Короев - Лекции по офтальмологии

Ингибиторы карбоангидразы, принимающей участие в механизме секреции водянистой влаги, уменьшают скорость образования влаги в среднем наполовину. Наибольшее распространение получил ацетазоламид,

который выпускается у нас и в Польше под названием «диакарб», в США –

«диамокс», а в Венгрии – «фонурит». При местном применении диакарб неэффективен. Внутрь его назначают в дозах 0,125-0,5 г от 1 до 6 раз в сутки.

В последние годы синтезировано несколько новых ингибиторов карбоангидразы (кардраз, нептазан, даранид, бифамид), которые, однако, еще не получили широкого распространения. К ингибиторам карбоангидразы относят также гипотиазид. Этот препарат обладает меньшим гипотензивным действием, чем ацетазоламид, и его используют при явлениях непереносимости диакарба. Наиболее частым побочным действием ингибиторов карбоангидразы являются парестезии в конечностях. У

некоторых больных возникает преходящая миопия. В редких случаях больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, слабость и уретральные колики.

К осмотическим средствам длительного действия относятся мочевина,

маннитол, аскорбат натрия и глицерол. После введения этих препаратов создается продолжительная (несколько часов) гипертензия плазмы крови.

Снижается внутриглазное и внутричерепное давление, уменьшается содержание воды в тканях, увеличивается диурез. Самым распространенным гипотензивным средством осмотического действия является глицерол

(глицерин, триоксипропан). Препарат назначают внутрь в 50% растворе в дозе 1-1,5 г (или 2-3 г раствора) на 1 кг массы тела. Для улучшения вкуса к раствору добавляют фруктовый сок.

Выраженным гипотензивным действием обладают некоторые ганглиоблокаторы и нейроплегические средства. Из них наиболее эффективен аминазин, который угнетает секрецию водянистой влаги,

действуя через центральные механизмы. Кратковременный гипотензивный

эффект оказывают отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, солевое слабительное) и гирудотерапия (пиявки).

Рациональный подход к лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного. Следует отметить несколько общих принципов, которых следует придерживаться при назначении лечения. Препаратами первого выбора в настоящее время являются β-адреноблокаторы (тимолола малеат), холиномиметики

(пилокарпин) и простагландины (латанопрост). Их раздельное и сочетанное применение позволяет воздействовать как на продукцию внутриглазной жидкости, так и на ее отток. Остальные офтальмогипотензивные средства

(симпатомиметики, адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы)

относятся к препаратам второго выбора. Их назначают при непереносимости или недостаточной эффективности тимолола, пилокарпина или латанопроста.

Для предотвращения привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2-3 месяца, используя для этого препараты второго выбора. Временная замена препарата на другой позволяет восстановить его гипотензивное действие. Следует иметь также в виду, что антиглаукомные средства не только снижают внутриглазное давление, но и оказывают влияние на различные естественные метаболические процессы в глазу. Периодическая смена медикаментов способствует поддержанию нормального метаболизма.

Лечение острого и подострого приступа глаукомы. Тотчас после осмотра больного назначают 1-2% раствор пилокарпина. В течение первого часа инстилляция производится каждые 15 минут, затем каждые полчаса (3-4

раза) и каждый час (2-3 раза). В дальнейшем частоту закапывания снижают до 6 раз в сутки. Вместо пилокарпина можно использовать карбахолин.

Антихолинэстеразные препараты при остром приступе глаукомы не применяют, так как они резко расширяют сосуды и могут усилить явления зрачкового блока. Одновременно с миотиками больному назначают тимолол

0,5% и диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1-2 раза в

день), горячие ножные ванны. Если через 1-2 часа не наступает улучшения,

полезно поставить 2-3 пиявки на висок. При отсутствии, достаточного эффекта от лечения через 3-4 часа после поступления больного ему вводят внутримышечно аминазин (25 мг) или литическую смесь (аминазин,

димедрол, промедол). После инъекции больной должен 3-4 часа находиться в постели во избежание ортостатического коллапса. Если через 24 часа приступ не удалось приостановить, показано оперативное вмешательство

(иридэктомия).

При подостром приступе глаукомы в легких случаях достаточно дополнительно закапать 3-4 раза пилокарпин или другие холиномиметики и однократно применять диакарб. В более тяжелых случаях лечение проводят по вышеописанной схеме.

Для глаукомы типичны дистрофические изменения в различных тканях глаза, особенно в диске зрительного нерва, развитие этих изменений может быть задержано с помощью сосудорасширяющих медикаментов,

ангиопротекторов и средств, улучшающих обменные процессы в глазу.

В последнее время для лечения глаукомы все большее распространение получают лазерные операции. Особенно часто используют аргоновый лазер,

который дает когерентный пучок света преимущественно в зеленой части спектра. Луч лазера позволяет получить дозированный локальный ожог ткани, которая при этом сморщивается и затем атрофируется. С помощью лазера можно прижечь тонкий слой ткани с образованием сквозного отвер-

стия. Основные преимущества лазерных операций заключаются в том, что они не сопровождаются вскрытием глаза, безопасны, хорошо переносятся больными и могут производиться в амбулаторных условиях. Лазерная иридэктомия используется для лечения закрытоуголъной глаукомы. С

помощью аргонового лазера формируют небольшое сквозное отверстие у корня радужки. Для получения более надежного результата М.М. Краснов предложил проводить эту операцию в два этапа. Сначала прижигают строму радужки аргоновым лазером, вызывая в ней атрофические изменения. Затем

разрывают истонченные ткани с помощью импульсного "холодного" лазера.

Для лечения открытоугольной глаукомы с помощью лазера используют несколько методик: линейную и радиальную трабекулопластику, передний и задний трабекулоспазис, циклотрабекулоспазис. В последние годы наиболее часто применяется лазерная трабекулопластика. Методика линейной трабекулопластики заключается в нанесении микроприжиганий на трабекулярную стенку венозного синуса склеры. Число прижиганий варьирует от 50 до 100. Сморщивание и затем рубцевание трабекулярной ткани приводят к открытию блокированных участков венозного синуса склеры и расширению щелей в трабекулярной стенке между прижиганиями.

Более равномерное растяжение трабекулярной стенки достигается с помощью радиальной трабекулопластики. При этом прижигания наносят по радиальным линиям через всю ширину угла передней камеры. В каждом квадранте глаза располагают 5-6 таких линий. Обычно достаточно обработать лазером 2-3 квадранта (180-270°). Лазерные вмешательства дают стойкий гипотензивный эффект более чем у половины больных

Основная цель большинства из них – улучшить отток внутриглазной жидкости, и лишь некоторые из операций направлены на уменьшение ее продукции. Таким образом, все оперативные вмешательства можно подразделить на операции, деблокирующие угол передней камеры,

фистулизирующие операции, операции на шлеммовом канале и трабекуле,

операции на цилиарном теле и питающих его сосудах, операции при злокачественной и неоваскулярной глаукоме.

В первую группу входят операции, устраняющие последствия зрачкового и хрусталикового блоков: иридэктомия и иридоциклоретракция.

Иридэктомия создает новый путь для движения жидкости из задней камеры в переднюю. В результате выравнивания давления в камерах глаза исчезает

бомбаж радужки и открывается угол передней камеры,

иридоциклоретракцию по М.М. Краснову производят с целью открыть угол передней камеры в глазах с органическим передним блоком.

Фистулизирующие операции – самый распространенный тип оперативного вмешательства как при первичной, так и при вторичной глаукоме. Сущность их заключается в создании нового пути оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство. В области фистулы формируется конъюнктивальная подушечка. Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Стойкая нормализация офтальмотонуса после операций такого типа наблюдается в 70-90% случаев. Поскольку фистулизирующие операции улучшают отток жидкости из глаза, который обычно затруднен при глаукоме, их до известной степени можно рассматривать как патогенетически обоснованные вмешательства. Из фильтрующей подушечки жидкость оттекает двумя путями – трансконъюнктивалъным и субконъюнктивальным, всасываясь в венозную сеть. Описано большое количество операций фистулизирующего типа. Технику каждой из них можно разделить на четыре этапа: образование конъюнктивалъного и поверхностного склерального лоскутов; вскрытие глаза и формирование фистулы, иридэктомия, закрытие конъюнктивального лоскута. Наиболее известной из этих операций является трабекулэктомия. J. Cairns (I968) описал операцию, при которой субсклерально удаляют участок глубокой пластинки склеры, содержащий участок трабекулярной диафрагмы и шлеммова канала.

Он назвал эту операцию трабекулэктомией, полагая, что водянистая влага получает прямой доступ в перерезанные концы канала, минуя трабекулу.

Однако в дальнейшем было установлено, что такой механизм оттока наблюдается в редких случаях. Чаще перерезанные концы канала сливаются и затем рубцуются. Более того, оказалось, что аналогичные результаты могут быть получены и в том случае, если в удаленном участке ткани содержится не трабекула, а роговица. Полагают, что после трабекулэктомии отток влаги

из глаза происходит как через поверхностный склеральный лоскут, так и через фистулу, формирующуюся по его краю.

Операции на венозном синусе склеры значительно сложнее других антиглаукоматозных операций. Различают два типа операций: вскрытие наружной стенки синуса и разрез его внутренней стенки. Операции первого типа называются синусотомией, второго типа – трабекулотомией. Для увеличения эффективности синусотомию дополняют растяжением трабекулы

(трабекулоспазис). С этой целью склеру позади синуса прожигают диатермокаутером. Операции на венозном синусе склеры и трабекуле менее травматичны, чем традиционные антиглаукоматозные операции, но и менее эффективны.

Механизм действия почти всех операций, уменьшающих скорость образования водянистой влаги, сводится к ожогу или отморожению отдельных участков цилиарного тела либо к тромбозу и выключению питающих его сосудов. Локальные температурные воздействия осуществляют с помощью диатермокаутера, электролиза или криоаппликатора. К таким операциям относят циклокриокоагуляцию,

циклодиатермию, циклодиализ и ангиодиатермокоагуляцию.

При неоваскулярной глаукоме традиционные фистулизирующие операции неэффективны из-за повторных геморрагий в переднюю камеру и блокады фистулы новообразованной фиброваскулярной тканью.

Удовлетворительные результаты получены от введения в угол передний камеры различных синтетических имплантатов.

Достаточно трудным является лечение так называемой зло-

качественной глаукомы. Различают ее факическую и афакическую формы.

Последняя хорошо поддается хирургическому лечению, основной принцип которого заключается в удалении части содержимого из полости стекловидного тела, восстановлении передней камеры и вскрытии передней гиалоидной мембраны. Хирургическое лечение факической злокачественной глаукомы представляет собой более трудную задачу, так как вскрытие

передней гиалоидной мембраны сопряжено с риском повреждения

хрусталика.

Раннее выявление и диспансеризация больных глаукомой.

Глаукома относится к заболеваниям, имеющим важное социальное значение.

Только первичной глаукомой страдает около 1% населения в возрасте от 40

лет и старше. Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин слепоты. Глаукому нельзя вылечить полностью, но можно предупредить слепоту, если заболевание выявлено рано и больной находится под постоянным диспансерным наблюдением и получает рациональное лечение.

Раннее выявление больных глаукомой осуществляется путем профилактических осмотров населения. Как правило, обследуют только лиц в возрасте старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается редко. Подозрение на глаукому возникает в случаях,

когда: 1) истинное внутриглазное давление 22 мм рт. ст. или выше; 2) у

больного есть жалобы, типичные для глаукомы; 3) передняя камера очень мелкая и есть выраженный бомбаж радужной оболочки; 4) есть подозрение на глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва; 5) в состоянии двух глаз (величина внутриглазного давления, глубина передней камеры, размеры физиологической экскавации зрительного нерва) обнаружена значительная разница. Если при первом осмотре внутриглазное давление оказывается выше 24 мм рт. ст., то целесообразно повторить измерение через 5-10 минут,

чтобы убедиться, что высокий уровень давления действительно имеет место.

Диспансеризация больных глаукомой включает следующие основные мероприятия: систематический контроль за состоянием больного,

рациональное лечение глаукомы и сопутствующих болезней,

трудоустройство и оздоровление бытовых условий, санитарно-

просветительную работу с населением, больными глаукомой, врачами других специальностей и средними медицинскими работниками.

Офтальмогипертензией называют всякое неглаукоматозное повышение внутриглазного давления. До настоящего времени представления

о глазной гипертензии окончательно не оформились. Синдром

офтальмогипертензии может быть диагностирован при следующих условиях:

1)уровень офтальмотонуса выходит за пределы статистических нормативов;

2)угол передней камеры открыт; 3) диск зрительного нерва и поле зрения не имеют характерных для глаукомы изменений. По данным литературы,

частота повышения внутриглазного давления в 5-16 раз превышает частоту глаукомы со специфическими изменениями поля зрения. Возрастные изменения частоты гипертензии глаукомы сходны между собой, однако число больных с гипертензией особенно быстро увеличивается с возрастом,

достигая 15-20% среди лиц старше 50 лет. В отличие от глаукомы офтальмогипертензия – доброкачественное состояние, не требующее лечения. Приведенные выше данные свидетельствуют о целесообразности разделения офтальмогипертензии от глаукомы. Все случаи неглаукоматозного повышения внутриглазного давления можно разделить на три основные группы: 1) псевдогипертензия глаза; 2) эссенциальная офтальмогипертензия; 3) симптоматическая глазная гипертензия. Как уже отмечалось, у части здоровых людей внутриглазное давление выходит за пределы статистических нормативов. Частота таких случаев зависит от методики расчета нормативов. У таких людей относительно высокий уровень внутриглазного давления представляет собой их индивидуальную норму. К

псевдогипертензии следует отнести также кратковременное повышение вну-

триглазного давления во время тонометрии. Эссенциальная офтальмогипертензия возникает без видимых причин. Частота ее, как и первичной открытоугольной глаукомы, с возрастом увеличивается.

Дифференциальная диагностика эссенциальной офтальмогипертензии и начальной открытоугольной глаукомы сопряжена с большими трудностями.

К симптоматическим офтальмогипертензиям относят кратковременное или длительное повышение внутриглазного давления, возникающее как один из симптомов заболеваний неглаукоматозного характера.

При гипотензии глаза истинное внутриглазное давление ниже 7-8 мм рт. ст. Она возникает как последствие других заболеваний глаз или всего организма. Непосредственной причиной гипотензии является повышенный отток или гипосекреция водянистой влаги. Первая из этих причин может наблюдаться после антаглаукоматозных операций или проникающих травм глаза с образованием фистулы. Гипосекреция водянистой влаги связана с поражением цилиарного тела: воспалением, дегенерацией, атрофией или отслоением от склеры (циклодиализ). Причинами резкого снижения внутриглазного давления могут быть ацидоз, нарушение осмотического равновесия между плазмой крови и тканями и резкое падение артериального давления. Этим можно объяснить гипотензию глаза при диабетической коме

(ацидоз), уремической коме (осмотическая гипертензия плазмы крови) и

коллаптоидных состояниях. В случае постепенно развивающейся небольшой гипотензии глаз обычно хорошо сохраняет свои функции. Клинически в случаях острой гипотензии глаза можно видеть отек и помутнение роговицы

(кератопатия), помутнение водянистой влаги и стекловидного тела, отек и дегенерацию сетчатки; особенно желтого пятна (макулопатия), образование складок сетчатки, отек диска зрительного нерва с последующей его атрофией. В тяжелых случаях вследствие развития рубцовых процессов глазное яблоко сморщивается, достигая размеров горошины (атрофия глаза).

ЛЕКЦИЯ 10.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ. КОСОГЛАЗИЕ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ.

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное,

стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение

– сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами.

Зрение одним глазом – монокулярное – дает представление лишь о высоте,

ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве "по глубине". Одновременное зрение характеризу-

ется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

Если оба глаза фиксируют какую-либо точку, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток, и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что пятна являются соответствующими

(идентичными), или корреспондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.

Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, называются несоответствующими (неидентичными), или диспарантными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспарантных точках, то его изображение передается в различные участки кора большого мозга, в связи с