UMK_meditsinskaya_psikhologia

ТЕМА 29. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА У БОЛЬНЫХ С ЛОКАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА – СИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ

1.Основные понятия синдромного нейропсихологического анализа.

2.Классификация корковых нейропсихологических синдромов по топическому (функционально-морфологическому) принципу.

3.Морфофункциональная характеристика заднего отдела больших полушарий мозга (первичные, вторичные и третичные поля).

4.Цитоархитектоника и функции передних отделов коры головного мозга (моторные, премоторные и префронтальные зоны).

5.Основные синдромы локальных поражений головного мозга.

6.Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов головного мозга (зрительные агнозии).

7.Синдромы локального поражения височных отделов головного мозга.

8.Основные синдромы поражения теменных отделов головного мозга.

9.Синдромы поражения третичных височно-теменных затылочных отделов коры (зоны ТРО).

10.Нейропсихологические синдромы поражения премоторных отделов коры головного мозга.

11.Синдромы поражения префронтальных отделов лобной коры.

1. Основные понятия синдромного нейропсихологического анализа

Патология головного мозга обычно приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психический процесс страдает не глобально, а избирательно. При этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в реализации целостной психологической функции.

В основе нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями головного мозга лежит синдромный анализ.

Основные понятия синдромного анализа:

1. Нейропсихологический симптом – понятие, обозначающее нарушение высшей психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга. Нейропсихологические симптомы делятся на первичные, непосредственно связанные с нарушением деятельности головного мозга, и вторичные, возникающие как следствие первичных по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.

2. Нейропсихологический синдром – закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, обусловленное выпадением (или нарушением) определенного мозгового фактора.

211

3.Под фактором в нейропсихологии понимаются те физиологические процессы (а не сами мозговые структуры), которые протекают в определенных мозговых структурах.

4.Синдромный анализ – анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего мозгового основания, объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. Синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию нарушений психических функций, а не просто констатацию того, что функция нарушена. Синдромный анализ включает сопоставление первичных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Синдромный анализ предполагает необходимое изучение состава не только нарушенных, но и сохранных высших психических функций.

5.Нейропсихологическая диагностика – исследование локальных поражений головного мозга с помощью нейропсихологических методов в целях постановки топического диагноза. Нарушения высших психических функций могут протекать в различных формах:

грубое расстройство или выпадение функции; патологическое ослабление или усиление; снижение уровня выполнения функции.

2.Классификация корковых нейропсихологических синдромов по топическому (функционально-морфологическому) принципу

Основная классификация корковых нейропсихологических синдромов построена на топическом принципе. В соответствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, височных, теменных, ассоциативных теменно-за- тылочно-височных, премоторных и префронтальных отделов коры головного мозга. С этих позиций в коре последнего выделены отделы по функциональноморфологическому принципу.

3. Морфофункциональная характеристика заднего отдела больших полушарий мозга (первичные, вторичные и третичные поля)

Задние отделы больших полушарий головного мозга объединяют кор-

ковые зоны зрительной, слуховой и кожно-кинестетической анализаторных систем. В коре задних отделов головного мозга выделяют «ядерные зоны анализаторов» и «периферию» (И.И. Павлов), или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам относят первичные и вторичные поля.

Все первичные поля характеризуются топическим принципом организации: каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кортиева органа, кожи) соответствует определенный участок первичной коры. Величина зоны представительства в первичной коре того или иного рецепторного участка

212

зависит от его функциональной значимости. Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, на основе которого возникают ощущения.

Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием второго–третьего слоя клеток. Вторичные корковые поля осуществляют синтез раздражителей в пределах анализатора и обеспечивают гностические функции психики (восприятие).

Третичные поля коры задних отделов больших полушарий головного мозга занимают верхнетеменную область (поля 7 и 40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную область (поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной, теменной и затылочной коры – зоны ТРО.

Функционально значение третичных полей многообразно: конвергенция разномодальной информации, что необходимо для целостного восприятия, создание сенсорной модели мира; осуществление сложных надмодальных видов психической деятельности – символической, конструктивной, речевой, интеллектуальной (особенно зоны ТРО).

4. Цитоархитектоника и функции передних отделов коры головного мозга (моторные, премоторные и префронтальные зоны)

Передние отделы больших полушарий включают моторные, премо-

торные и префронтальные зоны лобных долей.

Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6, 8) лобная кора имеет агранулярное строение и характеризуется хорошим развитием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная зона двигательного анализатора.

В первичном поле 4, построенном по соматотопическому признаку, различные участки поля иннервируют различные группы мышц на периферии (поперечно-полосатая и гладкая мускулатура) в зависимости от функциональной значимости. В пятом слое поля 4 содержатся самые крупные клетки ЦНС– большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути, который участвует в реализации точно дозированных и дифференцированных движений, полностью подчиненных произвольному контролю (физический тип движений).

Вторичные поля (6, 8) двигательного анализатора имеют также хорошо развитый пятый слой, но он представлен другим типом двигательных нейронов – малыми пирамидами. Отсюда берет начало экстрапирамидный путь, с функционированием которого связаны регуляция тонуса, коры, настроечные движения, автоматизированные движения, физиологические синергии, мимика, пантомимика. Поле 44 (зона Брока) имеет отношение к управлению оральными движениями и движениями речевого аппарата.

Третичные поля лобных долей головного мозга – префронтальная кора.

213

Префронтальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий головного мозга, а также с неспецифическими системами. Эти отделы по восходящим путям получают активизирующее воздействие от ретикулярной формации, но и сами оказывают регулирующее влияние на нее, приводя состояние активности в соответствие с различными формами поведения. Префронтальные отделы играют ведущую роль в программировании и контроле за протеканием психических функций, в формировании замыслов и целей психической деятельности, в регуляции и контроле за результатами отдельных действий, деятельности и поведения в целом.

Поражение первичных полей ведет к элементарным расстройствам сен- сорно-моторных и моторных функций. Корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей при сохранности элементарной чувствительности и элементарных движений.

5. Основные синдромы локальных поражений головного мозга

Локальные поражения коры больших полушарий головного мозга вызывают различные варианты трех основных синдромов:

агнозии – гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности элементарной чувствительности;

афазии – нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария головного мозга (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарного слуха;

апраксии – нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами, возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного анализатора и не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи, парезы, тремор).

6. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов головного мозга (зрительные агнозии)

Зрительные агнозии. Это группа нейропсихологических синдромов, проявляющихся в невозможности узнавания и познания предметов или затрудненности в процессе их зрительного восприятия.

Виды зрительных агнозий:

1. Предметная агнозия состоит в невозможности или затрудненности узнавания предмета в целом при сохранном познании отдельных его признаков или частей. Предметная агнозия – левополушарный синдром, но в наиболее грубой форме эта агнозия встречается при двустороннем поражении

214

«широкой зрительной сферы». При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются первичными и в наиболее «чистом» виде проявляются именно при опознании контуров объектов.

2. Оптико-пространственная агнозия в наиболее грубой форме на-

блюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных отделов коры головного мозга. При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, больные не «читают» географическую карту, нарушена ориентировка в сторонах света.

Сочетание зрительно-пространственных и двигательных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-пространственная агнозия может нарушать навыки чтения – возникают трудности прочтения букв с лево-правыми признаками.

3.Буквенная (символическая) агнозия возникает при одностороннем поражении левой затылочно-теменной области головного мозга. Нарушается идентификация букв (или цифр) при сохранности их копирования. У таких больных распадается и навык чтения – возникает первичная алексия.

4.Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правосто-

роннем поражении затылочно-теменных отделов коры. Проявляется в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в целом. Больной не в состоянии понять общий смысл изображенной сюжетной картинки, перечисляя ее элементы.

5.Лицевая агнозия проявляется при поражении правого полушария мозга. Нарушение зрительного гнозиса состоит в потере способности распознавать реальные лица или их изображения (на рисунках, фотографиях).

6.Цветовая агнозия возникает при правополушарной локализации поражения. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых («цветовая слепота»). Цветовая агнозия наблюдается

на фоне сохранности цветоощущения.

Модально-специфические нарушения внимания. Отдельную груп-

пу составляют симптомы нарушения зрительного (модально-специфического) внимания в виде игнорирования левой части зрительного пространства, особенно при большом объеме зрительной информации или при одновременном предъявлении зрительных стимулов в полях зрения, информация от которых поступает ипсилатерально. Такие больные при копировании рисунка изображают только правую его половину, а также при описании рисунка со сложным сюжетом больной «не замечает» изображенного в левой половине картинки или дает неверное его описание.

Оптико-пространственная апраксия. Появляется при поражении за-

тылочных долей головного мозга, особенно справа. Страдает пространственная организация двигательных актов. В результате возникает пространственная (конструктивная) апраксия.

215

Оптико-мнестическая афазия. Возникает при поражении теменно-за- тылочной коры на границе с вторичными височными полями. При этом нарушении речи происходит рассогласование наглядно-образных представлений с вербальнымзнаковымобозначением.Нарушаетсяприпоминаниеслов,обозначающихконкретныепредметы.Такимобразом,центральнымсимптомомэтого вида афазии являются трудности называния предметов.

7. Синдромы локального поражения височных отделов головного мозга

Слуховые (акустические) агнозии. Височные нейропсихологические синдромы различаются в зависимости от стороны поражения в связи с четкой латерализацией мозговых механизмов речевых функций и возникают при поражении полей 42, 22 (вторичных и третичных) слухового анализатора.

Виды слуховых агнозий:

1.Речевая акустическая агнозия. Чаще называется сенсорной афазией,

так как в основе лежит нарушение фонематического слуха, который обеспечивает дифференцированный анализ смыслоразличительных звуков речи. Степень выраженности агнозии может быть различной: от полной неспособности различать фонемы родного языка (родная речь воспринимается как набор звуков без смысла) до затруднения понимания близких фонем, редких и сложных слов, речи в быстром темпе или произносимой в «затрудненных» условиях.

2.Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При этом виде агнозии больной не узнает привычных бытовых, предметных и природных шумов (скрип, шум льющейся воды и т.п.).

3.Аритмия – выражается в том, что больные не могут правильно «оценитьнаслух»ивоспроизвестиритмическиеструктуры.Припораженииправого виска нарушается восприятие структурной оформленности ритма как целого, при поражении левого виска – анализ и синтез структуры ритма, а также его воспроизведение.

4.Амузияпроявляетсявнарушенииспособностиузнаватьивоспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию

5.Нарушение интонационной стороны речи (просодии) выражаются в том, что больные не различают интонаций в речи других, кроме того, их собственная речь невыразительна: голос лишен модуляций и интонационного разнообразия. Данное нарушение характерно для правовисочного поражения.

6.Акустико-мнестическая афазия. Возникает при поражении медиобазальных отделов коры левой височной области. Больной неспособен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие нарушения слухоречевой памяти. В результате возникает вторичное, из-за слабости слухоречевых следов, непонимание устной речи.

216

Центральным симптомом является снижение объема запоминания. Снижается также скорость переработки словесной информации.

Модально-неспецифические нарушения памяти. Возникают при по-

ражении медиобазальных отделов височной области коры больших полушарий головного мозга.

Дефекты «общей памяти» проявляются у больных в трудностях непосредственного удержания следов любой модальности. При более массивных поражениях этих отделов мозга нарушения кратковременной памяти приближаются по интенсивности к Корсаковскому синдрому (фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, парамнезии).

Эмоциональные нарушения. Возникают при поражении медиобазальных отделов височной коры головного мозга (лимбическая система).

При поражении коры правой височной доли возможны два типа аффективных нарушений:

пароксизмы чрезмерных по силе эмоций с оттенком страдания (тоски,

страха, ужаса), которые могут сопровождаться галлюцинациями и висцеровегетативными изменениями;

пароксизмы, включающие переживание дереализации и деперсонализа-

ции с резким уменьшением эмоциональности или эйфорическим фоном настроения.

Клинические наблюдения за больными с левовисочным поражением показали, что ведущим здесь является преобладание депрессивно-тревожных переживаний с активизацией и двигательным беспокойством. На фоне постоянного эмоционального напряжения и тревоги все более проявляются настороженность, подозрительность, раздражительность, конфликтность.

Нарушения сознания. Появляются при поражении медиальных отделов височной области головного мозга. В тяжелых случаях – это просоночные состояния сознания, спутанность. В более легких случаях – трудности ориентировки в месте, времени (правое полушарие); абсансы.

8. Основные синдромы поражения теменных отделов головного

мозга

Тактильные агнозии. Возникают в связи с поражением вторичных полей теменной коры (1, 2 и частично 5) и третичных (39, 40). Тактильными агнозиями обозначаются нарушения узнавания объектов на ощупь при сохранности тактильных ощущений.

Виды тактильных агнозий:

1. Астереогноз, или тактильная предметная агнозия, проявляется в невозможности интегрировать тактильные ощущения в образ восприятия, неузнавание предмета на ощупь. Больной правильно оценивает признаки предмета, но не опознает его в целом.

217

2.Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) проявляется в нарушении способностиназыванияпальцеврукиприприкосновенииобследующегокним на руке, контралатеральной очагу поражения, при закрытых глазах больного.

3.Соматоагнозия (нарушение схемы тела) проявляется в трудностях узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу; в появлении ложных соматических представлений (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей), в игнорировании левой половины тела.

Тактильная алексия (дермоалексия) проявляется в невозможности узнавания букв и цифр, которые рисуются обследующим на руке больного.

Афферентная моторная афазия. Расстройство кинестетической осно-

вы речевого моторного акта, проявляющееся в трудностях артикуляции речевых звуков и слов в целом, в смещении близких артикулем. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области левого полушария.Афферентнаямоторнаяафазиявыражаетсянетольковтрудностяхартикуляции, больные также неправильно воспринимают близкие артикулемы.

Кинестетическаяапраксия–нарушениепроизвольныхдвиженийидей- ствий, совершаемых с предметами, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами – параличами и парезами (возникает при поражении вторичных полей). У больных нарушается письмо (аграфия), возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы).

9. Синдромы поражения третичных височно-теменных затылочных отделов коры (зоны ТРО)

Зоны ТРО обеспечивают наглядный пространственный и «квазипространственный» анализ и синтез, необходимый для комплексного отражения внешнего мира.

Конструктивная апраксия. Возникает при поражении зоны ТРО справа и проявляется в нарушениях ориентировки в объективном пространстве. Больные не ориентируются в знакомых маршрутах, плане собственной квартиры, отделении больницы, испытывают трудности при рисовании планов, географической карты, расстановке стрелок на часах без цифр.

Аграфия. При поражении в зоне ТРО слева нарушается письмо в связи с нарушением актуализации пространственно ориентированных элементов букв; трудности дифференцировки букв в правильном или зеркальном изображении.

Алексия. Левостроннее поражение зоны ТРО проявляется также в нарушении чтения по той же причины, что и аграфия.

Алькулия. Возникает при поражении зоны ТРО слева. Здесь страдают счетные операции в звене понимания смысла числа из-за дефектов, связанных с распадом его разрядного строения. Дефект счета может наблюдаться также при выполнении арифметических действий с числами.

218

Семантическая афазия. Поражение зоны ТРО слева вызывает речевое расстройство, характеризующееся нарушением понимания обращенной к больному речи, если в нее включены речевые конструкции, описывающие реальные пространственные отношения (например: «Нарисуйте треугольник слева от круга»), либо сложные логико-грамматические структуры.

Амнестическая афазия. Также левополушарное поражение зоны ТРО, приводящее к расстройству номинативной функции речи.

10. Нейропсихологические синдромы поражения премоторных отделов коры головного мозга

Премоторные отделы коры включают вторичные корковые поля двигательной системы(6,8,44,45).Поражениеэтих отделовприводиткнарушению двух факторов:

модально-специфического, обеспечивающего корковую организацию движений во времени – важнейший аспект регуляции движений, так как объединяет отдельные двигательные элементы в единую динамическую систему; модально-специфического, подвижности – инертности нервных процессов.

Это отражается на нейродинамике высших психических функций, снижая их подвижность, лабильность.

Кинетическая апраксия. Поражение верхних отделов премоторной области. Левополушарные очаги обусловливают появление патологических симптомов в обеих руках, тогда как правополушарные – только в левой руке.

Двигательная симптоматика складывается из различных нарушений плавности, автоматизированности, последовательности, двигательных актов как простых, так и сложных. Центральным симптомом в премоторном синдроме является наличие двигательных персевераций – бесконтрольных, плохо осознаваемых циклических элементов движений, представляющих собой повторение начавшегося двигательного акта. Таким образом, невозможным становится переход к следующему звену программы.

Эфферентная (кинетическая) моторная афазия. Локализация патоло-

гического процесса в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (зона Брока) приводит к нарушению речи, при котором патологическая инертность проявляется в трудностях оттормаживания уже привнесенных звуков речи при переходе к следующим.

Динамическая афазия. Очаг поражения располагается несколько кпереди и выше зоны Брока в левом полушарии головного мозга (поля 9, 10, 46), в результате чего возникают дефекты, связанные с инактивностью и нарушением внутреннейпрограммывысказывания.Самостоятельнотакиебольныепочтине высказываются («дефект речевой инициативы»), хотя у них нет нарушений речевой моторики и понимание устной речи достаточно сохранено. Как правило, больные ограничиваются односложными ответами, часто повторяя в них слова вопроса. Устный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны.

219

Двигательное невнимание. Локализация очага поражения в правом полушарии головного мозга премоторной области приводит к нарушению внимания к двигательным актам. Оно обнаруживается в том случае, когда больному предлагается одновременно выполнять движения двумя руками. Они начинают выполнять движения правильно, но затем левая рука как бы отключается, и больной продолжает совершать движения только правой рукой, не осознавая своей ошибки. Симптом игнорирования исчезает, если он совершает движения отдельно левой и правой рукой.

Премоторный синдром проявляется в более широком спектре симптомов дефицитарности психологических функций. Трудности в решении арифметических задач проявляются в виде застревания больного на первоначально выполненных действиях; невозможности сменить неправильный алгоритм решения на правильный. Больным доступно воспроизведение закрепленной в памяти последовательности в прямом порядке (январь, февраль и т.д.), но они затрудняются воспроизвести ее в обратном порядке.

11. Синдромы поражения префронтальных отделов лобной коры

В нейропсихологии выделяется три основных варианта синдромов, связанных с поражением префронтальной коры.

Префронтальныйконвекситальныйсиндром.Клиническоеназвание синдрома – лобный.

1. Диссоциация между относительной сохранностью непроизвольной и дефицитарностью произвольной регуляции психических процессов – в крайних вариантах выраженности больному практически недоступно произвольное выполнение даже простых заданий. Поведение таких больных подчинено стереотипам, штампам и определяется как «полевое».

2. Регуляторная апраксия (апраксия целевого действия) – невозмож-

ность выполнения двигательной программы, замена ее сложившейся стереотипной последовательностью. Так, в ответ на инструкцию «Сожмите мою руку два раза» больной долго жмет ее или сжимает многократно.

3.Эхопраксия – прямая подчиненность двигательной программы предъявляемым стимулам. Больной повторяет двигательную инструкцию, а если инструкция предъявляется вербально, то она вообще не выполняется.

4.Нарушение регулирующей функции речи – речевая инструкция усва-

ивается, но не становится механизмом контроля и коррекции. Вербальный и двигательный компоненты разъединяются.

5. Инактивность – исчезновение инициативы, активности, может проявляться на различных этапах выполнения действия: на этапе формирования намерения, исполнения и сличения. Нарушение произвольной регуляции, нарушение регулирующей функции речи и инактивность – все эти признаки лобного синдрома могут проявляться в двигательной, интеллектуальной, мнестической и речевой деятельности.

220