Короев - Лекции по офтальмологии

Симптоматика при этих кровоизлияниях довольно однообразна и характеризуется следующим. В отсутствие каких-либо действующих извне причин, при частом наличии болевых ощущений отмечается внезапное развитие экзофтальма, которому сопутствуют быстро развивающиеся кровоизлияния в ткани век и конъюнктивы. Внезапно наступающий односторонний экзофтальм и является одним из важнейших признаков орбитального кровоизлияния. Следует также отметить, что при малой величине кровоизлиянии в орбиту экзофтальм может не отмечаться, и лишь боли в глубине орбиты и иногда кровянистое окрашивание конъюнктивы мо-

гут до некоторой степени помочь поставить правильный диагноз.

Экзофтальм при кровоизлияниях в глазницу прямой. Ему нередко сопутствует ограничение подвижности глазного яблока, обусловленное механическим сдавлением мышц и парезом их. Часто наблюдается мидриаз.

В тех случаях, когда обширное орбитальное кровоизлияние в силу своего давления угрожает зрительному нерву или вызывает резкий экзофтальм, производится удаление крови путем ее аспирации, а если это не удается, то путем орбитотомии.

Термином "перемежающийся экзофтальм" определяется такое состояние глазного яблока, когда оно при обычном положении тела занимает в глазнице нормальное положение, а при наклонном положении головы книзу и при всех условиях, ведущих к веностазу в глазнице, глазное яблоко в большей или меньшей мере выступает вперед. В основе описываемого экзофтальма лежит варикозное расширение орбитальных вен. Болезнь встречается в любом возрасте, но чаще – в среднем, преимущественно у мужчин. Обычно экзофтальм односторонний и чаще с левой стороны. Он может наступить внезапно в связи с травмой или сильным натуживанием,

либо же он развивается постепенно без видимых причин, постоянно увеличиваясь. Все, что ведет к веностазу в глазнице, способствует уве-

личению экзофтальма. Зрительные функции, если процесс протекает без осложнений, обычно не страдают.

Прогноз для жизни больного, если процессу в глазнице не сопутствуют церебральные сосудистые изменения, благоприятен.

Терапия - устранение всего того, что может повести к веностазу в глазнице (натуживание при дефекации, поднимание тяжестей, сдавливание шеи воротником и т.д.).

Оперативное вмешательство показано лишь при быстро прогрессирующем экзофтальме, связанном с тяжелыми осложнениями и падением зрения; оно состоит в перевязке вен, которые тщательно освобождаются от окружающих тканей тупым путем.

В основе пульсирующего экзофтальма в большинстве случаев лежит разрыв внутренней сонной артерии в кавернозном синусе. Болезнь развивается спонтанно или же в результате травмы черепа.

Резкие головные боли и дующий пум в голове наступают при травматическом пульсирующем экзофтальме внезапно и являются первыми признаками болезни, в то время как экзофтальм развивается позже, спустя несколько недель и даже месяцев. При идеопатическом пульсирующем экзофтальме все указанные явления также имеют место, но экзофтальм прогрессирует быстрее и достигает своего наивысшего развития в течение уже нескольких дней.

Под влиянием высокого артериального давления кровь, вырывающаяся из артерии на месте разрыва, устремляется в соседние сосуды и главным образом в орбитальные вены, которые при этом резко расширяются и пульсируют. Шум в голове возникает в результате водоворота крови,

устремляющейся из места разрыва артерии в венозные стволы. Падение зрения обусловливается сдавливанием или разрывом зрительного нерва в его костном канале, кровоизлиянием в сетчатку, тромбозом центральной вены сетчатки, глаукомой и язвой роговицы. Заболевание, таким образом,

характеризуется тремя основными симптомами: экзофтальмом, пульсацией и шумом в голове. В диагностическом отношении большое значение имеет выслушиваемый стетоскопом на закрытых веках, в области виска и на других

участках головы дующий или свистящий шум, который прослушивается постоянно, но усиливается во время систолы; он увеличивается при напря-

женной сердечной деятельности и ослабевает или исчезает при сдавливании сонной артерии на шее. Этот шум часто воспринимаемый больным, как удары молота по наковальне, как шум водопада и т.п., причиняет больному большое беспокойство, часто лишая его сна и отдыха.

Степень экзофтальма колеблется от едва уловимого выпячивания глаза до 16-20 мм; при этом под давлением сильно расширенной верхней глазничной вены глазное яблоко смещается книзу кнаружи. Пульсация глаза,

часто не ограничиваясь лишь областью глазницы и распространяясь на смежные венозные стволы, вплоть до области шеи, колеблется от 1 до 6 мм,

но иногда она лишь слабо выражена, едва заметна или ощутима лишь при пальпации – при надавливании пальцами на глазное яблоко. Пульсирующий экзофтальм, который достигает своего наивысшего развития в течение нескольких недель и месяцев, может оставаться в таком виде на протяжении ряда лет.

Систематическое сдавливание сонной артерии на шее пальцем или специальным аппаратом часто практикуется как мероприятие,

предшествующее операции перевязки сонной артерии.

Воспалительные процессы в глазнице относятся к числу тяжелых заболеваний. Перед врачом порой встает задача сохранить не только орган зрения, но и жизнь больного.

Отек мягких тканей глазницы. Болезнь выражается головными болями и болями в области глаз, умеренным экзофтальмом и хемозом конъюнктивы. Все явления отличаются быстрым развитием и часто быстрым исчезновением, что главным образом и отличает отек от воспалительного процесса в глазнице.

Различаются следующие виды отека: а) Отек вследствие венозного стаза; б) коллатеральный воспалительный отек; в) отек при гидремии

(болезни почек) и при токсических поражениях сосудистых стенок; г) отек

ангионевротического характера. Среди указанных причин первые две являются наиболее частыми. Все же следует подчеркнуть, что благодаря большому количеству путей венозного оттока из глазницы отеки последней в связи с веностазом довольно редки, в то время как отек тканей век принадлежит к числу весьма частых явлений. Воспалительный отек наблюдается особенно часто в связи с поражением придаточных полостей носа. Отек глазницы может предшествовать развитию в ней более тяжелого воспалительного процесса. Воспалительный отек глазницы не может свидетельствовать о проникновении сюда возбудителей, так как в этом случае течение воспалительного процесса приобретает иное клиническое выражение. Воспалительный отек глазницы носит главным образом характер коллатерального, что особенно хорошо демонстрируется в случаях,

обусловленных поражением придаточных полостей носа, – в результате назальной терапии здесь быстро и бесследно исчезают экзофтальм, хемоз и прочие остаточные явления отека.

Остеопериостит – процесс, клинически диагностируемый обычно как периостит, в большинстве случаев захватывает не только периост, но и костную стенку глазницы. Он развивается в различных участках глазницы и может носить характер негнойного и гнойного воспаления вплоть до

образования абсцесса.

При расположении очага воспаления в передних отделах глазницы остеопериостит проявляется в виде плотной разлитой или ограниченной припухлости, болезненной при пальпации. Припухлость постепенно распространяется на соседние участки. Кожа гиперемирована, отечна,

особенно по утрам, более теплая на ощупь по сравнению с окружающими тканями и соответствующими участками второй глазницы. Могут наблюдаться также отек слизистой оболочки век и конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Заболевание гложет развиваться остро – в течение

2-3 дней, и медленно - в продолжение нескольких недель. Затем в

зависимости от характера процесса происходит рассасывание

воспалительного очага с замещением его соединительной тканью (при серозной форме) или размягчение с прорывом гноя наружу либо в орбитальную клетчатку (при абсцессе). Вскрытие гнойника через кожу может сопровождаться обнажением кости, секвестрацией, образованием свищей, которые закрываются только после отхождения секвестров. В

дальнейшем по ходу свищей возникают спаянные с костью рубцы. При гнойных процессах наблюдается общая реакция организма больного:

недомогание, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитоз и др. Если остеопериостит развивается в глубине глазницы, то диагностировать его значительно труднее. Для заболевания в таком случае характерны экзофтальм со смещением, ограничение подвижности глазного яблока и хемоз конъюнктивы. В зависимости от расположения очага могут развиваться расстройство чувствительности кожи век, роговицы, падение зрительных функций.

Заболевание вызывается стафилококками, стрептококками, реже туберкулезными микобактериями и спирохетой. Наиболее частой причиной остеопериоститов является воспаление придаточных пазух носа, реже – острые инфекционные заболевания: грипп, ангина, корь, скарлатина,

фурункулы кожи лица и др. Кроме того, могут иметь место дакриоциститы,

кариес зубов, тупые травмы. Для остеопериоститов туберкулезной и сифилитической этиологии характерно переднее расположение, причем первые, как правило, возникают в нижненаружном отделе глазницы, тогда как вторые - в верхненаружном. Сифилитические остеопериоститы сопровождается самопроизвольными ночными болями, туберкулезные же безболезненны.

При первом же обращении больного необходимо обследование носа,

придаточных пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных процессов – проведение санации. При переднем расположении остеопериостита предположительно серозного характера можно ограничиться местным лечением: УВЧ-терапия, диатермия на глазницу,

ежедневные введения антибиотиков в область воспалительного фокуса. При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера показаны антибиотики в виде внутримышечных инъекций или внутрь и сульфаниламиды. При сифилитических и туберкулезных периоститах показаны курсы специфического лечения, выскабливания свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов.

Флегмона глазницы – диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки с последующими явлениями некроза. Возникает, как правило,

остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, самое большое в продолжение 1-2 суток. Появляется сильная головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления. Веки резко отечны, гиперемированы (иногда с цианотичным оттенком), раскрывать их не удается даже при большом усилии.

Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками (хемоз). Глаз резко выступает вперед, его подвижность ограничена или полностью отсутствует.

Зрение значительно снижается (порой до светоощущения, а иногда и слепоты) из-за вовлечения в процесс зрительного нерва. Возможны невриты,

застойные диски, тромбоз центральной вены сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно в детском возрасте.

Опасность заключается в интракраниальных осложнениях, в частности в развитии такого тяжелого заболевания, как тромбоз кавернозного синуса.

Распространению патологического процесса способствует отсутствие клапанов в венах орбиты. Флегмона глазницы чаще всего начинается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойников, в

дальнейшем сливающихся между собой. Этиологические моменты те же, что и при остеопериостите. Кроме них, следует упомянуть возможность непосредственного инфицирования орбитальной клетчатки при повреждениях, попадании инородных тел, иногда операциях. Нередко заболевание является следствием выдавливания на лице фурункулов или

ячменей, может возникнуть при переходе воспаления с соседних участков

(при панофтальмите, гнойном дакриоадените, вскрытии субпериостального абсцесса и др.).

Бурный характер и опасность процесса требуют энергичного и по возможности срочного лечения. Показано широкое вскрытие глазницы на глубину 4-5 см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека. Проведение разреза в этот период, несмотря на отсутствие гноя, уменьшает напряжение тканей, препятствует распространению процесса в череп и заметно улучшает общее состояние больного. Вскрытие безопаснее производить в наружном отделе глазницы. В

разрез вводят турунду, смоченную антибиотиками или гипертоническим раствором натрия хлорида, которую ежедневно меняют. Внутрь,

внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально и интралюмбально вводят антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, показаны сульфаниламиды. Полезны осмотерапия, в ряде случаев переливание крови и введение изотонического раствора натрия хлорида.

Тенонит – воспаление влагалища глазного яблока (теноновой капсулы). Возникает остро, обычно в одном глазу. Характеризуется чувством давления в глазнице, болезненностью, особенно при движениях глазного яблока. Полного развития процесс достигает в течение 2-3 дней. К этому времени к описанным явлениям присоединяется небольшой экзофтальм,

незначительные ограничения подвижности глаза, порой диплопия и (что очень важно для диагностики) некоторый отек век и слизистой оболочки глазного яблока, отделяемое из конъюнктивальной полости отсутствует.

Общее состояние больного в отличие от такового при флегмоне глазницы,

как правило, не страдает.

Сущность заболевания заключается в скоплении во влагалище серозного, реже гнойного экссудата, чем и объясняется перечисленные симптомы. Серозный тенонит быстро подвергается обратному развитию. При гнойном процессе экссудат часто прорывается в конъюнктивальную полость.

Причины тенонита разнообразны: воспалительные процессы в глазу,

повреждения влагалища глазного яблока, в ток числе при операциях по поводу косоглазия, а также инфекции – ревматизм, грипп, рожистое воспаление и др.

Лечение. При серозном теноните хороший эффект дают местные тепловые процедуры: УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой,

диатермия, парафин, грелка. Показаны подконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции кортикостероидов, антибиотиков, осмотерапия,

салицилаты. Основной метод лечения гнойного тенонита – вскрытие и дренирование эписклерального (тенонова) пространства, внутримышечное введение антибиотиков, впоследствии – местное физиотерапевтическое лечение.

Кроме указанных заболеваний, в глазнице могут возникать воспалительные процессы, вызванные грибами и паразитами,

разнообразными воспалительными гранулемами, а также аллергические проявления, но они встречаются реже и диагностируются труднее.

ЛЕКЦИЯ 11

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Глаз хорошо защищен своими придатками я костными стенками глазницы от различных внешних воздействие. Казалось бы, что повреждения такого небольшого органа, поверхность которого составляет лишь 0,15%

всей поверхности тела, должны занимать ничтожное место среди других травм. В действительности же травмы глаз наблюдаются часто, составляя 5-

10%. в мирное время и 2% на воине к общему числу ранений.

Травмы органа зрения составляют около 20% всей глазной патологии.

Повреждения органа зрения – причина односторонней слепоты в 50% и

двусторонней в 20% случаев.

Условия возникновения повреждений глаз дают возможность выделить различные виды травматизма: промышленно-производственный,

сельскохозяйственный, бытовой, детский и спортивный. Последний вид травматизма встречается сравнительно редко. Выделяют также боевую и криминальную травму глаз.

Для каждого вида травм существуют присущие ему особенности.

Промышленные травмы – это, как правило, повреждение глаз осколками металла, стружкой. В связи с широким внедрением техники в сельское хозяйство сельскохозяйственные травмы приобрели многие черты промышленных, однако встречаются и сугубо специфические травмы (удар рогом коровы, клювом петуха, захлестывание кнутом и т.д.). Бытовые травмы по характеру разнообразны: прокол глаза иглой, шилом, ножницами,

ножом, стеклом, палкой и т.д. Свои особенности имеют детские травмы. Они связаны, как правило, с шалостью и опасными играми (стрельба из лука,

рогатки, различного вида запалы и пр.). В школах возможны травмы во время занятий по приобретению трудовых навыков. Боевые травмы глаза в современных войнах характеризуются значительными повреждениями глаза

с внедрением множественных осколков, особенно минных. Повреждения глаз сочетаются с травмой лица и других частей тела. Высок процент проникающих ранений глаза амагнитными осколками.

Повреждения глаз могут быть вызваны механической силой, ожогами термическими, химическими и лучистой энергией.

Все многообразие травм трудно уложить в рамки классификаций.

Выделяют травмы глазницы, придатков глаза и глазного яблока. Рационально делить травмы на механические, термические, химические, лучистой энергией, вибрационные, токсические и др. Механические в свою очередь подразделяются на тупые травмы и ранения; последние бывают проникающими и непроникающими. Но тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые, однако для глазного яблока эта классификация является в известной степени условной, так как трудно предугадать течение раневого процесса в глазу. При сравнительно легких травмах, особенно проникающих, течение раневого процесса в глазу может оказаться тяжелым.

Повреждения глазницы и окружающих ее анатомических

образований могут быть легкими и тяжелыми вплоть до разрушения костных стенок и размозжения глазного яблока. Повреждения глазницы можно разделить на две группы: прямые, вызванные непосредственным действием силы на края стенки орбиты и ее содержимое, и непрямые, когда удар приходятся на какое-либо отдаленное от глазницы место, но в костных стенках орбиты обнаруживаются трещины, переломи. Причины этих травм весьма разнообразны. Они могут явиться следствием удара при взрыве,

падения, ушиба тяжелым предметом, автомобильной катастрофы, удара копытом домашнего животного, огнестрельного ранения и т.п. В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно могут наблюдаться контузия, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок,

внедрение в полость глазницы инородных тел. Травмы могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух. Травмы глазницы чаще всего относятся к категории