Короев - Лекции по офтальмологии

Из других доброкачественных опухолей глазницы можно назвать фибромы, хондромы, невриномы, смешанные опухоли слезной железы.

Лечение доброкачественных опухолей в основном оперативное.

Хирургическое удаление опухолей глазницы осуществляют путем простой или костной орбитотомии. Простая орбитотомия позволяет удалять новообразования, расположенные в переднем и среднем отделах глазницы.

При глубоком ретробульбарном положении новообразования обычно прибегают к временной резекции наружной стенки глазницы (костно-

пластическая орбитотомия).

Злокачественные опухоли в отличие от доброкачественных характеризуются не только быстрым ростом, но и способностью к метастазированию. Они могут развиваться также из ранее доброкачественных новообразований, вследствие их малигнизации.

Малигнизации подвергаются, например, смешанные опухоли слезной железы и другие новообразования.

Саркома – наиболее часто встречающаяся из злокачественных опухолей глазницы, развивающаяся из надкостницы, влагалища глазного яблока, мышц, жировой клетчатки, нервных элементов и т.д. Располагается чаще в верхней половине глазницы. Особой злокачественностью отличаются рабдомиосаркомы. Они характеризуются ранним метастазированием в легкие, мозг и другие органы, весьма склонны к рецидивированию. Опухоли поражают преимущественно детей первого десятилетия жизни, но могут наблюдаться и в более старшем возрасте.

Карцинома – эпителиальная опухоль. Как первичное новообразование встречается редко, лишь в случаях дистопии эпителиальных элементов.

Значительно чаще развивается вторично, распространяясь в глазницу с кожи век, конъюнктивы, слезного мешка, придаточных пазух носа. Может возникнуть и как метастаз при раке других органов (молочной железы,

матки, печени и др.). Карцинома растет медленно. Клиническая картина зависит от первичной локализации процесса. В запущенных случаях опухоль

заполняет всю глазницу, захватывая глазное яблоко, зрительный нерв и прорастая в придаточные пазухи.

Лечение злокачественных опухолей оперативное и лучевое, причем лучевая терапия может иметь и самостоятельное значение. Наилучший непосредственный эффект она дает при некоторых видах сарком. Обычно хирургическое и лучевое лечение комбинируют: вначале производят операцию, а затем назначают курс телегамматерапии. При вторичных и метастатических опухолях глазницы лучевое лечение и химиотерапия представляют, в сущности, единственный метод лечения.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей заключается в экзентерации орбиты. Лишь в редких случаях, при наличии инкапсулированных опухолей, может быть произведена орбитотомия с сохранением глазного яблока.

ЛЕКЦИЯ 12.

ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ В ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНИЗМА. ДЕОНТОЛОГИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ. ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ЗРЕНИЯ И СЛЕПОТЫ. РАБОТА М.С.Э.К. И ПРИЗЫВНЫХ КОМИССИЙ.

Значительное число глазных заболеваний и изменений органа зрения представляет собой проявления многих патологических процессов,

развивающихся в различных системах и органах больного человека. Частая вовлекаемость органа зрения в болезненный процесс при общей патологии объясняется несколькими причинами. Прежде всего, следует указать на особенности анатомического строения глаза и его взаимосвязь с целостным организмом. Как ни один другой из органов чувств, глаз получает иннервацию от шести пар черепномозговых нервов, а кровоснабжение – от той же артерии, которая питает головной мозг (a. carotis interna).

Глазное яблоко – по существу периферическая часть мозга. Не удивительно, что через систему зрительных путей и центров, двигательных,

чувствительных и секреторных нервов, через кровеносные сосуды, интимные связи глазницы с передней и средней черепными ямками орган зрения нередко вовлекается в патологический процесс при разнообразных поражениях головного мозга.

Топографическое соседство глаза с придаточными пазухами носа,

близость к одонтогенному аппарату делают глазное яблоко уязвимым к так называемой перифокальной инфекции (воспалительные заболевания зубов,

придаточных пазух носа) и к непосредственному переходу патологического процесса (например, опухолевого) в глазницу.

Изменения органа зрения при общей патологии проявляются в виде функциональных органических расстройств центрального и периферического зрения, нарушений двигательного аппарата в виде парезов и параличей глазодвигательных мышц и мышц придатков глаза, развития застойного диска зрительного нерва при повышении внутричерепного давления,

поражений ткани сетчатки, ее сосудистой системы при воспалительных,

эндокринных, сосудистых заболеваниях и т.д.

Так, при патологии костей черепа, в частности при башнеобразном черепе у детей, характерными симптомами являются застойные диски,

простая или постневритическая атрофия зрительного нерва; возможны расходящееся косоглазие и нистагм.

На перелом основания черепа может указывать возникновение так называемого симптома очков – распространение крови под кожу век и конъюнктиву обоих глаз спустя некоторое время после черепной травмы.

Разнообразные изменения происходят вследствие расстройства мозгового кровообращения. Например, обширные кровоизлияния в мозг приводят к возникновению застойных дисков, при поражении зрительных путей наблюдаются гомонимные гемианопсии.

Тяжелыми последствиями характеризуется тромбоз синусов, особенно кавернозного, через который проходит ряд черепных нервов. Затруднение венозного оттока из верхней глазничной вены приводит к возникновению экзофтальма с полной неподвижностью глазных яблок. Возможны застойный диск, неврит зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки,

тромбоз орбитальных вен.

Цереброспинальные менингиты сопровождаются расстройством зрачковых реакций: чаще наблюдается паралитическая неподвижность зрачка на одном или обоих глазах. Развивается ретробульбарный неврит зрительного нерва с последующей нисходящей атрофией. Часты параличи отводящего нерва.

Для базального менингита типичным является поражение глазодвигательного и блокового нервов, поскольку патологический процесс локализуется между ножками мозга.

При энцефалитах возникают парезы и параличи глазодвигательных и отводящих нервов, что вызывает диплопию; наблюдаются расстройства

зрачковых реакций вплоть до их паралитической неподвижности. Это свидетельствует о плохом жизненном прогнозе.

При абсцессах мозга наиболее характерными симптомами бывают одностороннее развитие застойного диска, как правило, на стороне абсцесса.

Застойный диск сочетается с массивными кровоизлияниями на нем и вокруг.

Возникают расстройство зрачковых реакций (главным образом в виде мидриаза), гемианопсии, паралич глазодвигательного и отводящего нервов.

При абсцессах мозжечка присоединяется нистагм.

Для сифилиса мозга патогномоничными признаками являются односторонняя внутренняя офтальмоплегия (мидриаз и паралич аккомодации), застойные диски и невриты зрительных нервов, а также гомонимная гемианопсия и паралич глазодвигательного нерва.

Весьма своеобразная симптоматика отмечается при спинной сухотке.

На первый план выступает наиболее ранний и постоянный признак – исчезновение реакции зрачков на свет и сохранение ее на конвергенцию, и

аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона). В сочетании с рефлекторной неподвижностью зрачков нередко наблюдается анизокория. Почти всегда болезнь сопровождается атрофией зрительных нервов, концентрическим сужением поля зрения с последующей полной потерей функций. Может последовать паралич глазодвигательного, реже отводящего нерва.

Характерны симптомы цереброспинального диссеминированного

(рассеянного) склероза. Особенно часто отмечается побледнение височных половин дисков зрительных нервов с последующим сужением поля зрения,

наличием центральных скотом и ремиттирующим снижением зрения, хотя иногда острота зрения сохраняется довольно высокой. Может наблюдаться горизонтальный нистагм. В отличие от спинной сухотки полная слепота наступает редко.

При эпилепсии в начале приступа происходит сужение зрачков. На высоте клонических судорог зрачки расширены, наблюдается потеря реакции

на свет, что является дифференциально-диагностическим признаком.

Приступ сопровождается отклонением глаз кверху или в сторону.

Для опухолей мозга типичны застойные диски, гемианопсии, параличи глазодвигательных мышц, зрительные расстройства коркового происхождения. Чаще застойные диски возникают при опухолях основания черепа и мозжечка.

Водянка мозга характеризуется теми же симптомами, что и опухоли мозга: появлением застойных дисков с последующим развитием атрофии зрительных нервов.

Заболевания тройничного нерва, которые обычно проявляются в виде невралгий, приступов головных болей, наличием локальных болевых точек у внутреннего угла и нижнего края глазницы, часто сопровождаются нейропаралитическим кератитом.

Для паралича симпатического нерва типичны птоз, миоз и энофтальм

(синдром Горнера). Нередко наблюдается также гипотония глаза,

обесцвечивание радужки, покраснение кожи лица, слезотечение, расширение ретинальных сосудов на пораженной стороне. Среди многообразных причин синдрома Горнера на первый план выступают оперативные вмешательства на шейных симпатических узлах, верхних отделах грудной клетки, травмы в области шейного симпатического сплетения, сирингомиелия, рассеянный склероз, склеродермия, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей и воспалительные процессы в шейном отделе позвоночника и спинном мозге.

Определенные офтальмологические симптомы выявляются также при прогрессирующем параличе. По характеру они близки к проявлениям спинной сухотки. Отмечаются, в частности, рефлекторная неподвижность зрачков, изменение их формы, простая атрофия зрительных нервов.

Встречаются тяжелые формы глазной мигрени с временной афазией, потерей сознания, появлением зрительных галлюцинаций. Могут наблюдаться офтальмоплегии.

К быстрому развитию катаракты (в первые 2-3 месяца жизни) приводит галактоземия – наследственное, опасное для жизни заболевание,

характеризующееся отсутствием фермента для расщепления и обмена

галактозы.

Заболевания уха, в частности гнойные процессы в нем, нередко служат источником гнойного метастазирования в глазницу и глазное яблоко. В

результате возникают абсцессы и флегмоны глазницы, хориоидиты, гнойные увеиты, панофтальмиты. Возможны также невриты зрительных нервов и застойные диски, отогенный тромбоз орбитальных вен и кавернозного

синуса.

Риногенные заболевания часто лежат в основе конъюнктивитов,

блефаритов, хронических дакриоциститов. При эмпиемах лобной,

верхнечелюстной, основной, решетчатой пазух могут возникать экзофтальмы с ограничением подвижности глазного яблока и застойными явлениями со

стороны диска зрительного нерва, невриты и атрофии зрительного нерва.

Различные офтальмологические изменения наблюдаются у больных с сердечно-сосудистой патологией. Так, при недостаточности аортального клапана обнаруживается пульсация центральной артерии сетчатки.

Эндокардитам больше свойственна острая непроходимость, миокардитам – тромбоз центральной вены сетчатки. Для атеросклероза в пожилом возрасте

характерны субконъюнктивальные и склеральные геморрагии,

кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

Часто встречаются глазные осложнения при кариесе зубов, гранулемах,

скрытых абсцессах у верхушки зуба. При этом возникают периоститы,

абсцесс глазницы, кератиты, иридоциклиты.

К системным поражениям организма относится болезнь Микулича, при которой наблюдается симметричное припухание слюнных и слезных желез.

Железы значительно увеличены, болезненны. Синдром полиэтиологичен. Он

эпидемическом энцефалите. Болезнь протекает годами. Больные жалуются на сухость во рту, в глазах, иногда на затруднение дыхания.

При заболеваниях почек (хронический нефрит, сморщенная почка)

самым характерным симптомом является альбуминурическая ретинопатия с кровоизлияниями на глазном дне, иногда с двусторонней отслойкой сетчатки, типичными ватообразными дезорическими очагами и фигурой звезды в области пятна, что является неблагоприятным прогностическим признаком для жизни.

Особое значение приобретают исследования глазного дна при токсикозах беременных. Офтальмоскопическая картина указывает на степень токсикоза, динамику процесса и позволяет контролировать эффективность применяемых методов лечения. В некоторых случаях изменения глазного дна являются единственным показанием к прерыванию беременности.

Изменения глаз возникают обычно остро и проявляются теми же симптомами, которые имеются при гипертонической болезни (ангиопатия,

ретинопатия, нейроретинопатия). Обнаруживаются резкое сужение артерий,

их извилистость, рыхлые ватоподобные пятна в сетчатке, фигура звезды в области пятна, кровоизлияния, отек диска зрительного нерва. В отличие от гипертонической болезни, при спазме артерий сетчатки на почве токсикоза беременных симптомы сдавления на артериовенозных перекрестах обычно отсутствуют или выражены незначительно. При интенсивном отеке на одном или обоих глазах может развиться транссудативная отслойка сетчатки.

Возможен тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей. Острота зрения значительно снижается (вплоть до слепоты).

Решение о прерывании беременности или о преждевременных родах выносится строго индивидуально. Однако целесообразно выделить абсолютные и относительные показания к прерыванию беременности.

Кабсолютным показаниям относятся: 1) отслойка сетчатки,

обусловленная токсикозом беременных (если отслойка возникает вследствие

близорукости, беременность не прерывают, больному производят операцию

по поводу отслойки); 2) гипертоническая нейроретинопатия; 3) тромбоз центральной вены сетчатки; 4) ретинопатия с многочисленными ватообразными очагами и кровоизлияниями.

Прогноз для зрения после прерывания беременности в большинстве случаев благоприятный, функции восстанавливаются.

Эндокринная патология часто приводит к тем или иным офтальмологическим изменениям. Некоторые из них настолько типичны и постоянны, что входят в симптомокомплекс отдельных эндокринных заболеваний.

Так, при сахарном диабете изменения со стороны глаз занимают одно из ведущих мест во всей симптоматике заболевания: они выражаются как в диабетической ретинопатии, так и в других проявлениях. Одним из них служит развитие помутнений в хрусталике – диабетическая катаракта.

Многие авторы отмечают у лиц, страдающих диабетом, значительную частоту развития глаукомы.

Весьма характерная симптоматика наблюдается при заболеваниях щитовидной железы, часто обозначаемая в последнее время термином

«эндокринная офтальмопатия», хотя этот термин применим и при любой иной эндокринной патологии.

Существует ряд классификаций эндокринной офтальмопатии,

клинически характеризующейся главным образом более или менее выраженным экзофтальмом. Одни авторы подразделяют ее в зависимости от тяжести на три степени, другие предлагают три различных наименования,

что клинически более оправдано: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм, эндокринная миопатия. При этом исходят из представления, что любой экзофтальм возникает на фоне явной или скрытой дисфункции щитовидной железы.

Тиреотоксический экзофтальм – один из основных симптомов базедовой болезни. Он бывает, как правило, двусторонним, хотя может развиваться не одновременно на обоих глазах. Экзофтальм обычно

умеренный, но иногда достигает значительных размеров. Характерно, что подвижность глаз при этом не страдает. Глазные щели у больных расширяются, создается впечатление еще большего выпячивания глазных яблок – симптом Дальримпля. Наряду с этим имеются такие признаки, как отставание верхнего века при взгляде вниз, когда между краем верхнего века и роговицей видна полоска склеры (симптом Грефе), редкое мигание

(симптом Штельвага), затруднение конвергенции (симптом Мебиуса), реже – пигментация кожи верхнего века (симптом Еллинека) и др. Экзофтальм может приводить к сухости роговицы, что способствует развитию тяжелых кератитов.

Отечный экзофтальм (эндокринный, тиреотропный, злокачественный)

развивается преимущественно у людей в возрасте 40 лет и старше и характеризуется резким выпячиванием глазного яблока. Чаще возникает с обеих сторон, хотя обычно неравномерно, но может быть и односторонним

(10% случаев). Выпячивание глаз порой достигает такой степени, что глазные яблоки произвольно вывихиваются из глазниц. Наряду с экзофтальмом отмечается более или менее значительное ограничение подвижности глазных яблок кверху и кнаружи, иногда развивается полная наружная офтальмоплегия. Повышается внутриглазное давление.

Характерны диплопия и боли, которые иногда достигают такой силы,

что снимаются только наркотиками. Экзофтальм сопровождается, как правило, конъюнктивитом и хемозом слизистой оболочки глазного яблока.

Самый характерный симптом отечного экзофтальма – отек орбитальных и периорбитальных тканей, обусловливающий в значительной мере все остальные признаки.

Кроме тяжелого отечного экзофтальма, наблюдается и более легкий, не требующий специального лечения. Не исключено, что под последним скрывается порой эндокринная миопатия.

Лечение состоит в назначении симптоматических и гормональных препаратов. Прибегают к рентгенотерапии глазничных областей. В ряде