UMK_meditsinskaya_psikhologia

5. Эпилептический статус больших судорожных припадков

Эпилептический статус больших судорожных припадков. Это состо-

яние характеризуется беспрерывным следованием судорожных пароксизмов один за другим без восстановления ясности сознания. Эпилептический статус угрожает жизни больного и является абсолютным показанием к началу неотложной терапии и последующей госпитализации (при малой эффективности проводимого лечения) в реанимационное отделение.

При длительном течении заболевания у пациентов развиваются определенные психологические черты, которые представляют собой специфические эпилептические изменения личности (эпилептический характер): сужается круг интересов, больные становятся эгоистическими, придирчивыми, мелочными; холодность к окружающим маскируется показной любезностью и слащавостью, стремлением угодить собеседнику; легко происходят переходы от льстивой навязчивости к злобности и агрессивности, буйным аффектам ярости; вместе с тем им свойственны инертность, злопамятность, мстительность; мышление становится «вязким» с наклонностью к детализации.

У больных эпилепсией постепенно развиваются изменения личности. Медленно нарастают заторможенность, медлительность мышления. Речь многословна, но больной не может выделить главную мысль. Собственное «Я» всегда в центре внимания. Больные эпилепсией – большие педанты, особенно в мелочах, сторонники «правдыисправедливости», склонны к банальным нравоучениям, любят навязчиво опекать людей.

При неблагоприятном течении болезни развиваются амнестический синдром и эпилептическое слабоумие.

6. Психотерапия больных эпилепсией

Большую роль при лечении эпилепсии играет психотерапевтическая поддержка больного. Следует разъяснять пациенту, что почти в каждом случае отношение к его болезни со стороны окружающих будет во многом определяться его собственным отношением к припадкам. Если он относится к ним как к небольшому неудобству, с которым ему приходится мириться и которое ни в коем случае не может помешать ему жить полноценной жизнью и общаться с другими людьми, то друзья, коллеги и близкие скорее всего разделят его точку зрения. Больному есть смысл рассказать своему ближайшему окружению, что они должны предпринять в случае очередного припадка.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Что представляет собой эпилептическая болезнь?

2.Чем различаются припадки при эпилепсии и судорожные припадки?

3.Какие факторы имеют значение для развития эпилепсии?

4.Чем характеризуется генерализованная идеопатическая эпилепсия?

161

5.Что такое эпилептическая аура?

6.Какие характерные черты эпилептических припадков?

7.Какая клиническая картина большого судорожного припадка?

8.Какие критерии частоты припадков?

9.Чем проявляются миоклонические приступы?

10.Чем характеризуется абсансный припадок:

а) простой? б) сложный?

11.Как проявляются простые парциальные припадки в форме Джексоновской эпилепсии?

12.Дайте характеристику сложным психомоторным парциальным при-

падкам.

13.Какие характерные симптомы в период приступа и после него при вторично-генерализованных парциальных пароксизмах?

14.Какие неблагоприятные прогностические признаки эпилепсии?

15.Что представляет состояние эпилептического статуса?

16.Какие специфические изменения личности отмечаются у больных эпилепсией?

17.Какие особенности психотерапии больных с эпилепсией?

Литература: [7, с. 274–283]; [8, с. 287–308]; [7д, с. 172–180]; [10д, с. 191–193].

162

ТЕМА 24. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ – ПСИХОПАТИИ

1.Психопатические состояния, основные типы синдромов расстройств личности: психопатии, патохарактерологические развития, психопатизации.

2.Диагностические критерии отличия психопатических состояний от акцентуаций личности.

3.Психопатии, классификация клинических форм.

4.Основные симптомы и признаки астенической и психастенической форм.

5.Симптоматика шизоидной и паранойяльной форм.

6.Характерология возбудимой (эпилептоидной) и истерической форм.

7.Диссоциальная и эмоционально неустойчивая формы расстройства личности.

8.Классификация психопатий, критерии диагностики специфических расстройств личности.

9.Психодиагностика расстройств личности.

1. Психопатические состояния, основные типы синдромов расстройств личности: психопатии, патохарактерологические развития, психопатизации

Патология личности многообразна, сложна и трудна для описания. Личностные расстройства могут быть результатом деформации или деструкции структуры личности.

Деформация – диспропорциональное соотношение структурных элементов, дисгармония личности, возникшая в процессе ее развития. Таким образом, деформация личности является следствием неправильного ее формирования. Она приводит к развитию психопатических состояний.

Деструкция – патологический процесс разрушения сложившейся к моменту начала болезни структуры личности в целом или отдельных ее компонентов. Деструкция приводит к разнообразным по выраженности и структуре дефектам личности.

Психопатические состояния – формы патологии личности, сущность которыхзаключаетсявееобщейдисгармонии,нарушающейсоциальнуюадаптацию. Наблюдаются они при психопатиях, патохарактерологических развитиях и психопатизациях. Психопатии (истинные, ядерные, генуинные, идеопатические) – это аномалии характера, в происхождении и развитии которых большой удельный вес занимают конституциональные наследственные факторы. Патохарактерологические развития – это психопатические состояния, возникающие вследствие сочетания специфических неблагоприятных воздействий микросоциосреды (воспитание, психогении, социогении) и индивидуальных особенностей личности, ее акцентуаций. Психопатизации – психопатические состояния, возникающие на фоне органических церебральных или некоторых хронических соматических заболеваний с неблагоприятным течением.

163

2.Диагностические критерии отличия психопатических состояний от акцентуаций личности

Основные клинические критерии психопатических состояний: тоталь-

ность, относительная стабильность патологических черт личности и их выраженность в такой степени, что они нарушают социальную адаптацию.

По своей клинической структуре психопатические состояния имеют синдромальный характер. При их классификации в общей психопатологии используютнетолько(инестолько)языкспецифическихсимптомов,ноитерминологию психологии личности.

Психопатические состояния следует отличать от акцентуаций личности. Это крайние варианты нормы, проявляющиеся значительным усилением отдельных черт личности. В зависимости от ситуации они могут способствовать или развитию способностей личности (социально-положительные достижения), или возникновению различных форм личностной патологии: кратковременные и затяжные преходящие психогенные состояния, патохарактерологические развития.

Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить акцентуации от психопатических состояний, являются условия возникновения при них социальной дезадаптации. Дезадаптация личности возникает только после воздействия специфического для каждого вида акцентуаций психогении, тогда как при психопатических состояниях дезадаптация личности может быть следствием психогении любого рода или даже появляться без видимых причин.

3.Психопатии, классификация клинических форм

Психопатии следует рассматривать как патологические характеры, сформировавшиеся под влиянием различных неблагоприятных (врожденных или приобретенных) факторов на основе аномалий высшей нервной деятельности.

При психопатиях нет признаков органического поражения головного мозга, о чем, в частности, говорит факт достаточно высокого развития интеллектуальных функций. Аномалии же высшей нервной деятельности могут проявляться в неуравновешенности основных нервных процессов и их чрезвычайной подвижности, в утрированном преобладании деятельности одной из сигнальных систем или в недостаточной регуляции подкорковых функций. Перечисленные аномалийные качества, выступая комбинированно, в разнообразных сочетаниях, и обусловливают ту или иную форму психопатии.

При психопатиях склонность к необычному, странному поведению, к резким изменениям настроения без соответствующих к тому причин является неотъемлемым свойством личности, постоянным ее качеством. Это и накладывает известный отпечаток на всю жизнь такого человека.

164

Наиболее стройной и удовлетворяющей потребностям практики является отечественная классификация психопатий, разработанная О.В. Кербиковым. Согласно ей, выделяются тормозимые личности (к ним отнесены астенические, психоастенические, патологически замкнутые – шизоиды), а также

возбудимые, истерические, неустойчивые, мозаичные личности и сексуальные психопаты.

4. Основные симптомы и признаки астенической и психастенической форм

Астеническая форма (в МКБ 10 – зависимое расстройство личности). Для нее свойственна слабость и истощаемость процессов возбуждения и торможения. Астенические психопаты робки, застенчивы, малодушны, трусливы, рассеяны и легко поддаются внешнему влиянию. Они повышенно ранимы и тяжело переносят жизненные невзгоды. Склонны к уединению, избеганию общества, не способны отстаивать свои интересы. При незначительных трудностях, болезнях уходят в себя, становятся беспомощными, чувствительными, вплоть до декомпенсации и нетрудоспособности.

Психастеническая форма (в МКБ-10 – тревожное (уклоняющееся) расстройство личности). Центральный признак психастенической формы – сочетание личностных особенностей астенического спектра и подчеркнутой нерешительности, мнительности («тревожно-мнительный характер»), склонности к анализу и самоанализу (рефлексии), а также к образованию навязчивостей. Темперамент проявляется повышенной сенситивностью, а также реактивностью и эмоциональной возбудимостью со склонностью к реакциям тревоги. Ригидность преобладает над пластичностью, а интроверсия – над экстраверсией, что приводит к оторванности от реальной действительности. Неуверенность в себе создает условия для быстрого возникновения ритуалов и усвоения примет и суеверий. Реализация компонентов направленности затруднена в силу постоянно существующих нерешительности и сомнений, мешающих избрать мотив деятельности, принять решение и реализовать его. Они опасаются, что не смогут выполнить возложенных на них обязанностей, боятся ответственности, неприятностей и насмешек окружающих. В клинической картине состояний такого рода имеет место склонность к образованию разнообразных навязчивостей – мыслей, сомнений, страхов, действий.

В МКБ-10 психастенической психопатии соответствует ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.

5. Симптоматика шизоидной и паранойяльной форм Шизоидная форма (патологически замкнутые). Главные черты шизо-

идной формы – сниженная потребность в общении и недостаточная эмоциональная откликаемость, в связи с чем подобных пациентов называют еще патологическизамкнутыми.Темпераментпроявляетсявысокойсенситивностью,

165

умеренным темпом реакций, малой эмоциональной возбудимостью, ригидностью, подчеркнутой интровертивностью. В характере наиболее значимы такие черты, как замкнутость, отгороженность, отсутствие чувства сопереживания, слабость привязанностей – до душевной холодности и черствости. Мышление оторвано от реальности, формализовано, схематизировано. Некоторые больные склонны к бесплодным рассуждениям, схоластике. Для некоторых представителей этой группы свойственны чудаковатость поведения, странность облика и манер, угловатость движений.

Не входят в шизоидное расстройство личности шизофрения, шизотипическое расстройство, синдром Аспергера, шизоидное в детском возрасте и бредовое расстройства.

Паранойяльная форма (в МКБ-10 – параноидное расстройство личности). Важнейшим свойством паранойяльной формы является склонность к возникновению сверхценных идей. Темперамент проявляется умеренной сенситивностью, высокой реактивностью и активностью (с преобладанием первой), некоторым ускорением темпа реакций, высокой возбудимостью эмоций со склонностью к концентрации аффекта на индивидуально значимых, кататимных переживаниях. Характерны ригидность и экстравертивность. Здесь наиболее значимы следующие черты: непомерно высокое самомнение, болезненнообостренноесамолюбие,подозрительность,упрямство,сочетающиесяс узостью кругозора, а иногда и с интеллектуальной ограниченностью. Больные склонны переоценивать себя, продукты своего труда и некоторые ситуации, ущемляющие их самолюбие. Им свойствен эгоизм. Мышление, как правило, незрелое, неглубокое, четко выявляется такое качество ума, как некритичность. Они нетерпимы к возражениям, не прощают никому равнодушия, несогласия. Правдивы до утрированной прямолинейности, грубы и недоверчивы, тщеславны и честолюбивы. Сфера направленности личности резко сужена, поройсконцентрированатольконаиндивидуальнозначимыхмотивах,связанных посодержаниюсосверхценнымиидеями.Все,чтовыходитзапределыпоследних, как бы социально значимо оно ни было, их не интересует. В плане же исполнения сверхценных идей – крайне целеустремленные, упорные, упрямые.

6.Характерологиявозбудимой(эпилептоидной)иистерическойформ Возбудимая (эпилептоидная) форма. Ведущая черта возбудимой фор-

мы – сочетание полярных качеств, таких, как торпидность и взрывчатость, угодливость и мстительность, слащавость и брутальность. Темперамент представляет собой крайний вариант холерического и имеет следующие свойства: низкая сенситивность, высокие активность и реактивность (причем последняя преобладает), ускоренный темп реакций, значительно повышенная эмоциональная возбудимость, достигающая степени взрывчатости со злобно-гнев- ливым содержанием и безудержной ярости, экстравертивность, утрированная ригидность. Для характера типичны себялюбие, черствость, упрямство,

166

злобность. Их инициатива ограничена рамками эгоистических стремлений. Дисциплинированны, пунктуальны, аккуратны до педантизма, бережливы до скупости, мелочны. Отличаются мстительностью, жестокостью, подозрительностью, скандальностью, склонны к тирании подчиненных и близких. В то же время с лицами, от которых зависят, ситуационно подобострастны, слащавы, угодливы. Недостаточность симпатии и сострадания в сочетании с описанными качествами предрасполагает к антисоциальному поведению.

Истерическаяформа(истерическое расстройстволичности).Основ-

ными чертами истерической формы являются психический инфантилизм, эмоциональная лабильность, эгоизм, эгоцентризм. Психологически они незрелы, мышление аффективно непоследовательно, подчиняются существующей в данный момент эмоции, суждения и умозаключения нестойки и поверхностны, отличаются склонностью к фантазированию, повышенной внушаемостью. Они крайне эгоистичны, себялюбивы. Черствы, заносчивы, капризны, упрямы, нередко грубы.

Эгоцентризм проявляется стремлением привлечь к себе всеобщее внимание любыми средствами. В связи с этим они хвастливы, лживы, вплоть до псевдологии и мифомании. Эгоцентризм прямо связан с эксцентризмом – поведением, ставящим личность вне общепринятых в данное время и в данной группе норм:экстравагантность внешности, ультрамодность одежды,самооговоры, самоповреждения, преступление границ морали и закона и т.п.

Эмоциональная лабильность проявляется неустойчивым настроением, нестойкими интересами и привязанностями.

Физическое развитие истерических психопатов отличается рядом особенностей, в частности проявлением эндокринных нарушений (инфантилизм, черты диэнцефального ожирения, раннее поседение и т.п.).

7. Диссоциальная и эмоционально неустойчивая формы расстройства личности

Диссоциальное расстройство личности (антисоциальная психопатия) обычно обращает на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами и характеризуется следующим: бессердечным равнодушием к чувствам других; грубой и стойкой позицией безответственности и пренебрежением социальными правилами и обязанностями; неспособностьюподдерживатьвзаимоотношенияприотсутствиизатрудненийв их становлении; крайне низкой толерантностью к фрустрациям, а также низким порогом разряда агрессии, включая насилие; неспособностью испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания.

В диссоциальное расстройство личности включены социопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное и психопатическое расстройства личности. Не входят расстройства поведения и эмоционально нестабильное расстройство личности.

167

Эмоционально неустойчивое расстройство личности (эксплозивная психопатия) выражается тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения.

Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих наблюдаются общая основа импульсивности и отсутствие самоконтроля.

Импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности

характеризуется преобладанием эмоциональной неустойчивости и отсутствием контроля импульсивности, частыми вспышками жестокости и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающими.

В данный подтип включены эксплозивное и агрессивное расстройства личности; не входит диссоциальное.

Пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности

(псевдоневротическая шизофрения) имеет некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости; кроме того, образ «Я», намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные, характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены.

В этот подтип включено пограничное расстройство личности.

8. Классификация психопатий, критерии диагностики специфических расстройств личности

Психопатиям соответствуют многообразные расстройства личности. Выделяют следующие основные их разновидности:

специфические расстройства личности: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое (импульсивный и пограничный типы), истерическое, ананкастное (обсессивно-компульсивное), тревожное (уклоняющееся), зависимое;

смешанные и причиняющие беспокойство расстройства личности;

хронические изменения личности, не связанные с повреждением или за-

болеванием мозга (после переживания катастрофы, после психической болезни, другие изменения, неутонченное изменение).

Специфическое расстройство личности – это тяжелое нарушение ха-

рактерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства до 16–17-летнего возраста выставлять нецелесообразно.

Эти состояния не объясняются обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и должны удовлетворять следующим критериям:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например аффективность,

168

возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

в) аномальныйстильповеденияявляетсявсеобъемлющимиотчетливонарушающимадаптациюкширокомудиапазонуличностныхисоциальныхситуаций; г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или под-

ростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости; д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но

это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени; е) обычно, но не всегда расстройство сопровождается существенным

ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Полным основанием для диагноза служит обычно наличие, по крайней мере, трех перечисленных характерологических признаков или особенностей поведения.

К другим специфическим расстройствам личности относятся такие, которые не соответсвуют ни одному из описанных выше типов. В них входят, в частности, эксцентрическое, безудержное, инфантильное, пассивно-агрессив- ное и психоневротическое расстройства личности.

В расстройства личности не включена акцентуация личностных черт.

Группа хронических изменений личности, не связанных с повреждени-

ем или заболеванием мозга, входит в классификацию впервые и рассматривает расстройства зрелой личности и поведения, которые развились у индивидуума без предшествующего личностного расстройства в результате катастрофических или чрезмерных продолжительных стрессов, а также после тяжелых психических заболеваний. Этот диагноз может быть установлен, если имеются заметные или длительные личностные изменения восприятия и оценки окружения и самого себя, а также отношения к ним. Личностные изменения должны быть выраженными и связанными со стойким плохо адаптированным поведением, которое отсутствовало до патогенного переживания. Изменения не должны быть проявлением иного психического расстройства или остаточным симптомом какого-либо предшествующего психического расстройства.

Хроническое изменение личности должно быть диагностировано только тогда, когда изменения носят постоянный характер (не менее 1,5–7 лет), нарушают обычный стереотип жизни и этиологически могут быть прослежены глубокие и жизненно важные экстремальные переживания. Диагноз не может быть установлен, если личностное расстройство является вторичным по отношению к значительному повреждению или заболеванию мозга.

9. Психодиагностика расстройств личности

Наиболее эффективный способ изучения здоровой и больной личности – обобщение независимых характеристик, получаемых при изучении человека в различных видах его деятельности. Он включает в себя биографический

169

метод (метод беседы), при котором выясняют историю развития личности, подробно прослеживая жизненный путь с раннего детства, обучение в школе и учебном заведении, работу, семейную жизнь. Изучают характерологические особенности настоящего периода: идейно-моральные, интеллектуальные, волевые черты, типологические особенности, привычки и интересы, запросы и потребности. Сравнивают их до и после начала заболевания, оценивают новые свойства в характере, появившиеся в течение болезни.

Значительно более точные данные о свойствах личности больного (в том числе и его типологических особенностях) могут быть получены методом

лабораторного эксперимента, т.е. путем экспериментально-психологических

исследований. При их проведении важно учитывать не только получаемые формальные результаты, но и то, как ведет себя больной во время исследования, как он реагирует на предлагаемые ему задания.

Широкое распространение за рубежом и в нашей стране в качестве инструмента для исследования личности получили различные психодиагностические методики, которые можно разделить на три большие группы: методики, основанные на собеседовании с испытуемым; личностные опросники и проективные методики.

Методики-интервью подразделяются на структурированные (с заранее составленной последовательностью определенного содержания вопросов ) и неструктурированные (при этом вопросы построены с учетом достаточной свободы испытуемого в своих отчетах).

Личностные опросники базируются на самоотчете испытуемого о какихлибо собственных значимых качествах. Различают одномерные и многомерные личностныеопросники.Одномерныеопросникииспользуютсядляизученияка- кого-либо одного аспекта личности, например методики Спилбергера–Ханина (изучение реактивной и личностной тревожности), УСК (изучение различных аспектов уровня субъективного контроля), методики Тейлор (изучение тревожности) и т.д. Многомерные опросники предназначены для исследования широкого спектра личностных особенностей испытуемых, в их число, например, входят СМИЛ (стандартизированный метод исследования личности) – отечественный вариант ММPI, 16-факторный личностный опросник Р.Б. Кэттэлла, Калифорнийский личностный опросник (CPI) и др. Для характерологического типирования форм акцентуаций и психопатий в основном используют патопсихологический диагностический опросник А.Е. Личко.

Проективные методики, по замыслу их создателей, предназначаются для раскрытия неосознаваемых конфликтов личностью ее скрытых мотивов, переживаний. В основе проективных методик лежат некоторые положения учения З. Фрэйда.

Полагают, что в ответ на предъявляемые проективные стимулы испытуемые реагируют выявлением неосознаваемых переживаний. Наиболее известные проективные методики: Роршара, ТАТ; незаконченных предложений,

170