29.Альгодисменорея. Патогенез, клиника, лечение.

Альгодисменорея (дисменорея) — циклически повторяющийся болевой синдром, сопровождающий менструальное отторжение эндометрия. Частота альгодисменореи колеблется от 8 до 80%. При альгодисменорее возможны потеря трудоспособности и изменения психосоматического статуса, в связи с чем это не только медицин­ская, но и социальная проблема.

Патогенез. Различают первичную, или функциональную, альгодисменорею, не связанную с анатомическими изменениями внут­ренних половых органов, и вторичную, обусловленную патологи­ческими процессами в органах малого таза.

Первичная альгодисменорея появляется в подростковом возрас­те через 1-1,5 года после менархе, с началом овуляции, обычно у девочек астенического телосложения, возбудимых и эмоционально лабильных. Предпосылки для 1-й альгодисменореи:

• недостаточность лютеиновой фазы;

• недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины);

• функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия и нарушения фрагментации отпа­дающей слизистой матки;

• избыточное содержание простагландинов ввиду неполноцен­ности перекисного окисления липидов.

Возникновение 1-й альгодисменореи большинство иссле­дователей связывают с высоким уровнем простагландинов Е₂ и F₂ и/или увеличением их относительных количеств в менструальном эндометрии. Простагландины Е₂ и F₂ являются мощными стимуля­торами сократительной активности миометрия. Во время менстру­ации нарушения целостности клеточных мембран и отторжение эндометрия способствуют выходу простагландинов в межклеточ­ное пространство, их содержание в менструальной крови увеличи­вается. Спазм сосудов и локальная ишемия приводят к нарушению гемодинамики малого таза: венозный застой способствует гипок­сии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Боль усиливается в результате накопления в тканях солей кальция: высвобождение активного каль­ция повышает внутриматочное давление, амплитуду и частоту ма­точных сокращений.

Существенную роль в реакции женщины на усиленные спасти­ческие сокращения матки во время менструации играет болевая чувствительность. Интенсивность ощущения боли обуслов­лена нейротрансмиттерами — эндогенными опиатами и зависит от типа вегетативной нервной деятельности, психического состояния, эмоционального фона и др.

Клиника. Схваткообразные боли в дни менструации или за не­сколько дней до нее локализуются внизу живота, иррадиируют в поясницу, реже в область наружных гениталий, паха и бедер. Боли приступообразные и довольно интенсивные, сопровождаются об­щей слабостью, тошнотой, рвотой, спастической головной болью, головокружением, повышением температуры до 37-38 °С, сухостью во рту, вздутием живота, обмороками и другими вегетативными расстройствами. Иногда ведущим становится какой-либо один сим­птом, он беспокоит больше, чем боль. Сильные боли истощают нервную систему, способствуют развитию астенического состоя­ния, снижают трудоспособность.

Диагностика первичной альгодисменореи основывается на:

• характерных конституциональных особенностях, молодом воз­расте больных, появлении альгодисменореи через 1,5-2 года после менархе;

• сопутствующих альгодисменорее вегето-сосудистых симптомах;

• отсутствии анатомических изменений при гинекологическом исследовании;

• астеническом телосложении, тенденции к похуданию.

Лечение первичной альгодисменореи должно быть комплексным:

• ингибиторы синтеза простагландинов. Необходимо учитывать их влияние на слизистую оболочку желудка и агрегацию тром­боцитов и назначать НПВС в свечах. Наиболее часто применяют индометацин по 25 мг 3 раза в день, напросин, бруфен, аспирин. Целесообразность применения указанных препаратов в течение 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что ПГ выделяются в максимальных количествах в первые 48 ч от начала менструации;

• спазмолитики, анальгетики (как спазмолитическая терапия);

• комбинированные эстроген-гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами с 5-го по 25-й день МЦ (возмож­но, контрацептивы, подавляя рост эндомет­рия, способствуют снижению синтеза ПГ в нем);

• седативные средства – от растительных препаратов до тран­квилизаторов (валериана, реланиум, триоксазин);

• гомеопатические средства (ременс, мастодинон, меналгин и др);

• физио- и иглорефлексотерапию: электрофорез новокаина на область солнечного сплете­ния, воротник по Щербаку с бромом, ультразвук, ДДТ и СМТ;

• витаминотерапию — витамин Е по 300 мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций;

• правильный режим труда и отдыха; занятия спортом, способ­ствующим гармоничному физ развитию.

Вторичная альгодисменорея обусловлена органическими измене­ниями в органах малого таза и чаще развивается у женщин после 30 лет с родами, абортами, воспалительными гинекологическими за­болеваниями в анамнезе. Одна из наиболее частых причин — эндометриоз. Однако боли при этой патологии возможны на протяжении всего менструально­го цикла и могут усиливаться за 2—3 дня до менструации. Они чаще не схваткообразные, а ноющие с иррадиацией в область прямой кишки. Боли не сопровождаются «вегетативной бурей» (рвота, тош­нота, потливость, поносы). При гинекологическом исследовании в зависимости от локализации и распространения эндометриоидных гетеротопий определяют утолщение и болезненность крестцово-маточных связок, болезненность при смещении матки, увеличение придатков матки, изменение матки и яичников перед менструаци­ей и их уменьшение после ее окончания.

Частота альгодисменореи при малых формах эндо­метриоза достигает 72%. Эта форма эндометриоза имеет весьма скудную клиническую симптоматику. Боли во время менструации выражены нерезко, и женщины нередко не придают им особого значения. Особенно часто эту форму эндометриоза стали диагно­стировать в последние годы при обследовании женщин, страдаю­щих бесплодием.

Альгодисменорея может встречаться у женщин, использующих ВМС. У этих женщин концент­рация ПГ в эндометрии значительно повышена и четко коррелирует с содержанием макрофагов в эндометрии при приме­нении ВМС. При ВМС, содержащих прогестерон (например, прогестасерт), альгодисменореи не наблюдается.

Менструации сопровождаются резкими схваткообразными бо­лями при субмукозной миоме матки. Боли возникают и при так называемых рождающихся миоматозных узлах, когда узел достига­ет внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается через цервикальный канал.

Причиной болей во время менструации могут быть разрывы зад­него листка широкой связки матки (синдром Алена—Мастерса) и варикозное расширение тазовых вен. Разрывы заднего листка ши­рокой связки возникают при травматичных родах (крупный плод, стремительные роды, наложение акушерских щипцов), при грубом расширении цервикального канала в процессе артифициального аборта или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки. Варикозное расширение вен малого таза может быть след­ствием воспалительных и спаечных процессов и беременности, на­рушающих кровообращение в органах малого таза. Возможен сис­темный процесс, так как у женщин с расширением вен малого таза нередко имеется расширение геморроидальных вен и вен нижних конечностей.

Вторичная альгодисменорея наблюдается у женщин с пороками развития гениталий, затрудняющими отток менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, добавочное замкнутое влагали­ще и т.д.). При пороках развития гениталий болезненность менст­руаций нарастает с момента менархе, больные обычно молодого возраста.

Одной из причин вторичной альгодисменореи могут быть хро­нические воспалительные процессы в малом тазу с образованием спаек между брюшинным покровом матки и соседними органами. При влагалищном исследовании органов малого таза могут выявлиться болезненность, увеличение придатков матки и ее ограни­ченная подвижность.

Диагностика. Причины болезненных менструаций устанавлива­ют при тщательно собранном анамнезе с учетом возраста больной и перенесенных гинекологических заболеваний. При дифференциальной диагностике 1ой и 2ой альгодисменореи важное значение имеет УЗИ, позволяющее диаг­ностировать различную внутриматочную патологию. Диагностике внутриматочной патологии помогает использование контрастного вещества при трансвагинальном УЗИ (гидросонография). Более точную диагностику пороков развития матки, затрудняющих отток менструальной крови, обеспечивает гистеросальпингография. Гистероскопию и лапароскопию используют не только с диаг­ностической, но и с лечебной целью. Лапароскопия нередко стано­вится единственным методом диагностики малых форм наружного эндометриоза, варикозного расширения вен малого таза, спаечного процесса, разрыва листков широких связок.

Лечение вторичной альгодисменореи определяется органической патологией. Органические заболевания репродуктивной системы, приводящие к вторичной дисменорее, нередко требуют оперативного лечения. Лечение пороков развития матки и влагалища хирургическое. Своевременное выявление и лечение пороков развития матки и влагалища предотвращают ретроградный заброс менструальной кро­ви в брюшную полость и развитие эндометриоза. Эндоскопия позволяет проводить хирургическое рассечение внутриматочной перегородки трансцервикально, через операционный канал эндоскопа или гистерорезектоскоп. При неуточненном диагнозе недопустимо длительное примене­ние анальгетиков и транквилизаторов.