаются следующие дополнительные: острые вспышки страха, паники или ярости с агрессией, чувство вины перед погибшими в травматическом событии и самобичевание за то, что выжил, пьянство и антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию, демонстративное отрицание принятых

вобществе норм и правил.

Диагностическими критериями ПТСР по МКБ-10 являются:

наличие в анамнезе экстраординарного травматического события; возникновение симптоматики не позднее 6 месяцев после травмы; наличие характерной симптоматики; минимальная продолжительность расстройства по МКБ-10 не устанав-

ливается, по DSM-IV симптомы должны сохраняться более 1 месяца.

В психотерапии ПТСР применяются самые разные методы: систематическая десенсибилизация,когнитивные,психоаналитические,групповыеидр. Цель такого лечения – помочь пациенту осознать природу его болезни, преодолеть отрицание им травматического события, дать возможность отреагировать на вытесненные сознанием переживания, развить способность к самоанализу и самоконтролю, изменить патологические поведенческие стереотипы.

5. Непатологическая реакция горя (НРГ)

Горе – это сильные эмоции, переживаемые человеком, когда он лишается близкого. Такие состояния возникают в жизни значительного большинства людей как ответ на тяжелые жизненные потери, чаще всего – на смерть близкого и любимого человека. Необходимо отметить, что горе – это не симптом заболевания, а процесс, посредством которого человек восстанавливается и возвращается в жизнь после тяжелой утраты.

Реакция горя проходит в своем развитии несколько стадий. Сразу после известия о смерти близкого человек находится в состоянии шока, и хотя умом понимает, что близкий умер, но до конца осознать и прочувствовать это еще не

126

может. Он вполне способен организовать похороны и выполнить необходимые при этом формальности. Иногда окружающих даже удивляет то, как хорошо он «держит себя в руках», однако сам человек испытывает в это время чувство оцепенения и дереализации и действует как бы механически. Эта стадия шока

иоцепенения длится до 5–7 дней.

Впоследующем на смену шоку приходит осознание потери и обильная

аффективная симптоматика: человек испытывает чувство вины пред умершим, много плачет, постоянно концентрирует внимание на вещах и предметах обстановки, связанных с умершим, у него возникают мысленные картины или сновидения, в которых он видит умершего и общается с ним (первое время обычно тягостные, но в последующем иногда и приятные). Нередко бывают психотические проявления – зрительные и слуховые иллюзии и даже галлюцинации – посторонние шумы, тени на стене воспринимаются как шаги или очертания фигуры умершего, человек испытывает ощущение присутствия в доме покойного родственника. В случаях патологических, атипичных реакций горя это может сопровождаться беседой с умершим, приготовлением пищи и т.д. В этой стадии появляется выраженная депрессивная симптоматика:подавленность, мыслительная и двигательная заторможенность, потеря аппетита, снижение веса и т.д. Характерно чувство вины за то, что не все сделано для спасения жизни умершего.

Все перечисленные расстройства длятся в среднем 2–4 месяца и в норме должны разрешиться никак не позднее чем через 5–6 месяцев.

Признаками, говорящими об атипичности реакции горя, являются:

большая ее продолжительность, когда первая стадия длится более 2 недель, а реакция в целом – более года; согласно МКБ-10, в тех случаях, когда через 2 месяца после утраты все еще сохраняется выраженная депрессивная симптоматика, весьма вероятен диагноз депрессивного эпизода;

большая, чем в норме, глубина переживаний, когда они сопровождаются полным избеганием социальных контактов и неспособностью вернуться к работе;

выраженная психомоторная заторможенность; более выраженное, чем в норме, снижение самооценки и чувство вины

вплоть до бреда самообвинения и суицидальных действий; следует помнить, что суицидальный риск у таких больных резко возрастает в годовщину смерти родственника;

отставленный характер реакции горя, при котором она возникает лишь через продолжительное время после события;

необходимо также иметь в виду, что непатологическое переживание горя может выявлять или обострять развитие психической патологии, например приступов шизофрении, панического расстройства, депрессивных эпизодов и т.д.

Факторами, ухудшающими прогноз атипичных реакций горя, являются:

детский, подростковый или юношеский возраст; наличие какого-либо психического расстройства в анамнезе, алкоголь-

ной или лекарственной зависимости;

127

причиной смерти родственника был суицид; в случаях смерти ребенка или подростка;

низкий социально-экономический статус, слабая родственная и социальная поддержка, одиночество.

Чрезвычайно полезной в таких ситуациях может быть помощь медицинского психолога.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Какие особенностиреакцийнатяжелыйстрессинарушениеадап-тации?

2.Какой имеют характер психосоциальные стрессоры (по интенсивности, остроте, частоте и т.д.)?

3.Дайте понятие и назовите причины острой реакции на стресс.

4.Какая патопсихологическая симптоматика при острых реакциях на

стресс?

5.Назовите причины и течения расстройств адаптации.

6.Какие имеются варианты адаптационных расстройств с депрессивными реакциями?

7.Дайте характеристику вариантов адаптационных расстройств со смешанным нарушением эмоций, поведения и их состояний.

8.Какие критерии диагностики адаптационных расстройств?

9.Какова распространенность адаптационных расстройств, какие категории чувствительных лиц?

10.Какой прогноз АР (течение, осложнения)?

11.Назовите особенности психотерапии больных с АР.

12.Дайте характеристику посттравматического стрессового расстройства.

13.Какие причины формирования ПТСР?

14.Какова распространенность ПТСР?

15.На какие группы подразделяются ПТСР по основным симптомам?

16.Какие дополнительные симптомы ПТСР?

17.Назовите диагностические критерии ПТСР.

18.Какой прогноз течения и какие особенности психотерапии ПТСР?

19.Дайте характеристику непатологической реакции горя.

20.Какие стадии и особенности симптоматики состояния шока при НРГ?

21.Какие особенности и дополнительные симптомы отмечаются в стадии осознания потери при НРГ?

22.Назовите атипичные формы реакции горя.

23.Какое течение и прогноз НРГ?

24.Какие признаки характеризуют атипичные формы реакции горя?

25.Какие факторы ухудшают прогноз атипичных реакций горя?

Литература: [2, с. 149–158]; [7, с. 172–175]; [8, с. 373–381].

128

ТЕМА 18. СУИЦИД – ПОДХОДЫ И ПРИНЦИПЫ ПСИХОКОРРЕКЦИИ

1.Суицид и суицидальная попытка, пресуицидальный синдром: определения, распространенность в зависимости от пола и возраста.

2.Причины и факторы риска суицида.

3.Оценка степени суицидального риска по факторам риска.

4.Особенности обследования и диагностики пресуицидального синдрома.

5.Профилактика и лечение суицидов.

1.Суицид и суицидальная попытка, пресуицидальный синдром: определения, распространенность в зависимости от пола и возраста

Термином суицид (самоубийство) обозначается любое преднамеренное действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью. Термином суицидальная попытка обозначается любое умышленное действие

по причинению себе вреда, которое не приводит к смертельному исходу. Суицидальные попытки включают действия двух видов – умышленное са-

моотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений.

Пресуицидальный синдром – психологический симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся самоубийстве; этап суицидальной динамики, который может длиться от нескольких минут до недель и месяцев.

Суицидальные тенденции – мысли, попытки самоубийства как извра- щениезащитно-оборонительногоинстинкта.Речьидетобаффективныхсуици- дальных действиях реактивного происхождения, а также о демонстративных, совершаемых недостаточно осознанно в связи с незрелостью представлений о границе жизни и смерти.

Суицидомания – постоянное неослабевающее стремление во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством (во время депрессивного эпизода, припараноиднойформешизофрении).Рассматриваетсятакжекакодноизпроявлений нарушений влечений при расстройствах личности (психопатиях).

Парасуицид – один из компонентов пресуицидального синдрома: незавершенные суицидальные действия, представляющие собой либо проявления суицидального шантажа, либо этап суицидального поведения, который предшествует завершенному суициду.

Суицидальный шантаж – угроза совершить самоубийство как средство воздействия личности на неблагоприятную ситуацию. От угроз больной (чаще всего речь идет об истерических расстройствах личности) может перейти к демонстративным суицидальным попыткам. Опасность последних заключается в том, что из-за какой-нибудь нелепой случайности одна из попыток может оказаться реализованной вопреки желанию больного.

129

В мире сегодня в течение года примерно 15 из каждых 100 тысяч человек уходят из жизни в результате суицида. Республика Беларусь сегодня относится к странам с относительно высокими показателями уровня суицидов – 30,6 на

100 тысяч (2000 г.).

На каждый завершенный суицид приходится примерно 10 попыток к самоубийству.

Мужчины кончают с собой в три раза чаще, чем женщины, однако число суицидальных попыток среди женщин в три раза выше. У женщин преобладает прием лекарств или ядов.

Рисксуицидаизменяетсясвозрастом–онминималендо13–15лет,затем постепенно растет, достигая пика у женщин в конце пятого, а у мужчин – в конце шестого десятилетия жизни. Частота суицидов у лиц старше 70 лет почти в 3 раза превышает этот показатель среди молодежи.

2. Причины и факторы риска суицида

Частота самоубийств намного выше у разведенных, потерявших супруга, не имеющих детей, живущих отдельно, а также у безработных. В то же время частота суицидов высока и у лиц с высоким социальным п профессиональным уровнем – у врачей, бизнесменов, юристов, военнослужащихофицеров и т.д.

Уровень суицидов значительно ниже в странах с традиционным жизненным укладом, сильным влиянием религии, у верующих, особенно у католиков.

Хорошо известно, что частота суицидов увеличивается в периоды эко- номическогоспада,быстрыхсоциально-экономическихперемен,кризисов,из- менений в общественном сознании.

Сезонные пики суицидов приходятся на конец весны и начало лета, а также на осень, у мужчин обнаруживается только первый из этих пиков.

Вероятность суицида резко возрастает (в 64 раза в сравнении с аналогичным показателем в общей популяции) при наличии в анамнезе пациента суицидальных попыток в прошлом.

Наконец, вероятность суицида тесно связана с состоянием физического и психического здоровья. Обнаружена очень сильная корреляция между завершенным суицидом и обращением за медицинской помощью в предшествующие несколько месяцев.

Риск суицида значительно повышен у больных раком, хронической почечной недостаточностью, СПИДом, прогрессирующими органическими заболеваниями ЦНС.

У подавляющего большинства (80–90 %) лиц, совершивших суицид, отмечаются те или иные психические расстройства. Наиболее важные из них – депрессия и биполярное аффективное расстройство.

130