Короев - Лекции по офтальмологии

заднем отрезке глазного яблока. Наиболее часто врачу-окулисту приходится наблюдать заболевание глаз, носящее название электроофтальмия. Обычно,

спустя несколько часов после работы при сильном источнике света, богатом ультрафиолетовыми лучами (киносъемка, электросварка, работа с кварцевой лампой и т.д.), у больного развивается светобоязнь, слезотечение, появляется ощущение инородного тела в глазах, сильные боли в надбровных областях.

Конъюнктива век и глазного яблока становится резко гиперемированной,

иногда отмечается поражение роговицы в виде точечных эрозий и пузырьков.

Больные жалуются на общее недомогание, бессонницу. Через 10-12 часов в конъюнктивальном мешке появляется слизисто-гнойное отделяемое, и

болевые ощущения при этом уменьшаются. Спустя 2-3 дня все явления исчезают. Аналогично описанному заболеванию протекает снежная слепота,

которую можно наблюдать у полярных путешественников, альпинистов и ранней весной, когда в яркие солнечные дни обширный снежный покров отражает огромное количество ультрафиолетовых лучей. При развитии заболевания рекомендуется закапать в конъюнктивальный мешок 0,5%

раствор дикаина и применять холодные примочки на веки из 2% раствора борной кислоты. Если имеется поражение роговицы, необходимо закапать за веки индиферентный масляный раствор.

Одним из видов поражения органа зрения лучистой энергией является также изменения на глазном дне при наблюдении солнечного затмения, или при работе с лазерным излучением с незащищенными глазами. В этих случаях обычно передний отрезок не страдает и в основном процесс охватывает область желтого пятна сетчатки, в центре которого появляется очажок желтовато-красного цвета округлой или овальной формы. Больные жалуются на понижение зрения и появление скотомы.

Отморожение глазного яблока и его придатков – явление редкое.

Богатое кровоснабжение век, закрытое положение глаз является хорошей защитой при резком понижении температуры. Повреждения роговицы холодом иногда имеют место при использовании для анестезии

замораживающих средств. Последние могут попасть на роговицу и вызвать ее помутнение, которое довольно быстро проходит. У сотрудников антарктических экспедиций, которым приходится проводить различные исследования и работы при очень низкой температуре, также иногда отмечается повреждение роговицы. Лечебные мероприятия (общие и местные) проводятся в зависимости от степени поражения, как при лечении отморожений кожных поверхностей. При поражениях роговицы в конъюнктивальный мешок закладывают синтомициновую эмульсию или альбуцидную мазь и закапывают миотические средства.

В лечении ожогов следует различать оказание первой помощи, лечение свежих ожогов и лечение последствий ожогов. Первую помощь при ожогах глаз, особенно химических, необходимо оказывать немедленно.

Оказание первой помощи сводится к обильному промыванию водой конъюнктивальной полости в течение 5-30 мин, в зависимости от тяжести поражения. При ожогах известью, прежде чем приступить к промыванию,

необходимо тщательно удалить кусочки извести из сводов конъюнктивы.

В глаз закапывают какие-либо дезинфицирующие растворы (0,25%

раствор левомицетина, 20% раствор сульфацил-натрия) и закладывают мази

(5% левомицетиновая, 1% тетрациклиновая). При ожогах II-IV степени следует вводить столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке.

В стационаре в случаях свежих ожогов лечение больного должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Полезно обильное промывание глаз раствором фурациллина 1:5000. Под конъюнктиву и своды вводят гемодез в количестве 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней.

Показано также подконъюнктивальное введение "коктейля", в состав которого входят аутосыворотка, антибиотики, сосудорасширяющие препа-

раты и антикоагулянты. Хороший эффект при тяжелых ожогах наблюдается при применении сыворотки ожоговых реконвалесцентов путем

подконыонктивальных и внутривенных инъекций. Для борьбы с инфекцией,

а также для улучшения трофики и регенерации тканей глаза необходимы частые (каждый час) закапывания 20% раствора сульфацил-натрия, 1%

раствора хинина гидрохлорида, 5% раствора глюкозы, 0,01% раствора рибофлавина, закладывание 5% метациловой или 1% тетрациклиновой мази,

подконъюнктивальные инъекции антибиотиков. Необходимо назначить десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, пипольфен,

тавегил и др.).

При особо тяжелых свежих ожогах (III-IV степени) необходима экстренная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву замещают лоскутом слизистой оболочки с губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой.

В дальнейшем после полной эпителизации роговицы для уменьшения явлений аутосенсибилизации и облитерации новообразованных сосудов роговицы показано введение кортикостероидов. Облитерация сосудов может быть достигнута также β-терапией с помощью глазных β-аппликаторов. В

тяжелых случаях ожог ведет к образованию грубого бельма и массивного симблефарона. Разработаны методы устранения полных симблефаронов с последующей послойной кератопластикой. При особо тяжелых бельмах имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов.

Профессиональные заболевания и поражения органа зрения весьма разнообразны. Кроме многочисленных травм глаза, ожогов, о которых подробно говорилось выше, следует отметить разнообразные физические,

химические и токсические влияния на орган зрения через загрязненный пылью, дымом, парами различных вредных веществ воздух. Вредное действие этих агентов приходится наблюдать на различных промышленных предприятиях. Сюда относятся угольная, цементная, мукомольная, лесо-

пильная промышленность, многие виды химической промышленности, где рабочие имеют дело с кислотами, щелочами, парами соединений бензола,

тринитротолуола, соединениями мышьяка, фосфора, свинца, марганца, йода

и т.п. Промышленная токсикология насчитывает несколько сотен ядовитых веществ, которые при повышенной концентрации способны вызвать патологические изменения органа зрения. Часто поражается конъюнктива.

Больные жалуются на покраснение, ощущение засоренности глаз,

слезотечение, жжение, тяжесть в веках. К вечеру все явления усиливаются, и

трудоспособность больного снижается. По утрам у внутреннего угла глазной щели скапливается отделяемое в виде комочков слизи.

При осмотре конъюнктива век гиперемирована, разрыхлена, имеет бархатистый вид. Нередко при хронических конъюнктивитах субъективные жалобы резко выражены, а объективные изменения скудны или отсутствуют.

Для лечения назначают капли и холодные примочки из вяжущих средств (настой чая, 0,25% раствор цинка сульфата, лучше с адреналином,

1-2% раствор резорцина), при обострениях и наличии отделяемого – 20-30%

раствор сульфацил-натрия, антибиотики. На ночь закладывают дезинфицирующие мази. Главное в лечении – устранение причины заболевания, поэтому при профессиональных конъюнктивитах, прежде всего,

требуются профилактические мероприятия с целью ликвидации профессиональных вредных моментов, улучшения условий труда на предприятиях.

При токсических воздействиях нередки случаи поражения аккомодационного аппарата, в частности при интоксикации бензолом и др. В

результате отравления соединениями фосфора, бензола, цианистого водорода, свинца и др. могут поражаться сетчатка и зрительный нерв – возникают явления отека, кровоизлияния. Позже развивается атрофия зрительных нервов. При интоксикации тетраэтилсвинцом, кроме того,

нередко возникает токсическая глаукома, а при интоксикации тринитротолуолом - тринитротолуоловая (тротиловая) катаракта.

В современных условиях профилактика возможных отравлений рабочих, соприкасающихся с ядохимикатами, составляет одну из актуальных проблем гигиены сельскохозяйственного труда и важную практическую

задачу органов здравоохранения. При несоблюдении санитарно-

гигиенических требований, обеспечивающих безопасность работ с ядохимикатами, возможны случаи острого, подострого и хронического отравлений.

В клинической картине интоксикации хлорорганическими ядохимикатами превалируют вегетативная дистония и токсический энцефаломиелополиневрит, начальным проявлением которых может быть спазм аккомодации и снижение тактильной чувствительности роговицы.

Поражение зрительного нерва является одним из ведущих симптомов отравления.

При остром отравлении фосфорорганическими соединениями имеют место обильное слезотечение, выраженный миоз и вялая реакция зрачков на свет. Миоз и спазм аккомодации обуславливают значительное снижение остроты зрения, боль в глазных яблоках и периорбитальной области,

головную боль, особенно при фокусировании глаз, что объясняется спазмом ресничной мышцы.

Важно проводить соответствующий инструктаж лиц, работающих с ядохимикатами, и регулярно осуществлять медицинские осмотры.

Особого внимания заслуживают изменения органа зрения, вызванные воздействием различных видов лучистой энергии (инфракрасные,

ультрафиолетовые, ультразвуковые, рентгеновские лучи, радио- и

микроволны, α-, β-, γ-лучи, излучения оптических квантовых генераторов и др.).

Инфракрасное излучение оказывает выраженное тепловое действие на веки, конъюнктиву и некоторые структуры, особенно в переднем отделе глаза. Продолжительная работа с источниками интенсивной инфракрасной радиации (расплавленный металл, стекло, технические печи и т.п.) может служить причиной хронического блефарита и блефароконъюнктивита,

характерной чертой которого является стойкая гиперемия конъюнктивы и краев век. Эти изменения нередко сочетаются с ослаблением аккомодации. В

литературе описаны помутнения роговицы и атрофии радужной оболочки у рабочих, имеющих дело с расплавленным стеклом. Интенсивное инфракрасное облучение глаза приводит к появлению передней субкапсулярной и корковой катаракты. Патогенное действие сильного инфракрасного облучения на глаз серьезное и заключается в образовании у рабочих горячих цехов (плавильщиков, металлургов, сталеваров, стеклодувов и др.) так называемых огневых катаракт.

Повреждающее действие рентгеновского излучения заключается также в развитии катаракты. Рентгеновская катаракта характеризуется образованием дисковидного помутнения в задних слоях хрусталика. В

сравнительно редких случаях рентгеновские катаракты достигают полного созревания.

Катаракта, вызванная жестким γ-излучением, а также нейтронами, по динамике и характеру развития напоминает рентгеновскую.

Избыточное микроволновое излучение (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы с радарными установками) также может вызвать помутнение хрусталика.

Внастоящее время в офтальмологии для диагностических и лечебных целей широко применяются ультразвуковые приборы. В целом они эффективны и безопасны. Однако следует иметь в виду, что пере дозировка при использовании ультразвуковых приборов может повести к отеку роговицы с последующим развитием буллезной кератопатии, разрежению радужки с возможной ее частичной атрофией.

Впоследние годы в медицине широко используются световая энергия оптических квантовых генераторов. Отмечено, что при длительной работе с лазерами в хрусталике образуются множественные точечные субкапсулярные помутнения. В глаз попадают не столько прямые, сколько отраженные лучи лазера. Под действием прямых лучей рубинового лазера могут развиться ди-

строфические изменения сетчатки. Для профилактики лучевых поражений, в

частности от ультрафиолетового, инфракрасного излучений, необходимо

использовать разнообразные световые фильтры, т.е. защитные поглощающие цветные стекла.

Общей вибрации подвергаются работающие на транспорте

(вертолетчики, шоферы, трактористы), а также бетонщики. При осмотре больные наиболее часто жалуются на ухудшение зрения, особенно при выполнении работы, требующей напряжения аккомодации, чувство песка в глазах, покраснение глаз и слезотечение. Из других изменений отмечены облачковидные помутнения коры хрусталика, деструкция стекловидного тела, дистрофические изменения сетчатки. Зрительные нарушения,

вызванные вибрациями и изменения в сосудах. Конъюнктивы и сетчатки при вибрационной болезни носят, как правило, обратимый характер.

У шахтеров, имеющих продолжительный стаж работы в забое в неблагоприятных условиях, может возникнуть своеобразный сидром,

главным симптомом которого является нистагм. Он чаще носит ротаторный характер, но может быть также горизонтальным и вертикальным,

усиливается при плохом освещении, при взгляде кверху и в сторону,

ослабляется при ярком свете и при напряжении аккомодации.

Профилактика профессиональных поражений органа зрения, как и других органов, заключается, прежде всего, в строжайшем соблюдении правил техники безопасности, неукоснительном соблюдении нормативов предельно допустимых концентраций ядовитых газов, паров и пыли в воздухе рабочих помещений.

Наряду с индивидуальными мерами защиты – различными очками – широко внедряются коллективные меры: заградительные щитки, сетки,

стенки.

Все новообразования органа зрения принято делить на три группы: А – новообразования придатков глаза (веки, конъюнктива и слезные органы); В – новообразования глазного яблока и С – опухоли орбиты. Все новообразования также имеют либо доброкачественный, либо – злокачественный характер. Рассмотрим некоторые из них.

На веках встречаются разнообразные доброкачественные и злокачественные опухоли различного гистогенеза. Из доброкачественных эпителиальных новообразований наиболее часто развиваются папилломы,

старческие бородавки, аденомы сальных, потовых и желез хряща. Опухоли мезодермального генеза могут быть представлены фибромами, липомами,

гемангиомами. Встречаются также нейрогенные и пигментные

новообразования – нейрофиброма, невус.

Из злокачественных новообразований эпителиального происхождения

наиболее часто наблюдается кожный базально-клеточный и

плоскоклеточный рак.

Базально-клеточные эпителиомы (базалиомы) составляют 85%

раковых поражений век. Они локализуются чаще на нижнем веке у внутреннего угла глазной щели. Начинается базалиома с гладкого выступающего уплотнения, как бы слившегося из нескольких узелков,

пронизанных телеангиэктазиями. Долгое время это образование остается неизменным, однако в дальнейшем поверхность его легко эрозируется от самых незначительных повреждений, например при вытирании лица полотенцем. Струп, образующийся на кровоточащей поверхности, скоро отпадает, и опухоль приобретает прежний вид. В дальнейшем, по мере медленного инфильтративного роста, в центре округлого образования с

четким валикообразным краем появляется язва.

Плоскоклеточный рак век отличается более агрессивным течением.

Клинически различают узловую и язвенные формы. Заболевание начинается на краю века с небольшого бугристого восковидного уплотнения. Затем опухоль довольно быстро растет и распадается, образуя глубокие язвы с

новообразованиях небольших размеров возможна электроэксцизия в пределах здоровых тканей с одномоментной пластикой дефекта ткани.

Из доброкачественных новообразований на конъюнктиве встречаются папилломы, невусы, ретенционные кисты желез конъюнктивы, гемангиомы,

липодермоиды и др.

Папилломы удаляют хирургическим путем. При заметном росте невусов их удаляют методом электроэксцизии или криодеструкции.

Гемангиомы могут быть излечены электрокоагуляцией, криодеструкцией или-терапией. Другие доброкачественные опухоли иссекают.

Из злокачественных новообразований на конъюнктиве встречаются эпителиомы и меланомы. Меланома имеет вид гладкой или бугристой пигментированной, иногда беспигментной опухоли, локализуется вблизи лимба или в области сводов. Эти опухоли всегда опасны, так как часто метастазируют в другие органы.

Эпителиома – беловато-розового цвета опухоль на широком основании. С конъюнктивы век рак может распространиться на конъюнктиву склеры, а оттуда врастать в роговицу.

Лечение злокачественных новообразований конъюнктивы заключается в возможно раннем их удалении.

Развивающиеся из самой слезной железы опухоли, по-видимому,

имеют только эпителиальное происхождение. Из железы могут исходить аденокарциномы, обладающие большой степенью злокачественности.

Смешанные опухоли слезной железы чаще относят к доброкачественным,

чем к злокачественным. Однако имеются сообщения, что первоначально протекающая как доброкачественная, смешанная опухоль в большинстве случаев рано или поздно перерождается в злокачественное новообразование с инфильтративным ростом. Злокачественные опухоли, исходящие из слезной железы, составляют значительную часть злокачественных эпителиальных опухолей орбиты.

Первичные опухоли роговицы встречаются чрезвычайно редко. Чаще наблюдаются новообразования, переходящие на роговицу с лимба или с конъюнктивы глазного яблока, иногда со склеры или с ресничного тела.

Папиллома. Из конъюнктивы склеры и области лимба возникают опухоли преимущественно папилломатозного строения. Папиллома имеет вид плоской или сидящей на ножке бледно-розовой или красноватой,

бугристой опухоли, состоящей из мелких сосочков. Опухоль обильно васкуляризована, границы ее неправильные. Папиллома чаще развивается у края роговицы. Рост ее медленный, распространяется как в высоту, так и по поверхности, может покрыть всю роговицу, давая картину папилломатоза.

Тенденции к прорастанию в глубь роговицы или склеры. А через них внутрь глаза нет. Иногда папиллому трудно дифференцировать от карциномы.

Папиллома обычно возникает вследствие длительного хронического воспалительного процесса, многократных травм. Она часто рецидивирует и может перерождаться. Папиллому следует иссекать в пределах здоровой ткани с последующей каутеризацией обнаженной поверхности.

Эпителиома имеет вид плоского возвышения с гладкой поверхностью.

В начале своего развития она напоминает папиллому, но вскоре приобретает бугристый вид и изъязвляется. Обычно распространяется с конъюнктивы глазного яблока.

Дермоид. Это врожденное заболевание. На поверхности роговицы у лимба имеется плотное, круглое образование розового или бело-желтого цвета, состоящее из элементов кожи, и нередко покрытое волосами. Размеры дермоида бывают различными. Чаще опухоль захватывает роговицу и конъюнктиву глазного яблока. После удаления дермоида глубокие слои роговицы остаются неизмененными. Нередко опухоль сидит на широкой ножке.

Наблюдаются единичные и множественные дермоиды. После удаления дермоида рецидивы не наблюдаются.