UMK_meditsinskaya_psikhologia

Биполярные расстройства с быстрыми циклами – к ним относятся случаи, когда пациент переносит за год 4 и более эпизода болезни (депрессивных, гипоманиакальных, маниакальных или смешанных).

Вгруппу вторичных депрессивных расстройств собраны случаи,

когда расстройство настроения является вторичным к другому психическому либо соматическому заболеванию.

Вгруппу послеродовой депрессии отнесены состояния, связанные с родами. Встречается очень часто и протекает в трех формах – так называемые послеродовые блюзы, легкая и умеренная послеродовая депрессия и послеродовой психоз со смешанной картиной.

5. Дифференциальная диагностика депрессий и маний

Дифференциальнаядиагностикадепрессиивключаетвсебяпреждевсе-

го случаи непатологических колебаний настроения (грусть, печаль, подавлен-

ность) у психически здорового человека. Отличия их от депрессии состоят в том, что они возникают по определенной причине, психологически понятны, при этом, как правило, не страдает самооценка человека, у него не возникает чувства вины, сохраняется уважение к себе. Пессимистическая оценка не распространяется на прошлое и в особенности на будущее; соматические (вегетативные) симптомы или менее выражены, или отсутствуют. Продолжительность непатологических колебаний настроения, как правило, невелика и не достигает требуемых для постановки диагноза депрессии двух недель.

Депрессивные расстройства нередко возникают как вторичное проявление различных соматических и неврологических заболеваний (вторичное депрессивное расстройство).

Дифференциальный диагноз мании также проводится с маниакальными состояниями, вызванными соматическими и неврологическими заболеваниями (опухоли, рассеянный склероз, системная красная волчанка, гипертиреоз, туберкулез и др.), приемом ряда лекарств и наркотиков.

Ход дифференциальной диагностики здесь очевиден и состоит в исключении соматических расстройств, сборе лекарственного и наркологического анамнеза.

Вполне очевидно, что некоторые симптомы мании, и особенно депрессии, могут встречаться также в качестве одного из проявлений большого числа иных (неаффективных) психических расстройств.

6. Психотерапия аффективных расстройств

Роль психотерапии минимальна, когда пациент находится в состоянии тяжелойдепрессиилибодепрессии спсихотическимисимптомами,однакоона резко возрастает в тех случаях, когда депрессия неглубока.

111

Цель психотерапии – поддержание «эго» пациента, развитие у него чувства собственного достоинства и независимости, способности открыто выражать свои чувства, исправление порожденных болезнью ошибочных, иррациональных суждений, формирование новых, недепрессивных форм поведения и межличностных отношений.

В терапии депрессий используются:

когнитивная (познавательная) и поведенческая (бихевиоральная) терапия, имеющая цель изменить ошибочные суждения и формы поведения пациента, помочь ему в выработке способности справляться с текущими жизненными трудностями;

индивидуальная психотерапия, базирующаяся на психодинамических принципах, проводимая как в форме короткого (5–10 сеансов), так и длительного (до нескольких лет) курсов; особенно показана для легких и хронических форм депрессии (дистимии);

групповая психотерапия, ставящая целью развитие уверенности в себе, тренировки социальных навыков и взаимоотношений;

психоаналитическая терапия и др.

Психотерапия, семейные и социальные воздействия имеют определен-

ное значение в терапии не резко выраженных маниакальных состояний. Если лечение проводится вне стационара, необходимо создание правильной обстановки – максимальное ограничение сенсорных стимулов, контактов, покой. Роль психотерапии и социальной поддержки возрастает при выходе больного из состояния мании, когда пациент начинает осознавать негативные последствия своего болезненного поведения.

Случаи более-менее выраженной мании требуют преимущественно фармакотерапии.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Какая наиболее характерна триада симптомов при маниях?

2.Дайте понятие о биполярных аффективных расстройствах.

3.Какова распространенность БАР? Их отличие от рекуррентных депрессивных расстройств.

4.Какие диагностические критерии и к каким типам маниакальных синдромов относится гипомания?

5.Какие ведущие и обязательные симптомы гипоманиакального (непсихотического) синдрома?

6.Дайте характеристику маниакального (психотического) синдрома. Какие ведущий, обязательные и дополнительные симптомы, их особенности?

7.Назовите ведущие и дополнительные симптомы, их особенности при атипичных психотических маниакальных синдромах.

112

8.При каких психических расстройствах характерны гипо- и маниакальные синдромы?

9.Какие особенности ведущего и обязательных симптомов при гневливой мании, при какой психопатологии встречаются?

10.Какие характерные отличия маний от таковых с психотическими симптомами?

11.Какие особенности симптоматики при БАР-депрессии с возбуждением?

12.Какой ведущий симптом маниакального состояния с торможением, при какой психопатологии отмечается?

13.Какие характерные ведущие и обязательные симптомы при синдроме дисфории?

14.Какой дополнительный симптом и какое течение характерны для синдрома дисфории?

15.Что представляет циклотимия, ее характерные отличия от БАР, чем сопровождается для больного?

16.Какие критерии диагностики, прогноз состояния больных с дистимией?

17.Дайте характеристику сезонного аффективного расстройства.

18.Какие особенности течения биполярного расстройства с быстрыми

циклами?

19.Какой характер формирования вторичных депрессивных расстройств?

20.Приведите дифференциальную диагностику депрессий от непатологических колебаний настроения (по симптомам продолжительности).

21.Дайте дифференциальную диагностику депрессий и маний от вторичных аффективных расстройств.

22.Какова цель психотерапии аффективных расстройств?

23.В каких условиях психотерапия аффективных расстройств нецелесообразна?

24.Приведите методы психотерапии депрессий и маний.

Литература: [1, с. 150–154]; [2, с. 78–79, 93–97, 110–112]; [6, с. 183– 185]; [7, с. 139–145]; [8, с. 276–287]; [6д, с. 147–155]; [10д, с. 207–210].

113

ТЕМА 16. ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1.Общая характеристика тревожных расстройств: непатологическая и патологическая тревога.

2.Причины и механизмы развития тревожных и связанных со стрессом расстройств.

3.Классификация, этапы диагностики тревожных расстройств.

4.Дифференциальная диагностика и общие положения лечения пациентов с тревожными расстройствами.

5.Принципы психотерапии пациентов с тревожными расстройствами.

6.Формы тревожных расстройств – паническое расстройство (ПР), критерии диагностики, обучение пациентов.

7.Генерализованное тревожное расстройство (ГТР), критерии диагностики, психотерапия.

8.Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (СТДР).

9.Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), проявления, диагностические критерии.

10.Фобические расстройства: изолированные (специфические) и социальные фобии, понятия, диагностические критерии, психотерапия.

1. Общая характеристика тревожных расстройств: непатологическая и патологическая тревога

Тревожные расстройства представляют собой самую распространенную группу среди всех психических и поведенческих расстройств современного человека. Переживание тревоги – одна из самых частых эмоций человека в современном мире, и каждый из нас почти ежедневно испытывает разные варианты этого чувства. Тревога здорового человека – это диффузное неясное ощущение надвигающейся или весьма вероятной в перспективе опасности и угрозы, которое всегда сопровождается двигательным беспокойством, изменением восприятия окружающего мира, а также комплексом знакомых каждому телесных ощущений – сердцебиением, затруднением дыхания, тремором, сухостью во рту, потными ладонями, подташниванием, учащенным мочеиспусканием, неприятными ощущениями в животе и т.д. Близкой к тревоге эмоцией является страх. Отличие его в том, что он представляет собой реакцию на опасность определенную, близкую, непосредственную, когда характер опасности уже совершенно ясен. Как и тревога, страх всегда сопровождается множеством вегетативных проявлений.

В биологическом плане тревога – это разновидность стресса, который последовательно проявляется сначала на нейроэндокринном, затем на висцеральном и в конце – на психическом и поведенческом уровнях.

114

Все многообразие тревожных состояний может быть классифицировано следующим образом:

1.Непатологическая тревога психически и соматически здоровых людей.

2.Повышенная тревожность как черта характера.

3.Тревога при ряде соматических заболеваний (соматогенная тревога).

4.Тревога в структуре других психических заболеваний.

5.Собственно тревожные расстройства.

2. Причины и механизмы развития тревожных и связанных со стрессом расстройств

В сравнении с другими формами психической патологии причины тревожных расстройств относительно хорошо изучены. В целом считается, что в возникновении тревожных расстройств играют роль три группы факторов:

психосоциальный стресс; биологические причины;

поведенческие (бихевиоральные) механизмы.

Взгляды о преимущественно психосоциальных причинах тревожных расстройств, согласно которым эта патология вызывается различными социальными стрессорами и межличностными конфликтами, преобладали в прежние десятилетия.

Исследования биологических механизмов показали, что тревожность связана с наличием у индивида повышенной генетической подверженности, которая реализуется через изменения обмена нейромедиаторов в головном мозге.

Поведенческая (бихевиоральная) модель подчеркивает роль условнорефлекторных механизмов и социального научения в возникновении и закреплении ряда симптомов тревожных расстройств.

3. Классификация, этапы диагностики тревожных расстройств

ВМКБ-10 выделены следующие основные формы (группы) тревожных

исвязанных со стрессом расстройств: тревожные, тревожно-фобические,

обсессивно-компульсивные, а также реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

При диагностике этих расстройств необходимо соблюдение определенной последовательности – этапности.

Этап 1. Сбор информации

Вопросыврачавначалеинтервьюдолжныбытьтолькооткрытыми,важно сразу побудить пациента как можно свободнее сформулировать причины обращения за помощью и поддержать любые его попытки обсудить психологические или межличностные проблемы. Первые 2–3 минуты пациента нельзя перебивать, останавливать или задавать закрытые и наводящие вопросы.

115

Наличие тревожного расстройства следует предположить уже тогда, когда пациент описывает симптоматику функционирования нескольких органов и систем, которая не укладывается в ясную картину какого-либо распространенного соматического заболевания, а среди жалоб пациента есть хотя бы 3–4 симптома из числа описанных ранее проявлений тревоги. После такого предположения следует целенаправленно ставить полуоткрытые и закрытые вопросы для проверки наличия остальных симптомов.

Этап 2. Оценка психического состояния

Необходимо обратить внимание на различные внешние проявления тревоги – неусидчивость, сидение на краешке стула, потребность менять положение тела, беспокойные руки и ноги, стремление увеличить дистанцию с собеседником или спрятаться за физическим барьером (закрытая поза, скрещенные руки, сумка на коленях), избегание взгляда, учащенное дыхание, отрывистая речь, вздрагивание при посторонних звуках, потные ладони и т.д.

Этап 3. Соматическое обследование

При первой встрече с пациентом соматическое обследование должно быть проведено обязательно, даже если врач убежден, что перед ним пациент с диагнозом патологической тревоги.

Этап 4. Постановка диагноза и информирование пациента

После того как диагноз тревожного расстройства поставлен, очень важно достаточно полно проинформировать пациента о его заболевании. Это имеет большой психотерапевтический смысл.

4. Дифференциальная диагностика и общие положения лечения пациентов с тревожными расстройствами

Фармакогенная тревога. Нередко возникает в результате: употребления кортикостероидов в высоких дозах; приема противоастматических средств (эфедрин, эуфиллин, солутан,

эуспиран, изадрин и др.); интоксикации кофеином, амфетаминовыми психостимуляторами или

никотином у тяжелых курильщиков.

Тревога при алкогольной зависимости. Как известно, тревога бывает ча-

стым проявлением алкоголизма, особенно в состояниях отмены, и требует в этих случаях совершенно других мер вмешательства.

Тревога в ходе некоторых соматических заболеваний. Может возникать вторично при ряде серьезных соматических заболеваний. Дифференциальный диагноз (чаще с ПР) строится на основании результатов соматического обследования.

Тревожные и связанные со стрессом расстройства в целом вполне курабельные состояния, и именно в этой области современная психиатрия и психофармакология добились значительного прогресса. Все многообразные методы

116

их лечения в соответствии с причинами, которые вызывают эту патологию, могут быть разделены на 3 группы:

фармакотерапия, которая воздействует на биологические причины тревоги, преимущественно на обмен нейромедиаторов в головном мозге;

психотерапия, в основном когнитивно-бихевиоральная, направленная на поведенческие механизмы возникновения тревоги;

методы, воздействующие на среду, окружающую пациента, и имеющие целью уменьшить психосоциальный стресс.

5. Принципы психотерапии пациентов с тревожными расстройствами

В лечении тревожных расстройств используются самые разные психотерапевтические способы и приемы – от весьма простых до сложных, относящихся к компетенции специально обученного психотерапевта: поведенческая (бихевиоральная) терапия, в том числе систематическая десенсибилизация, экспозиция, метод «наводнения» и др., гипноз, аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, биологическая обратная связь и др.

Методы, воздействующие на среду. Работа с семьей

Важность этих методов обусловлена, во-первых, тем, что семейные и средовые факторы играют важную роль в возникновении и поддержании тревожных расстройств, а во-вторых, эта патология грубо нарушает семейное и социальное функционирование человека.

Цель семейной терапии – объяснение членам семьи происходящего с пациентом (т.е. того, что это – болезнь). Понимание происходящего делает возможным участие семьи в лечении близкого человека.

6. Формы тревожных расстройств – паническое расстройство (ПР), критерии диагностики, обучение пациентов

Паническое расстройство (синоним: эпизодическая пароксизмальная тревога). Распространенность – 1,5–2 %, соотношение больных женщин и мужчин около 2:1. Типичный возраст начала – 21–30 лет.

Проявляется возникающими без видимой внешней причины приступами острой тревоги (паники), сопровождающимися комплексом типичных соматовегетативных нарушений. Приступы эти внешне напоминают состояния, возникающие у каждого здорового человека в ситуациях внезапной угрозы его жизни и благополучию. Телесные проявления ПР включают:

затруднение дыхания или чувство нехватки воздуха, удушье; сердцебиение, тахикардию, чувство трепетания в груди – «сердце дро-

жит», «колотится» или «выскакивает из груди»;

ощущение боли или дискомфорта в грудной клетке; ощущение озноба или прилив жара; тремор конечностей или всего тела;

117

потливость; тошноту, рвоту, дискомфорт в области желудка;

парестезии (ощущение покалывания в руках и ногах); чувство нереальности окружающего мира (дереализация) или отчужде-

ния и нереальности самого себя (деперсонализация); страх умереть, либо сойти с ума, либо потерять контроль над собой.

Такой приступ возникает остро и длится от 5 до 30 минут. Частота их различна – от нескольких раз в день до нескольких в месяц, в среднем 2–3 в неделю.

В связи со всем описанным у пациента часто формируется тревожное ожидание наступления следующего приступа (опережающая тревога) и так называемое избегающее поведение, что со временем ломает весь его жизненный стереотип.

Наиболее часто паническое расстройство сопровождается агорафобией – страхом пребывания в тех местах или ситуациях, где приступы уже были неоднократно.

Критериями для постановки диагноза являются:

наличие спонтанно возникающих повторных приступов паники в ситуациях, объективно не несущих опасности, либо одного такого приступа при условии, чтобы затем на протяжении хотя бы одного месяца было ощущение постоянной тревоги из-за возможности повторения приступа или из-за его последствий (боязнь умереть, сойти с ума и т.д.);

наличие в приступе хотя бы 4 из числа перечисленных соматовегетативных симптомов;

отсутствие соматических и неврологических заболеваний, которые могли бы вызывать сходные состояния;

отсутствие связи возникновения приступов с интоксикацией психоактивными веществами (например, психостимуляторами) или приемом лекарств.

У этих больных высок риск суицида, примерно у 20 % из них развивается алкогольная и лекарственная зависимость (обычно от транквилизаторов) как результат безуспешного самолечения.

Важно обучение пациента правильному поведению во время приступа.

7. Генераилизованное тревожное расстройство (ГТР), критерии диагностики, психотерапия

Генерализованное тревожное расстройство проявляется стойкой, монотонной и диффузной (так называемой свободно плавающей) тревогой по поводу самых разных жизненных событий, реальная вероятность наступления которых весьма мала. Внешне это напоминает тревожность здорового человека, однако отличается от здоровой тревоги тем, что не имеет психологически понятной причины, а тревога и ее вегетативные проявления столь выражены и постоянны, что становятся мучительными и нарушают социальную и профессиональную жизнь пациентов.

118

Диагностические критерии ГТР по МКБ-10 включают:

наличие постоянной тревоги и беспокойства по поводу возможных жизненных событий на протяжении нескольких месяцев (более 6 месяцев), что проявляется пугливостью, трудностью концентрации внимания, нетерпеливостью, нарушением засыпания;

наличие характерных проявлений в двигательной сфере (мышечная скованность, дрожь, неусидчивость, суетливость, невозможность расслабиться, боли в мышцах, головные боли напряжения);

симптомы вегетативной гиперактивности (тахикардия, учащенное дыхание, потливость, сухость во рту, озноб, учащенное мочеиспускание, дискомфорт в эпигастральной области, ощущение комка в горле и т.д.).

Распространенность ГТР составляет 2–5 % населения, соотношение женщин и мужчин – 2:1, начинается обычно в молодости и имеет хроническое, многолетнее волнообразное течение с периодами улучшений и обострений.

Важны психосоциальные и психотерапевтические воздействия на больного. Всегда нужно дать возможность пациенту выговориться на приеме, обсудить с ним его тревоги и опасения. В ходе лечения необходимо подчеркивать, что цель терапии состоит не в том, чтобы раз и навсегда избавиться от тревоги с помощью какого-то препарата, а научиться самому контролировать тревогу, руководить ею.

Из психотерапевтических методик используются аутотренинг, медитация и мышечная релаксация, а также когнитивно-бихевиоральные приемы. При ГТР крайне важно увеличить физическую активность, а также ограничить прием кофеина, алкоголя и курение.

8. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (СТДР)

Диагноз смешанного тревожно-депрессивного расстройства используется в случаях, когда в состоянии пациента примерно в одинаковой степени представлены симптомы как тревоги, так и депрессии, т.е. наряду с тревогой и ее вегетативными проявлениями наблюдаются также сниженное настроение, утрата прежних интересов и способности получать удовольствие, мыслительная и двигательная заторможенность, потеря уверенности в себе и т.д. При этом состояние пациента не удается прямо связать с какими-либо психотравмирующими событиями и жизненными стрессами.

Распространенность СТДР – около 5 %, соотношение женщин и мужчин – 2:1. Как и при ГТР, важно обучение пациента навыку самостоятельно справляться с тревогой, т.е. определение ситуаций, в которых она возникает, и составление пациентом плана действий при этом. Полезно также обучение мы-

шечной релаксации.

119

9.Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), проявления, диагностические критерии

Основными проявлениями обсессивно-компульсивного расстройства являются обсессии и компульсии. Обсессии (навязчивости) – часто повторяющиеся непроизвольно возникающие и тягостные для человека мысли, чувства

иимпульсы.Компульсии(обсессивныеритуалы)–действия,которыепривсей своей внешней целесообразности (многократное мытье рук при страхе заражения, проверки и перепроверки сделанного, уборка помещений и т.д.) в действительности совершаются человеком с целью снизить тревогу, вызванную обсессиями. При этом пациент осознает нелепость своих опасений и ритуалов, борется с этим, но ничего поделать не может. О диагнозе ОКР в отличие от эпизодических навязчивостей можно говорить тогда, когда они постоянно повторяются, существенно нарушают функционирование пациента и причиняют ему страдание. У значительного большинства больных ОКР присутствуют как обсессии, так и компульсии одновременно.

Распространенность – 1,5–2 %, соотношение мужчин и женщин – 1:1. Типичный возраст начала – 15–25 лет, течение хроническое. Образовательный

иинтеллектуальныйуровеньпациентовсэтимрасстройствомобычнонесколько выше, чем в среднем в популяции, где они проживают.

Диагностические критерии ОКР по МКБ-10:

обсессии и компульсии должны продолжаться, как минимум 2 недели подряд, быть мучительными для пациента и постоянно повторяться;

обсессии должны расцениваться пациентом как собственные мысли или импульсы;

должны быть хотя бы одна мысль или действие, которым пациент оказывает сопротивление;

мысль о выполнении действий не должна быть пациенту приятна. Течение ОКР хроническое, с периодами улучшений и обострений.

Свозрастом симптоматика, как правило, ослабевает и в пожилом возрасте встречается значительно реже.

В качестве нелекарственных методик часто применяется поведенческая терапия: пациенту предлагается умышленно сталкиваться с объектами и ситуациями, вызывающими тревогу, и оставаться в них до полного исчезновения тревоги, не прибегая к ритуалам (компульсиям).

10.Фобические расстройства: изолированные (специфические) и социальные фобии, понятия, диагностические критерии, психотерапия

Изолированные фобии (ИФ) представляют собой постоянный иррациональный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, что ведет к избеганию их человеком. При этом избегающее поведение сопровождается тревогой

120