59.Вирусный вульвовагинит. Клиника, лечение.

К вирусам, поражающим вульву и влагалище, относятся вирусы герпеса (простой герпес, ви­рус ветряной оспы, опоясывающий герпес, контагиозный моллюск, цитомегаловирус), поксвирусы и варианты паповавирусов.

При вирусном поражении наружных поло­вых органов симптомы возникают преимуще­ственно за счет вовлечения кожи вульвы. Ис­ключение составляют Herpesvirus hominis и ви­рус папилломы человека, которые могут пора­жать также шейку матки и влагалище.

А. Вирус герпеса

Вирусы герпеса вызывают поверхностные изъязвления, экзофитные некротизирующие образования с вовлечением шейки матки, что может сопровождаться обильными влагалищ­ными выделениями. Шейка матки становится болезненной и легко кровоточит. Первичные поражения сохраняются в течение 2—6 нед. и заживают без образования рубца. Возможны рецидивирующие повреждения шейки матки. Вирус может быть культивирован из отделяе­мого язв и разорвавшихся пузырьков. При ци­тологическом исследовании мазка с шейки матки обнаруживают многоядерные гигант­ские клетки с внутриядерными включениями. Herpesvirus hominis существует в двух иммуно­логических вариантах: I и II типа. Как прави­ло, генитальные высыпания связаны с виру­сом II типа. Инфекция вирусом I типа вызы­вает только 10—15% случаев генитального гер­песа. Приблизительно у 83% больных через 21 день после заражения обнаруживают анти­тела к вирусу герпеса II типа. Вирус герпеса вызывает рецидивирующее заболевание поло­вых органов, инфекцию новорожденных (гер­петический энцефалит) и передается половым путем. Более подробно инфицирование виру­сом герпеса обсуждается ниже.

Б. Вирус папилломы человека (ВПЧ)

ВПЧ вызывает возникновение остроконечных кондилом во влагалище, на шейке матки, про­межности и в перианальной зоне и увеличива­ет риск развития дисплазии и рака. Инфици-рованность вирусом папилломы человека вы­сока и продолжает расти; приблизительно 30—60% населения в течение своей жизни пе­реносят ВПЧ-инфекцию, однако в целом кли­ническая распространенность составляет ме­нее 1%. Вирус имеет небольшой размер, весь его генетический материал заключен в одной двуцепочечной молекуле ДНК. По результа­там анализа ДНК выделено более 20 типов ВПЧ, ответственных за поражение половых органов. Считается, что наибольшим онкоген-ным потенциалом обладают вирусы типов 16, 18,31, 33 и 35. Генитальные кондиломы возни­кают при инфицировании типами 6 и 11. Зара­жение происходит половым путем. Большин­ство вирусов вызывают бессимптомную ин­фекцию.

Типичным симптомом являются экзофит­ные, или папилломатозные, кондиломы.

Колыюскопия позволяет обнаружить плос­кие, остроконечные и инвертированные кон­диломы (рис. 36-6). В фазе обострения папи-лломатозные кондиломы представляют собой беловатые участки, возвышающиеся над по­верхностью и нередко содержащие капилля­ры. Хотя крупные очаги видны и невооружен­ным глазом, для выявления более мелких по­ражений требуется кольпоскопия. Плоские кондиломы выглядят как белые участки с не­сколько гранулированной поверхностью; мо­жет быть также мозаичность и пунктация, что свидетельствует о присоединении интраваги-нальной интраэпителиальной неоплазии, тре­бующей проведения биопсии. Некоторые участки представлены гиперкератозом, возвы­шающимся над поверхностью с выраженными капиллярами. Инвертированные кондиломы растут внутрь желез шейки матки и не видны на слизистой влагалища. При кондиломатоз-ном вагините поверхность влагалища стано­вится шероховатой с беловатыми, возвышаю­щимися над розовой слизистой оболочкой участками. При обострении наиболее частыми симптомами являются влагалищные выделе­ния и зуд. Также возможно возникновение кровотечения после полового акта. Зависимости клинической картины от типа кондилом не существует. Как правило, при наличии вы­сыпаний на вульве вовлеченными оказывают­ся все наружные половые органы. Массивная пролиферация кондилом, часто трудно подда­ющаяся терапии, наблюдается при иммуносу-прессии (беременность, ВИЧ-инфекция, са­харный диабет, трансплантация почки). Были сообщения о появлении папиллом в гортани и на вульве у детей, рожденных через инфици­рованное влагалище. Однако, в отличие от герпетических высыпаний, наличие ВПЧ не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути.

Инфекция ВПЧ также способствует разви­тию диспластических изменений. Для данной инфекции патогномонично наличие койлоци-тов, которые при биопсии представляют собой поверхностные или промежуточные клетки с характерной обширной перинуклеарной оп­тической зоной просветления. Для исключе­ния интраэпителиальной неоплазии требуют­ся прицельные биопсии под контролем коль-поскопии. Основное гистологическое отличие между дисплазией и кондиломой заключается в характере прогрессии клеточной атипии. При дисплазии диспластичные клетки смеща­ются к поверхности, в то время как в кондило­ме изменения идут от поверхности внутрь к базальной мембране.

До назначения лечения наружные половые органы осматривают с помощью кольпоскопа. Высыпания могут распространяться на аналь­ный канал и вход в уретру. Вирус обнаружива­ется как в нормальных клетках, так и в клетках кондилом, что обусловливает высокую частоту рецидивов. Эффективность лечения симпто­матической формы заболевания зависит от ре­активности иммунитета пациента. При общем обследовании всегда сложно отличить кондиломы от диспластических бляшек. В связи с этим рекомендуется проведение биопсии, особенно при поражении шейки матки, при отсутствии реакции кондилом на лечение, при наличии пигментированных, плотных, фиксированных и/или изъязвленных измене­ний. За папулы ВПЧ могут быть ошибочно приняты нормальные микропапулы внутрен­ней поверхности малых половых губ (микро-папилломатоз преддверия). Истинная инфек­ция ВПЧ характеризуется очаговостью, нали­чием койлоцитов и более интенсивными аце-тобелыми изменениями.

Имеются различные варианты лечения. Однако остается пока неясным, действительно ли влияет лечение на течение ВПЧ-инфекции и позволяет ли избавиться от вируса. Необходимо проводить лечение сопут­ствующего вульвовагинита. Выбор терапии за­висит от желаний и возможностей пациента. Если первый предложенный вариант лечения не дает эффекта, возможно применение аль­тернативного средства. Пациента следует ин­формировать о том, что осложнения лечения встречаются редко, однако терапия может приводить к появлению рубцов и изменению пигментации. Реже возникают дизестезии, что сопровождается хроническим болевым синд­ромом и/или диспареунией.

Профилактика рецидива является слож­ной задачей у больных со сниженным уровнем иммунитета или пожизненно получающих кортикостероиды. Обследование полового партнера не является необходимым условием, так как партнер в большинстве случаев страда­ет субклинической инфекцией. Использова­ние презервативов позволяет уменьшить риск заражения.

Кондиломы могут также возникать как ос­ложнение беременности. В большинстве слу­чаев высыпания небольшого размера и не тре­буют лечения. В последние 4 недели беремен­ности для профилактики появления более об­ширных высыпаний после кесарева сечения возможно назначение трихлорацетиловой кислоты. Электрокоагуляцию, криотерапию и лазерное воздействие следует проводить до 32 нед. беременности, так как некротические изменения после этих вмешательств могут сохраняться в течение 4—6 нед. Во время бере­менности противопоказано использование подофиллина, подофилокса и имихимода.