48.Реанимационные мероприятия при массивных кровотечениях в гинекологии.

49.Неспецифический кольпит. Клиника, диагностика, лечение.

Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища. Предрасполагающими к развитию кольпита факторами могут быть: снижение эндокринной функции яичников, наблюдаемое при хроническом воспалении придатков, в пубертатном и старческом возрасте; нарушение целостности эпителиального покрова; патологические выделения из канала шейки матки с вторичным вовлечением в воспалительный процесс влагалища и др. Воспалительная реакция может быть очаговой и диффузной (даже с распространением на влагалищную часть шейки матки и вульву).

Клиника:

1) Острый кольпит:

- серозно-гноевидные бели;

- зуд и жжение в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании;

- гиперемия слизистой оболочки влагалища, серозный или гнойный налёт, кровоточивость при дотрагивании. При тяжёлом течении обнаруживаются дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы (colpitis maculosa) либо имеются точечные участки инфильтрации сосочкового слоя влагалища, возвышающиеся над поверхностью (colpitis granulosa);

2) Хронический кольпит:

- небольшое количество серозно-гноевидных белей;

- мало выраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища;

3) Атрофический кольпит:

- встречается в период менопаузы;

- бели с примесью крови;

- зуд в области наружных половых органов;

- при осмотре на атрофичной бледной слизистой оболочке влагалища, чаще в области сводов и боковых стенок, обнаруживают трещины. Участки, лишённые эпителиального покрова, которые легко кровоточат при прикосновении;

- при инфицировании влагалища появляются диффузная или очаговая гиперемия, сероватые налёты, гноевидные выделения.

Для уточнения вопроса об этиологии воспалительного процесса проводят бактериоскопическое или бактериологическое исследование отделяемого из влагалища.

Лечение:

1) Местная терапия:

- туалет наружных половых органов и спринцевание влагалища раствором перманганата калия, ромашки, сульфата цинка;

- введение во влагалище тампонов, смоченных галаскорбином, облепиховым маслом;

2) Общая терапия:

- антибиотики (после определения к ним чувствительности микробной флоры);

- гормонотерапия (эстрогены, прогестерон);

- физиотерапия (ультразвук, диадинамические, синусоидальные, модулированные токи, озокерит, грязи);

- витамины группы В, А, С, Р;

- десенсибилизирующие препараты;

3) При атрофическом кольпите:

- спринцевание настоем ромашки ил обрабатывают раствором перекиси водорода, после чего вводят во влагалище тампоны с антибактериальными препаратами и синэстролом. Лечение осуществляют в течение недели и более.

50. Острый бактериальный вагиноз. Клиника, лечение.

Бактериальный вагиноз (БВ) — это клинический синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры услов­но-патогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время БВ рассматривается не как инфекция, передающаяся по­ловым путем, а как вагинальный дисбиоз. Вместе с тем БВ создает предпосылки для возникновения инфекционных процессов во вла­галище. БВ — достаточно частое инфекци­онное заболевание влагалища, обнаруживаемое у 21—33% пациенток репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лакто­бацилл и бурной пролиферацией различных бактерий — Gardnerella vaginalis, M. hominis, прежде всего анаэробов — Bacteroides spp., Prevotellaspp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др.

К заболеванию предрасполагают:

• применение антибактериальных препаратов, в том числе ан­тибиотиков;

• прием оральных контрацептивов;

• длительное использование внутри маточной контрацепции;

• гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой ги-поменструального синдрома;

• перенесенные в прошлом воспалительные заболевания поло­вых органов;

• частая смена половых партнеров;

• стрессовые ситуации;

• лечение цитостатиками, рентгенотерапия;

• снижение иммунитета и др.

В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН ваги­нального содержимого увеличивается с 4,5 до 7,0—7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Важ­ную роль в патогенезе БВ играет резкое снижение числа штаммов лактобактерий, образующих перекись водорода. У пациенток с БВ достаточно часто (до 60%) обнаруживается дисбактериоз кишечни­ка, что позволяет считать оба признака проявлением дисбиотических процессов в организме в целом. Описанные изменения нару­шают функционирование естественных биологических барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных забо­леваний половых органов, послеоперационных инфекционных ос­ложнений. БВ у беременных является фактором риска развития хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Клиника. Клинические проявления не специфичны. Основной жалобой больных БВ являются обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стен­кам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время поло­вого акта.

Диагностика. Диагностические критерии БВ:

• специфические вагинальные выделения;

• обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке;

• рН влагалищного содержимого выше 4,5;

• положительный аминовый тест.

«Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, и выглядят, как спущенные эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Додерлейна. Кислотность вагинального содержимого (рН) определяют с помо­щью индикаторных бумажек или различных рН-метров. Аминовый тест заключается в добавлении к влагалищным выделениям на предметном стекле нескольких капель 10% раствора гидроокиси калия, после чего появляется типичный запах гнилой рыбы. Диагноз БВ можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев. Диагностику БВ дополняет бактериологический метод исследо­вания с определением качественного и количественного состава мик­рофлоры влагалища, но он достаточно трудоемкий и дорогостоя­щий. Выявление Gardnerella vaginalis не имеет диагностической значимости (при­сутствует у 60% здоровых женщин).

Лечение половых партнеров — мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при не­обходимости лечения. Использование презервативов во время ле­чения не обязательно. Рекомендуемые схемы терапии:

• орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней;

• метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

• клиндамицин 2% крем по 5 г интравагинально 1 р/сут перед сном в течение 3 дней;

• метронидазол 2,0 г внутрь однократно или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально 2 р/сут в теч. 5 дней;

• тержинан 1 вагинальная таблетка перед сном в течение 10 дней;

• макмирор комплекс по 1 св. перед сном 8 дней, крем по 2-3 гр. помощью аппликатора 1 р/сут в теч. 8 дней.

Лечение беременных начинают не ранее II триместра. Использу­ют:

• орнидазол – так же;

• метронидазол 250 мг внутрь 3 р/сут в теч 7 дней, или 2,0 г внутрь однократно, или в виде 0,75% геля 5,0 г инт­равагинально 2 р/сут в течение 5 дней;

• макмирор – так же;

• тержинан – так же.

Следует с осторожностью назначать метронидазол на последних сроках беременности, перед родами и в период лактации в связи с возможностью мутагенных и канцерогенных эффектов. В качестве дополнения местно можно ис­пользовать антисептик поливинилпирролидон-йод («Бетадин») по 1 свече перед сном в теч. 14 дн. После проведения антибактериальной терапии показаны ме­роприятия по восстановлению нормального микробиоценоза вла­галища с помощью эубиотиков. Рекомендуется также применение витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повыше­ние общей резистентности организма. Для иммунотерапии и профилактики БВ создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Назначают по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введе­ние 0,5 мл вакцины) производится через год.

Критерием излеченности следует считать нормализацию ваги­нальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания тре­бует поиска и устранения патогенных факторов.