UMK_meditsinskaya_psikhologia

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного патопсихологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует.

Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных состояний.

Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности.

Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия привходящих патопластических факторов, модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних.

Патопсихологические синдромы – структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их синдромокинеза.

Синдромокинез – раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Струк- турно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно

(непароксизмальные) и мгновенно (пароксизмальные).

На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регрессапсихопатологичесихсиндромов,ноиихвзаимосвязи–синдромотак- сиса. Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеления патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни.

4.Понятияидефинициисемиологии–родигруппызаболеванийпо этиологии, види тип болезни,течение–непрерывное иприступообразное, их характер

Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Этот раздел диагностики является предметом семиологии – науки о принципах соотнесения конкретной

61

клинической картины с определенными нозологическими формами. Нозологическая форма – абстрактное обобщенное описание идеальной модели болезни. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания.

В зависимости от рода заболевания, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы:

1.Эндогенные – хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные) болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.

2.Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальной среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез болезни и ее клинику.

3.Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравма – взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений.

4.Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду организма.

Вид болезни – отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Например, видами эндогенных болезней являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз.

Тип заболевания – разновидность конкретной нозологической формы,

выделяемая по течению болезни или особенностям структуры ее ведущего синдрома.

В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний – непрерывноеи приступообразное. В свою очередь, первое может иметь регредиентный, стационарный и прогредиентный (прогрессирующий) характер. Второе – фазный, рецидивирующий, рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

При регредиентном течении наблюдается обратное развитие симптоматики, регресс, упрощение, облегчение. В одних случаях отмечается практически полное восстановление психического здоровья и трудоспособности без склонности к возврату болезни. В других случаях регресс симптоматики останавливается, стабилизируется на уровне той или иной остаточной психопатологической симптоматики (ведущей, как правило), носящей в этом случае название резидуальной. Резидуальные расстройства обычно в дальнейшем не имеют признаков утяжеления или усложнения.

Стационарное течение отличается стойкостью психопатологической симптоматики, не имеющей фактически никаких динамических тенденций ни в сторону облегчения и регресса, ни в сторону утяжеления и усложнения. Примером стационарного течения служит ряд олигофрений.

62

При прогредиентном течении клиническая картина носит характер неуклонного усложнения продуктивных и утяжеления негативных расстройств. Прогредиентное течение имеют шизофрения, эпилептическая болезнь, пресенильные и сенильные деменции, многие наследственные энзимопатии и пр.

При приступообразном фазном течении в «длиннике» заболевания сочетаются фазы и интермиссии. Фаза – это приступ психического заболевания, структура которого исчерпывается обратимыми полярными аффективными синдромами. Интермиссия возникает после выхода больного из фазы и характеризуется практическим возвратом в состояние психического здоровья. Примером фазного течения является маниакально-депрессивный психоз.

Рецидивирующее течение наблюдается в тех случаях, когда на фоне резидуальной симптоматики возникают ее обострения, называемые рецидивом. Рецидив проявляется значительным усилением резидуальных (ведущих) симптомов с появлением и присоединением к ним дополнительных и факультативных. Он, как правило, ограничен во времени и завершается возвратом на уровень резидуальных психопатологических расстройств. Пример – рецидивирующий алкогольный слуховой галлюциноз.

Рекуррентное течение характеризуется сочетанием психопатологических приступов с ремиссиями. Приступы могут иметь структуру фазы или шуба. Шуб – обратимый приступ психического заболевания, при котором возникают довольно сложные, полиморфные психопатологические синдромы, качественно отличающиеся по структуре от психопатологических ремиссий. Ремиссия – межприступное состояние с временной остановкой или снижением активности заболевания при наличии неполного восстановления психического здоровья (выздоровление с психопатологическим «остатком»).

Приступообразно-прогредиентное течение определяется в тех случа-

ях, когда основные признаки прогредиентного течения (в ремиссиях) сочетаются с рекуррентным (в приступах).

5. Психотические и непсихотические психические расстройства, их характеристика и синдромы

Все психические расстройства по степени тяжести делятся на психотические и непсихотические.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

1) грубой дезинтеграцией психики – неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам, явлениям, событиям, ситуациям;наиболеегрубойдезинтеграции психическойдеятельностисоответствует ряд симптомов – так называемые формальные признаки психоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотические и непсихотические уровни в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию – параноидный, онейроидный и иные синдромы;

63

2)исчезновением критики (некритичностью) – невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

3)исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя.

Непсихотические расстройства характеризуются:

1)адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неакдеватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте и т.д. раздражители и ситуации;

2)сохранением критичности (но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной);

3)ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

Кнепсихотическим расстройствам относятся:

позитивные синдромы: эмоционально-гиперестетические, аффективные (депрессивные и маниакальные), невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатические, ипохондрические);

негативные синдромы: дебильность, синдромы приобретенного психического дефекта.

К психотическим расстройствам относятся:

позитивные синдромы: психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов, синдромы – паранойяльные и вербальные галлюцинации, кататонические, парафренные (онейроидные), галлюцинаторно-пара- ноидные (синдром Кандинского), помрачения сознания (делирий, аменция, сумерки), парамнезии, судорожные и психоорганические;

негативныесиндромы:имбецильностьиидиотия,синдромыпсихического дефекта при снижении уровня и регресса личности, психический маразм.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Дайте определение патопсихологии и основных целей, ее отличие и общность с психопатологией.

2.Дайте понятие о диагнозе, диагностике и ее принципах.

3.Какие этапы и задачи диагностики?

64

4.Что такое феномен болезни, клиническое проявление и выявление на первом этапе диагностики?

5.Дайте понятие о семиотике и симптоме, их подразделении на позитивные и негативные.

6.Что представляет собой симптомокомплекс, синдром – значимость в нем отдельных симптомов?

7.Дайте характеристику ведущих и обязательных симптомов в синдромах.

8.Охарактеризуйте дополнительные и факультативные симптомы, их роль в психопатологических синдромах.

9.Что такое синдромокинез и синдромотаксис? Их роль на третьем этапе диагностического процесса.

10.Как подразделяются заболевания по этиологической принадлежности (эндогенные, экзогенные, психогенные, соматогенные, примеры)?

11.Дайте характеристику понятия о виде болезни.

12.Что такое тип заболеваний и какой характер их течения (непрерывные и приступообразные)?

13.Охарактеризуйте типы непрерывного течения заболевания (регредиентное, резидуальное, стационарное, прогредиентное).

14.Какие типы и какой характер имеют приступообразные течения болезни (фазное и рецидивирующее)?

15.Охарактеризуйте типы рекуррентного и приступообразно-прогреди- ентного течения болезни.

16.Приведите характерные особенности психотических и непсихотических расстройств.

17.Какие позитивные и негативные синдромы определяются при психотических расстройствах?

18.Охарактеризуйте непсихотические расстройства.

19.Какие позитивные и негативные синдромы входят в непсихотические расстройства?

Литература: [1, с. 18–51]; [3, с. 11–15]; [8, с. 7–20]; [6д, с. 23–42]; [7д, с. 29–36];[10д, с. 172–182].

65

ТЕМА 9. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

ИСИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

ИЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ

1.Сознание. Общие признаки и классификация расстройств сознания, обобщенная характеристика синдромальных групп (непароксизмальные и пароксизмальные помрачения и выключения).

2.Непароксизмальные помрачения сознания: делириозное, онейроидное

иаментивное, характеристика и отличия.

3.Непароксизмальные выключения сознания: оглушение, сопор, кома – характеристика, отличия.

4.Пароксизмальныепомрачениясознания:сумеречныесостояния–клас- сическое, с амбулаторными автоматизмами (фуга, транс, сомнамбулизм), характеристика и отличия.

5.Пароксизмальные выключения сознания: большие (классический и абортивный) и малые (абсанс и миоклонические) судорожные припадки, характеристика и отличия.

6.Вариантыпатологииощущения:психическаягиперестезия,гипестезия и анестезия, сенестопатии.

7.Патология восприятия: психосенсорные расстройства (дереализация

идеперсонализация), иллюзии – аффективные, вербальные, парейдолические.

8.Патология представлений: галлюцинации истинные и ложные, по органам чувств, содержанию, условиям возникновения.

1.Сознание. Общие признаки и классификация расстройств сознания, обобщенная характеристика синдромальных групп (непароксизмальные и пароксизмальные помрачения и выключения)

Сознание – высший интегративный психический процесс. Оно осу-

ществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира (ориентировка) и самого себя (самосознание), способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соответствии со своими потребностями. Ясным сознанием считается состояние, в котором субъект способен правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихическая ориентировка), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихическая ориентировка).

Для всех групп расстройств сознания характерны общие признаки:

1.Больной отрешен от действительности. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.

2.Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности, что выражено в различной степени, т.е. алло- и аутопсихическая дезориентировка.

66

3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, достигая у части больных степени инкогеренции (бессвязности).

4. Отмечаются разнообразные конградные нарушения памяти (потеря в памяти событий острого периода болезни).

Классификация расстройств сознания проводится по двум основным клиническим параметрам – структуре и динамике. По динамике выделяют две большие группы патологии сознания – пароксизмально и непароксизмально возникающие, а по структуре – выключения (непсихотические нарушения сознания) и помрачения (психотические нарушения сознания).

Пароксизмальное возникновение нарушений сознания характеризу-

етсяотсутствиемэтапности в их прямоми обратномразвитии. Патологическое состояние сразу (в течение секунд, минут, дней), фактически мгновенно, предстает в развернутой форме. Сознание же включается так же мгновенно, как и исчезло.

Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется таким динамическим качеством, как этапность в его прямом и обратном развитии. Непароксизмальные расстройства отличаются от пароксизмальных и своей длительностью (часы, дни, месяцы), что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.

Выключениясознания–тотальноенарушениеотражательнойдеятель- ности, которое заключается в последовательном или одномоментном уменьшении,вплотьдополногоисчезновения,объемаиглубинывсегопсихического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему.

Помрачения сознания – тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении». В отличие от выключений сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного.

2. Непароксизмальные помрачения сознания: делириозное, онейроидное и аментивное, характеристика и отличия

Делириозное (галлюцинаторное) помрачение сознания

Ведущие симптомы – аллопсихическая дезориентировка при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации, подвижные и красочные, часто устрашающие. Больной ориентирован только в собственной личности (сохранение самосознания) при различной степени аллопсихической дезориентации. Делирий возникает обычно в вечерненочное время суток.

Обязательные симптомы – эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тревога, заинтересованность), острый чувственный бред, галлюцинаторно-

67

бредовый вариант психомоторного возбуждения. При делирии имеет место частичная конградная амнезия реальных событий, тогда как болезненные переживания затем вспоминаются довольно неплохо.

Делирий – одна из наиболее часто встречаемых реакций экзогенного типа. Он может иметь место при интоксикациях лекарственных, промышленных, при алкоголизме, наркомании и токсикомании, при инфекционных и некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани злокачественной опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т.п.), менингоэнцефалитах и сосудистых поражениях головного мозга.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания

Ведущие симптомы – алло- и аутопсихическая дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чувственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, кататоническая симптоматика (безучастность или возбуждение), частичная или полная конградная амнезия реальных событий. Онейроидный синдром наиболее характерен для рекуррентной и шубообразной шизофрении, шизоаффективных психолептических и послеродовых психозов.

Аментивное помрачение сознания (аменция) – спутанность созна-

ния, наиболее тяжелое по течению и глубокое непароксизмальное помрачение сознания. Сутью аменции является глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется такими ведущими симптомами, как грубая тотальная (алло- и аутопсихическая) дезориентировка, выраженное нарушение активного внимания с его резкой отвлекаемостью, инкогеренцией (бессвязное) мышления, а также психомоторное бесцельное возбуждение. Обязательные симптомы – растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой сменой периодов страха, тревоги, печали до экзальтации, эпизоды изменчивых по содержанию зрительных и слуховых галлюцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образный чувственный бред. Аменция сопровождается полной конградной амнезией.

Аменция встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих соматических заболеваниях: генерализованном туберкулезе, инфекции гриппа, роже, сепсисе, в остром периоде энцефалитов и т.д.

3. Непароксизмальные выключения сознания: оглушение, сопор, кома – характеристика, отличия

Оглушение – наиболее легкое расстройство этой группы. В качестве ведущих проявлений выступают затруднение, упрощение и значительное уменьшение объема всей психической отражательной деятельности. Ориентировка больных затрудняется и принимает фрагментарный характер. Но важным признакомявляетсято,что,еслиужинформацияпрониклаврасстроенноесознание,

68

она воспринимается верно, адекватно. Осмысление происходящего значительнозатрудняется.Мышлениестановитсяупрощенным,возникаютзатрудненияв подбореииспользованиислов,оскудеваетсловарныйзапас(лигофразия).Больные как бы дремлют. Для оглушения характерна конградная частичная амнезия многих событий и фактов, имевших место в период оглушения.

Другой легкой степенью оглушения является обнубиляция, при которой ведущиеиобязательныесимптомывыраженывболеелегкойстепени.Этопроявляется более полной ориентировкой, остающейся тем не менее элементарной. Осмысление затруднено и замедленно, в первую очередь по отношению к наиболее сложной информации. Больные выглядят тугодумами.

Сомнолентность – наиболее глубокая степень оглушения, стадия, предшествующая переходу его в сопор. Интенсивность симптоматики значительно выражена. Появляются продолжительные периоды полного отсутствия активного отражения объективной действительности и собственного состояния с выраженной адинамией, напоминающей сонливость. Вывести из него больного можно, но очень трудно.

Сопор – более глубокая по сравнению с оглушением степень выключения сознания. Ориентировка невозможна вообще, так как полностью исчезают высшие формы отражения – рациональное и чувственное. Уровень и объем отражения снижается до условно-рефлекторного. Следствием этого является сохранение защитных рефлексов – болевого, термического, кашлевого, корнеального, рвотного, глотательного и др. Адинамия достигает степени прострации, полной обездвиженности. По выходе из сопора – полная конградная амнезия.

Кома – наиболее глубокая степень выключения сознания, относимая к экстремальным состояниям. Информация в мозг проникает лишь по каналам интероцепции.Содержаниемотражательнойдеятельностиявляютсявитальные функции организма, регулируемые системой безусловных рефлексов, – сердечная и дыхательная деятельность, тонус сосудов, терморегуляции и т.п. Угасают условные рефлексы. Возможно появление патологических.

Непароксизмальные выключения сознания могут возникнуть при интоксикациях соматических, медикаментозных, промышленных, при тяжелых радиационных поражениях, асфиксиях любого происхождения, в острых стадиях менингоэнцефалитов и травм головного мозга, при цереброваскулярных катастрофах.

4.Пароксизмальныепомрачениясознания:сумеречныесостояния– классическое, с амбулаторными автоматизмами (фуга, транс, сомнамбулизм), характеристика и отличия

Сумеречныесостояниясознания.Ведущимисимптомамиявляютсяглу-

бокая алло- и аутопсихическая дезориентировка с фокусированием помраченного сознания на узком круге реальных объектов и лиц, а также гиперкинезия

69

с автоматизмами. Дополнительные и факультативные симптомы – выра-

женное эмоциональное напряжение (страх, гнев, негодование, ярость), яркие галлюцинаторные и иллюзорные переживания, кратковременный чувственно насыщенный бред, бессвязная речь, галлюцинаторно-бредовое психомоторное возбуждение,имеющееимпульсивныйхарактери,вбольшинствеслучаев,агрес- сивно-разрушительное содержание. По выходе из данного состояния – полная тотальная конградная амнезия, иногда имеющая ретардированный характер.

По наличию или отсутствию дополнительных и факультативных симптомов выделяют две разновидности сумеречного состояния сознания – классическое и с автоматизмами.

Классическое сумеречное состояние сознания. Наряду с вышеопи-

санными ведущими симптомами существует полный набор факультативных симптомов.

Сумеречное состояние сознания с автоматизмами. Характерной чер-

той является отсутствие факультативных симптомов – напряженного аффекта, галлюцинаций, бреда, психомоторного возбуждения. Из ведущих симптомов внешне наиболее ярки автоматизмы. Именно по их характеру эти состояния делятся на три формы.

Сумеречныесостояниясознаниясамбулаторнымиавтоматизмами.Эти автоматизмы проявляются бессознательным и бессмысленным многократным повторением одного или нескольких фрагментов сложных двигательных актов.

Транс. Автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными, упорядоченными и целенаправленными. Однако по своей сути они бессмысленны, не нужны и не планировались пациентом. Их отдельные фрагменты не разобщены, не хаотичны, а связаны единым содержанием. В основе этих автоматизмов обычно лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, области, страны). Транс длится часы и даже сутки.

Фуга. Автоматизмы сводятся к чисто моторному акту передвижения, слепого и быстрого стремления вперед. Проявляются внезапно возникающим бесцельным бегом или уходом, не связанным с актуальным предыдущим психическим состоянием. Фуга длится кратковременно.

Все виды пароксизмальных помрачений сознания встречаются при эпилептической болезни, а также при органических заболеваниях и поражениях мозга, протекающих с эпилептическим синдромом.

5.Пароксизмальныевыключениясознания:большие(классический

иабортивный) и малые (абсанс и миоклонические) судорожные припадки, характеристика и отличия

Большиесудорожныеприпадки. Ведущие симптомы – мгновенное вы-

ключение сознания, достигающее степени комы. Припадок полностью амнезируется – полная конградная амнезия. Симптомокомплекс припадка включает

70