16. Маточная форма аменореи.

1. Первичная форма – обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена различно: от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения всего эндометрия (чаще всего вследствие туберкулёзного процесса).

2. Вторичная форма:

1) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

- лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

- форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

- тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия. Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.

2) Специфический (туберкулёзный) эндометрит – СМ. ВОПРОС 62

17. Яичниковая форма аменореи.

1. Первичная форма. Поражение фолликулярного аппарата может произойти внутриутробно вследствие различной патологии беременности (токсикозы, экстрагенитальные заболевания), в детском возрасте в результате туберкулёзного или опухолевого процесса, что приводит к общему или половому инфантилизму, чрезмерному росту больных. Эту форму яичниковой аменореи принято называть евнухоидальной. Степень недоразвития вторичных половых признаков зависит от выраженности эстрогенной недостаточности. Шейка матки часто коническая, характерны гиперантефлексия матки, сужение таза. Продукция гонадотропных гормонов гипофиза повышена, т.к. она не сдерживается гормонами яичников.

Признаки недоразвития женских половых органов на фоне гипофункции яичников являются обычно показанием к назначению гормональных препаратов. Вначале больная получает эстрогенные препараты в течение 2-4 мес. (например, 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл в/м или таблетки микрофоллина по 0,01 мг 1-2 раза в день) курсами по 20 дней. Появление симптома «зрачка», подъем кариопикнотического индекса до 50-6-% свидетельствуют о том, что насыщение организма эстрогенами достаточное. В этих случаях можно начинать циклическую гормонотерапию: после введения эстрогенных препаратов переходят к назначению 1-2 мл 0,5% раствора прогестерона. Если удаётся вызвать менструалоподобную реакцию, после этого проводят ещё несколько курсов заместительной гормональной терапии, а затем делают перерыв. Если гормональное лечение оказывает положительное действие на обще состояние, обмен веществ, стимулирует функцию яичников. Его можно (с перерывами) продолжать в течение нескольких лет.

При врождённой неполноценности яичников проводятся заместительная циклическая гормонотерапия, гомотрансплантацию ткани яичника; при отсутствии жалоб лечение не проводится.