Короев - Лекции по офтальмологии
.pdfслабовидении и инвалидности вследствие зрительных расстройств у населения страны.
Число (учтенных) слепых и слабовидящих в Российской Федерации на
2000 год составляет 274 192 человека, что на 78 428 человек превышает численность их к 1990 г. Среди них 127 428 человек полностью слепых или практически слепых лиц.
Наиболее высокий уровень слепоты и слабовидения отмечен в Центрально-Черноземном, Центральном и Волго-Вятском районах.
Одной из наиболее важных характеристик слепоты и слабовидения является нозологическая структура, в которой первые ранговые места занимают глаукома, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва, патология сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия и другие сосудистые и дегенеративно-дистрофические процессы. Уменьшилась частота слепоты вследствие катаракты, но возросла распространенность утраты зрения из-за врожденно-наследственных заболеваний и глазного травматизма.
Причины слепоты и слабовидения варьируют в разных возрастных группах населения. Так, в возрасте до 40 лет превалируют врожденно-
наследственные формы патологии, заболевания сетчатки, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва. В старшей возрастной группе основными причинами слепоты служат глаукома, дегенеративная близорукость, патология сетчатки, диабетическая ретинопатия, катаракта.
Социальные последствия тяжелых нарушений органа зрения, как и заболеваний иных систем организма, могут привести к инвалидности – важной медико-социальной категории, которая служит интегральным показателем здоровья населения, условий жизни, труда, быта, среды существования. Доказано, что в шкале факторов, определяющих состояние инвалидности, основными являются характеристики заболеваемости,
социально-экономические особенности, демографическая ситуация,
деятельность служб системы здравоохранения и социальной защиты населения, экономическая обстановка и другие факторы.
Огромное значение в решении проблемы инвалидности в России имеет принятая в 1997 году ее новая концепция, в соответствии с которой
«инвалидность - социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты».
Согласно данной концепции, принципиально изменены подходы к определению инвалидности, что может оказать влияние на динамику ее показателей.
Демократизация нашей страны, радикальные преобразования,
направленные на формирование правового государства, обеспечивающего равные права и равные возможности всем членам общества, широкое международное движение по социальной защищенности инвалидов способствовали изменению государственной политики в отношении инвалидов, усилению общественного внимания к их нуждам с целью социальной интеграции инвалидов, создания условий, позволяющих им вести полноценный образ жизни.
Определяющее значение для реализации этих позиций социальной политики имел Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№181-ФЗ от 24.11.1995г.). В этом Законе содержатся основные позиции новой концепции инвалидности, новая трактовка понятий «инвалидность» и «инвалид».
Закон гласит, что «Инвалид – лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающие необходимость социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью».
Подобная концептуальная позиция обусловила необходимость трансформации врачебно-трудовой экспертизы в медико-социальную экспертизу. Понятие «медико-социальная экспертиза» трактуется упомянутым выше Законом о социальной защите инвалидов, как
«определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма». Данные положения явились предпосылкой к формированию современной теории и методологии социально-медицинской экспертизы в России.
Если больной находится на больничном листе более 4 месяцев подряд или в общей сложности 5 месяцев в году, он подлежит направлению на МСЭК для решения вопроса о наличии или отсутствии инвалидности.
Направление заполняет врач-окулист. В нем должны быть указаны: время возникновения, причина и характер течения заболевания, данные об остроте зрения, ее динамике в процессе болезни. В случае необходимости приводят сведения о других зрительных функциях. Вопрос о трудоспособности решают на основании комплексного обследования, в связи с чем больных с заболеванием глаз должны осматривать и другие специалисты.
В настоящее время МСЭК устанавливает группу инвалидности по трехгрупповой классификации.
I группу инвалидности устанавливают лицам, которые нуждаются в постоянной посторонней помощи и не могут свободно ориентироваться в незнакомой для них обстановке. Однако в особо организованных индивидуальных условиях они могут принимать участие в отдельных видах трудовой деятельности. К инвалидам I группы относятся слепые на оба глаза или лица, у которых острота зрения видящего глаза не превышает 0,03 с
коррекцией, или независимо от остроты зрения имеется двустороннее концентрическое сужение поля зрения до 5-10º.
Здесь уместно остановиться на понятиях слепоты. К абсолютной, или медицинской, слепоте относятся случаи полного отсутствия зрительных функций в обоих глазах, неспособность ощущать не только очертания предметов, но даже свет, острота зрения в таких случаях равна нулю.
Практически к полной слепоте могут быть отнесены случаи гражданской,
неполной, частичной, или житейской слепоты. У таких больных существует остаточное зрение до 0,03 с коррекцией на лучшем глазу, но оно не позволяет выполнять работу и ограничивает возможность передвижения или даже самообслуживания. Такие больные нуждаются в постоянной посторонней помощи и могут быть причислены к слепым. Существует понятие практической, излечимой слепоты. Таким людям после проведения лечения может быть возвращено зрение. И, наконец, есть профессиональная слепота.
Она предусматривает наличие такой степени потери зрения, которая не дает возможности человеку заниматься тем или иным видом профессиональной деятельности.
II группу инвалидности получают лица со значительной потерей зрения, которым трудовая деятельность не противопоказана, но доступна лишь в специально созданных условиях. Сюда относятся больные с остротой зрения на лучше видящем глазу 0,04-0,08 с коррекцией. Вторая группа инвалидности может быть установлена также лицам, которым на длительное время противопоказана любая трудовая деятельность, так как она может привести к ухудшению состояния глаз (при тяжелых, часто рецидивирующих увеитах, кератитах).
III группу инвалидности получают лица, которые по состоянию здоровья нуждаются в переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, либо в значительных изменениях условий работы по своей профессии, что в итоге приводит к сужению объема работы производственной деятельности и снижению квалификации. Третью группу
инвалидности устанавливают также при наличии выраженного дефекта зрения, независимо от выполняемой работы (отсутствие одного глаза или снижение остроты зрения одного глаза до 0,02 или сужение поля зрения на один глаз до 5°), если эти дефекты возникли в результате производственной или военной травмы.
По сравнению с врачебно-трудовой экспертизой в теории медико-
социальной экспертизы меняется главное – предмет исследования. Вместо узконаправленного изучения преимущественно трудоспособности больного человека исследуется жизнедеятельность в широком диапазоне основных своих проявлений и степень ее ограничений, обусловленных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. При подобном подходе оцениваются социальные последствия болезни с анализом основных последовательно взаимосвязанных состояний, формирующих инвалидность:
болезнь → стойкое нарушение функции → ограничение жизнедеятельности
→ социальная недостаточность (инвалидность).
В связи с этим расширяется и спектр медико-биологических,
социальных, социологических, психологических, экономических,
юридических и других отраслей науки, элементы которых кумулирует медико-социальная экспертиза.
Усложняется и методология медико-социальной экспертизы (МСЭ),
которая отражает взаимоотношения с науками на базе и в тесном взаимодействии с которыми она развивается. Методология МСЭ основывается на ведущих положениях клинической медицины, социальной гигиены, физиологии и психологии труда, социологии, медицинской и социальной психиатрии и др.
Следует подчеркнуть, что большое влияние на совершенствование методологии имеет реабилитационная направленность медико-социальной экспертизы. Ведущей позицией при медико-социальной экспертизе должно быть не только определение степени утраты, либо нарушения медицинского и социального статусов, требующих замещения, но выявление их
сохранности, определение возможности восстановления или компенсации нарушенных функций, оценка компенсаторно-адаптационных возможностей,
реализация которых может способствовать функциональной,
психологической, социально-средовой, профессиональной адаптации,
предотвратить формирование комплекса неполноценности, рентной установки, содействовать реабилитации инвалида.
Для решения этой сложной задачи определение инвалидности и решение других вопросов медико-социальной экспертизы должно базироваться на комплексной оценке клинико-функциональных, социально-
бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, т.к.
инвалидность, как указано выше, является многофакторной категорией, в
формировании которой, помимо болезни и связанных с ней ограничений жизнедеятельности, принимают участие изменение социального статуса,
социальных связей, личностных установок и других социальных и социально-психологических факторов. Все это и обусловливает социальную недостаточность больного человека и его нуждаемость в мерах социальной помощи и защиты.
Вышеизложенное полностью касается офтальмопатологической медико-социальной экспертизы. Многообразие форм офтальмологии и их проявлений обусловливает необходимость многоаспектного анализа их влияния на жизнедеятельность и оценки социальных последствий возникающего зрительного дефекта.
Зрение – сложнейший психофизиологический процесс, полноценность которого необходима для нормальной жизнедеятельности человека.
Учитывая, что 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор, состояние его функций приобретает первостепенное значение среди других сенсорных систем для осуществления всего комплекса интегрированной деятельности человека. Определение наличия и степени ограничений различных категорий этой деятельности у лиц с патологией органа зрения требует детальной клинической и социальной
экспертно-реабилитационной диагностики. В числе клинико-
функциональных характеристик, которые необходимо учитывать при
медико-социальной экспертизе лиц со зрительными расстройствами,
основными являются следующие:
клиническая (нозологическая) форма заболевания, ее этиология,
патогенез,
характер и выраженность изменений структур глазного яблока,
вид и степень функциональных расстройств,
стадия патологического процесса, течение заболевания,
клинический прогноз,
синдромальность и сочетанность нарушений органа зрения с патологией других систем организма, сроки манифестации процесса и время наступления зрительного дефекта,
степень адаптации к зрительному дефекту и возможность активизации иных анализаторных систем, участвующих в компенсации зрительного дефекта (в основном слухового и кожного анализаторов).
Помимо клинико-функциональных характеристик при медико-
социальной экспертизе очень важное значение имеет оценка психологических особенностей инвалида, анализ социально-бытовых,
социально-средовых, профессионально-трудовых факторов.
Клиническая форма заболевания, степень и характер структурных и функциональных расстройств определяются на основании детального офтальмологического обследования с применением необходимых диагностических методов.
Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения, определяющей ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, является, как известно, состояние зрительных функций, основные среди которых – острота и поле зрения.
При нарушении остроты зрения, прежде всего, снижается различительная способность зрительного анализатора, что ограничивает
возможность обучения, получения профессионального образования и участия в трудовой деятельности. При значительном нарушении остроты зрения
(вплоть до слепоты) резко ограничиваются и другие категории жизнедеятельности больного.
Не менее важным, чем острота зрения, является состояние поля зрения.
При различных формах офтальмопатологии отмечается большое разнообразие поражения, как периферических границ, так и наличие скотом в пара- и центральных зонах поля зрения. Следует учитывать, что значительное сужение периферических границ поля зрения и наличие центральных скотом, наряду со снижением остроты зрения резко затрудняют мобильность, возможность самостоятельного передвижения больных, их самообслуживание, способность к обучению, выполнению трудовых операций, к общению, к ориентации, что тем самым формирует социальную недостаточность, обуславливает необходимость социальной помощи,
обеспечения больных тифлосредствами, создание специальных условий быта, труда и других мер социальной помощи и защиты.
Для углубленного анализа характера и степени функциональных расстройств и их влияния на определенные категории жизнедеятельности следует также оценивать иные характеристики функционального состояния зрительного анализатора, в том числе данные электрофизиологических исследований.
Важное значение при медико-социальной экспертизе, особенно для лиц, работающих в профессиях зрительного профиля, имеют офтальмоэргонометрические характеристики.
Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора позволяет рубрифицировать тяжесть его нарушений на 4
степени: незначительные (I степень), умеренные (II степень), выраженные (III
степень), значительно выраженные (IV степень).
Состояние зрительных функций при той или иной степени нарушений определяется в соответствии с ранжированием их показателей и градацией слепоты и слабовидения, содержащихся в МКБ X пересмотра (ВОЗ, Женева).
Обязательным элементом медико-социальной экспертизы является оценка реабилитационного прогноза, который определяется, исходя из реабилитационного потенциала больного и возможности его реализации в конкретных социальных условиях с учетом микро- и макроструктуры.
При оценке реабилитационного прогноза следует учитывать возможность и прогнозируемую эффективность реабилитационных мероприятий, как медицинских (все виды лечения, коррекции зрения), так и результативность использования вспомогательных средств, мероприятий,
относящихся к профессионально-трудовой и социальной реабилитации.
Только совокупность этих факторов может способствовать социальной интеграции инвалида.
Следует подчеркнуть, что наличие неблагоприятного или сомнительного с тенденцией к неблагоприятному клинического и реабилитационного прогноза даже на фоне временно сохранных функций органа зрения и состояния жизнедеятельности (например, при онкологических заболеваниях) может служить основанием для определения группы инвалидности.
Важное значение, особенно для слепого человека, имеют психологические особенности, в числе которых наиболее значимыми являются:
отношение к болезни, к зрительному дефекту
отношение к социальной среде (семье, обществу)
личностное отношение к мерам реабилитации.
Степень социально-психологической адаптации незрячего в значительной мере зависит от наличия его уверенности в своих силах, в
эффективности реабилитации, от отношения к нему в семье, окружении,
производственной среде.
Комплексная оценка всех вышеперечисленных позиций позволяет определить социальные последствия нарушений органа зрения, наличие инвалидности и ее группу, причину инвалидности, сроки переосвидетельствования, а также степень нуждаемости инвалида в социальной защите.
Основными среди форм социальной защиты для инвалида с патологией зрения служат различные виды медицинских и социальных услуг, главными из которых являются меры медико-социальной реабилитации,
индивидуальная программа которых формируется в процессе медико-
социальной экспертизы.
При этом ведущее значение имеет первоначальный этап реабилитации
– восстановительное лечение. Высокий уровень современной отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии и лазерной офтальмологии,
создает широкие возможности и обеспечивает большую эффективность медицинской реабилитации.
Столь же важное значение для уменьшения социальной недостаточности инвалида со зрительными расстройствами имеют меры социальной реабилитации, включающей первичную (элементарную)
реабилитацию, социально-средовую и социально-бытовую адаптацию,
профессиональную реабилитацию и рациональное трудовое устройство.
Оптимальные меры медицинской реабилитации, наличие достаточного ассортимента корригирующих и тифлотехнических средств наряду с другими реабилитационными мероприятиями формирует предпосылки для достижения инвалидами с патологией органа зрения равных (со зрячими)
возможностей и равных прав для получения общего и профессионального образования, разностороннего развития, повышения культурного уровня,
раскрытия творческих возможностей, активного участия в современном производстве и общественной жизни общества, то есть их социальной интеграции.