Короев - Лекции по офтальмологии
.pdfслучаев приходится производить декомпрессивную трепанацию глазницы.
Больные должны находиться под наблюдением эндокринолога, офтальмолога и нередко нейрохирурга.
При хронической миелоидной лейкемии обращают на себя внимание разбросанные в сетчатке, в основном на периферии, желтовато-белые округлые образования размером 1/5-1/3 диаметра диска зрительного нерва.
Эти образования – миеломы – несколько возвышаются над уровнем сетчатки и окружены кольцом кровоизлияния. Вся сетчатка опалесцирует, утолщаясь вокруг диска зрительного нерва. Границы его стушевываются. При развитой анемии вследствие бледности глазного дна диск зрительного нерва обнаруживается с трудом. Утрачивается тонус сосудов, артерии становятся неотличимы от вен. Вокруг сосудов обнаруживаются своеобразные нежно-
белые оболочки, представляющие собой лейкоцитарную инфильтрацию околососудистых пространств и сосудистых стенок. Офтальмологические изменения встречаются более чем у 80% больных с миелоидной лейкемией.
Убольных лимфоидной лейкемией изменения глазного дна постоянны
ихарактерны. Выражаются они в его бледно-желтом оттенке и мелких круглых кровоизлияниях в средних слоях сетчатки. Кровоизлияния располагаются преимущественно на периферии. Изменения в сетчатке тесно связаны с состоянием крови и по мере улучшения общего состояния могут исчезать.
При анемиях изменения глазного дна менее типичны. Общий признак всех анемий – его бледная окраска. На бледном фоне видны обесцвеченные сосуды сетчатки и хориоидеи. Обнаруживаются плазморрагии и более или менее многочисленные геморрагии, которые выглядят бледноватыми и блестящими.
Заслуживает внимания синдром Бехчета, который характеризуется септическим гнойным иридоциклитом, поражением кожи и слизистых оболочек половых органов (преимущественно у молодых мужчин) и
афтозным стоматитом. Заболевание начинается остро с повышения
температуры тела, сопровождается мышечными болями, в дальнейшем приобретает хроническое течение. Вначале процесс развивается на слизистой оболочке рта и коже половых органов, а вскоре в него обычно вовлекаются оба глаза с развитием гнойного иридоциклита. Как правило, болезнь протекает с ремиссиями и рецидивами. Зрение значительно снижается в результате заращения зрачка, помутнения хрусталика и стекловидного тела.
Нередко поражаются сетчатка и зрительный нерв (нейроретинит). Болезнь часто заканчивается слепотой на оба глаза. Считают, что синдром вызывается вирусом на фоне дисиммуноглобулинемии.
Лечение изменений глаз при общей патологии складывается из воздействия в первую очередь на основное заболевание, вызвавшее поражение органа зрения и на патологию глаза.
Офтальмология, как никакая другая медицинская специальность,
оснащена самыми современными техническими устройствами для исследования морфологической структуры и функций органа зрения. Глаз как инструмент анализа окружающего внешнего мира обладает наиболее высокой дифференциацией и специализацией тканей, является исключительно тонко построенным оптико-нервно-мышечно-сосудистым органом, связанным с центральной нервной системой пятью из двенадцати черепно-мозговых нервов. Орган зрения опосредованно, через центральную нервную систему, функционально связан с другими органами и системами. В
результате характер высшей нервной деятельности человека, его психическое состояние во многом связаны с нормальной или патологической функцией органа зрения. Поэтому заболевания или повреждения органа зрения,
грозящие слепотой или инвалидностью, требуют особо внимательного,
бережного, щадящего подхода к больному человеку.
Медицинская деонтология изучает взаимоотношения в среде медицинского персонала, врачебные ошибки, конфликтные ситуации,
ятрогении и др. Здесь вопросы деонтологии подпадают под юридическую регламентацию, из которой следует правовая ответственность врача.
Почти 80% людей с заболеваниями органа зрения подлежат хирургическому или медикаментозно-хирургическому лечению. В связи с этим возникают специфические этические проблемы – принятие решения о неизбежности операции, возможные при этом осложнения, прогноз послеоперационных исходов, естественный страх перед операцией,
беспокойство родных больного и др.
Особенности предоперационной медицинской и психологической подготовки больного накладывают на офтальмохирурга, лечащего врача,
средний и младший медицинский персонал серьезную ответственность и требуют исключительно внимательного отношения к больному.
Медицинская деонтология обязывает врачей поликлинического звена,
отделений и клиник всесторонне изучать здоровье больного, что необходимо для выбора средств и методов лечения, в том числе и хирургического вмешательства. Профессия врача постоянно требует принятия трудных решений, которые определяют не только сохранение здоровья, но часто и жизни больного. В этом велика роль работы врача, направленной как на устранение болезни и ее последствий, так и на оздоровление душевного состояния больного. Бывает исключительно трудной задача врача – вселить больному надежду на выздоровление, на преодолимость болезни, помочь ему найти силы, способные создать перелом в ходе болезни, поверить в выздоровление. Достигнув этого, врач создает благоприятный психологический фон для более эффективного действия лечебных препаратов или более успешного исхода хирургического вмешательства.
Поэтому глубокий смысл приобретают такие понятия как доверие, душевное расположение к больному, непосредственная помощь ему, организация консилиума и др. Здесь на первый план выступают такие качества врача как скромность, выдержанность, сердечность, наблюдательность,
самокритичность, любовь к своей профессии, глубокое знание своей специальности. Долг, честь и совесть врача позволяют правильно использовать новейшие достижения науки, необходимые для того, чтобы
проникнуть в сущность болезни, глубоко разобраться в динамике ее течения,
обоснованно поставить диагноз и назначить лечение. Это дает основание врачу, используя психотерапевтическую беседу, разъяснить, доказать больному или его родственникам необходимость не только консервативного,
но и хирургического лечения как последнего средства сохранения зрения,
особенно в тех случаях, когда от консервативного лечения нельзя ожидать благоприятного результата, а исход операции может быть неблагополучным или сомнительным. В этих случаях, если больному и нельзя сказать значительной доли правды, то родственникам в доступной форме следует сообщить о тяжести процесса. Это касается, например, таких операций как удаление осложненной катаракты при одновременном заболевании сетчатки,
удаление внутриглазной опухоли, инородного тела больших размеров,
обширной и давней отслойки сетчатки, далекозашедшей глаукомы и др. В
беседе с больным особое место занимают осторожность, тактичность,
благожелательность. В этом главные стороны сущности этики отношения врача к больному, обязывающие своевременно распознать болезнь и назначить правильное лечение. В этом проявляются человеческие качества врача, его профессиональная эрудиция, обеспечивающие выполнение врачебного долга. Без этих них врач не будет способен разобраться в жалобах, симптоматике болезни, противоречивых ситуациях, данных лабораторных анализов или специальных методов исследования и др.
Беспомощность врача неминуемо приведет к ошибкам в диагностике и лечении.
Контакт врача с больным является динамическим процессом,
протекающим со многими неясными сторонами. Терпеливое проникновение в сущность этого процесса – необходимое профессиональное качество,
элемент творчества, проявление мудрости. Врач здесь выступает как личность, как человек, обладающий высоким тактом исследователя больного и болезни, способный размышлять и одновременно трудиться в условиях постоянного риска, осуществляя контроль своей работы, своих знаний,
умения, прежде всего своей совестью. В основе работы врача лежит также расчетливый, со знанием дела, выбор различных методов исследования и оценка их информативности. Врачу постоянно необходимо продумывать весь комплекс клинических и лабораторных методов исследования, и не использовать тех, в которых нет особой нужды, отменять все лишнее,
пощадив тем самым психику больного. Для этого необходима постоянная учеба; только настойчивое желание совершенствования своих знаний обогатит опыт клинической работы, сформирует прочные профессиональные и мировоззренческие взгляды, воспитает чувство долга, ответственности,
высокий нравственный идеал, поднимет на новый уровень медицинскую помощь. Более совершенное медицинское обслуживание в конечном итоге устранит еще существующее противоречие между врачом и больным, более прочными станут и взаимоотношения в среде медицинских работников.
Иногда незначительные детали в поведении врача могут настораживать больного или привести к конфликту. Для преодоления этих противоречий необходимо знать их причины. Важную роль в этом играют опыт,
профессиональный такт врача, его эрудиция, идеологическая убежденность.
Врачу необходимо выбрать такую форму поведения, которая устраняла бы конкретные источники конфликтов. Неумение оценить вероятность возникновения конфликтных ситуаций чаще всего происходит из-за слабой профессиональной подготовки врача, отсутствия внутренней культуры,
невнимательности, забвения принятой присяги, врачебного долга. В
результате возможны неосторожное произнесение ненужных слов, реплик,
непонятные мимика, жесты, многозначительное молчание или излишнее многословие. Все это в той или иной степени неприятно действует на больного. Поэтому любые упущения в работе врача недопустимы, тем более
– ошибки в диагностике, лечении; они несовместимы с врачебной профессией. Профессия врача – нелегкий труд, это – подвиг, требующий самопожертвования, чистоты души, чистоты помыслов, надо быть «ясным умственно, честным нравственно и опрятным физически» - так
характеризовал А.П.Чехов – гуманист, писатель и врач – профессию врача.
Безусловно, это в равной степени относится ко всем медицинским работникам, перед которыми стоит важная задача: добиться, чтобы медицинское обслуживание в полной мере такие качества, когда были бы исключены несовместимые с медицинской этикой поступки, порой проявляющиеся, когда порог клиники переступает специалист с недостаточным этическим багажом, которому не всегда хватает скромности,
культуры и такта. Врачу такого толка необходимо помнить, что вершин своих возможностей он может достигнуть только в том случае, если будет постоянно проявлять скромность, бескорыстную заботу о больном человеке,
будет помнить о постоянной необходимости учиться и обучать.
В становлении врача, формировании его как специалиста, обладающего высокими профессиональными знаниями и практическими навыками,
исключительную роль играют коллективы лечебных учреждений, которые воспитывают и закрепляют у специалиста идеологические основы врачебной специальности. Только чувство долга, профессиональные знания,
полученные в процессе учебы, позволят врачу быть готовым к выполнению своего высокого долга – постоянно помнить, что больной человек нуждается в помощи, теплоте сочувствия, сопереживании. Встречая такое отношение со стороны врача, больной проникается к нему доверием, считает, что врач обязательно сделает все возможное для его выздоровления. В офтальмологии это особенно важно потому, что после операции больному необходимо обеспечить правильный уход и лечение. Выходить больного – значит добиться его возвращения к труду, в этом большую роль играет средний и младший медицинский персонал. Мало выполнить назначение врача,
необходимо еще видеть реакцию больного на применение тех или других медикаментов, особенно сильнодействующих, которые в условиях тяжелого состояния, при ослаблении резистентности организма больного к внешним условиям, могут вызвать непоправимые осложнения, как со стороны оперированного глаза, так и общего состояния больного.
Офтальмологическая деонтология – наиболее чувствительный барометр проверки личностных качеств врача, среднего и младшего медицинского персонала. Знание, добросовестность, постоянная учеба, как говорил Н.А.Семашко, является главным, что необходимо врачу в его работе,
посвященной укреплению общественного здоровья.
В настоящее время установленным фактом является то, что климато-
географические, социальные, исторические, расовые и культурные факторы могут влиять на характер глазной патологии. Накоплен большой фактический материал по влиянию этих факторов на распространенность глазных заболеваний в различных регионах мира. Изучение закономерностей распространенности глазных заболеваний, их географии важно не только для выявления причинно-следственных связей, механизмов их возникновения. В
условиях постоянно расширяющихся международных научных связей эти данные необходимы для научно обоснованного планирования международного научного сотрудничества в области офтальмологии.
Наиболее широкие исследования глазной заболеваемости в странах и регионах мира отражены во многих работах J.Mann, при этом основной акцент сделан автором на влияние климатических, расовых, культурных особенностей на распространенность глазных заболеваний. Особый интерес привлекает изучение этих вопросов у групп населения, сохранивших чистоту так называемой «расовой породы» и живущих в обособленных и резко противоположных условиях окружающей среды. С этой целью сравнивались эскимосы Аляски и австралийские аборигены. Обе популяции имеют трудные, противоположные по климатогеографическим признакам условия жизни. Картина глазной заболеваемости у них также резко различна. У
эскимосов преобладают фликтенулез, травма, страбизм, старческая катаракта, закрытоугольная глаукома. Нет трахомы, лепры, дистрофических заболеваний. У австралийских аборигенов на первом месте трахома, лепра,
птеригиум, очень мало случаев катаракты, нет глаукомы, косоглазия.
Изоляция малых групп населения способствует также распространению генетических заболеваний или тех, которые могут быть генетически зафиксированы. Именно этим фактором объясняется высокая частота глаукомы и миопии, обнаруженная на Коморских островах.
В целом же эпидемиология глазных заболеваний остается еще малоизученной. Так катаракта, одно из наиболее распространенных глазных заболеваний, одними авторами связывается с расовой принадлежностью,
другими – с особенностями питания. Она относительно редка у монголоидов Японии, Тибета, у полинезийцев, аборигенов Австралии, но ее чаще диагностируют на Филиппинах, Малайях, в Бирме, Чили, Китае. Она обычна для всех кавказских народностей и имеет высокую частоту в Индии, где связывается с недостаточностью питания. Старческая катаракта больше поражает население, проживающее в горах или южных местностях с усиленной радиацией. Открытоугольная глаукома чрезвычайно часто встречается в Северной Европе и Канаде, тогда как отдельные популяции
(мексиканские индейцы и австралийские аборигены) свободны от этого заболевания.
Диабетическая ретинопатия является одной из наиболее тяжелых и опасных для зрения форм патологии сосудистой системы глазного дна. Она представляет собой относительно позднее осложнение сахарного диабета и является частью диабетической ангиопатии. По данным мировой статистики,
за последние десятилетия отмечается увеличение количества диабетической ретинопатии до 52%. Очевидно, рост заболеваемости диабетической ретинопатией отражает общее увеличение заболеваемости сахарным диабетом. В развитии ее основную роль играет длительность диабета
(независимо от возраста больных при появлении заболевания). Так, при длительности диабета менее 10 лет ретинопатия возникает у 7% лиц, 10-14
лет – у 23%, больше 15 лет – у 63%. Статистические исследования,
проведенные в США, показывают, что в 1987 году диабетическая
ретинопатия была причиной слепоты у 20% больных и занимала второе место по частоте среди лиц в возрасте от 25 до 74 лет.
Первичная открытоугольная глаукома – одна из главных причин слабовидения и слепоты среди населения. Ее распространенность увеличивается с возрастом. Так в 40-45 лет первичной открытоугольной глаукомой страдает 0,1% населения, в 50-60 лет – 1,5-2%, в 75 лет и старше – около 10%. Следует отметить, что частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14-15% от общего числа всех слепых. В нашей стране отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой в нозологической структуре возросла за последнее десятилетие с 12 до 20%, а
распространенность с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 150 миллионов лиц со значительными зрительными расстройствами, в числе которых - 42 млн. слепых людей. За последние 20 лет численность незрячих увеличилась на 12 млн. человек.
Распространенность слепоты в значительной степени зависит от уровня развития страны, ее демографических, экономических, геоклиматических,
социально-политических и других характеристик, что обуславливает резкое различие частоты и нозологической структуры слепоты в разных странах.
Свыше 80% слепых и слабовидящих проживают в развивающихся странах с высокой эндемией инвалидизирующих заболеваний органа зрения и крайне малой эффективностью их профилактики и лечения. Основными причинами слепоты в мире (около 70%), особенно в развивающихся странах, являются катаракта (у 16 миллионов человек), трахома (у 6 миллионов), глаукома (у 5,2 миллионов). Слепота вследствие макулярной дистрофии сетчатки,
нейроваскулярных заболеваний, глаукомы, диабетической ретинопатии встречается в экономически развитых странах. В развивающихся странах наиболее частыми причинами слепоты являются ксерофтальмия, трахома,
катаракта, онхоциркоз и лепра. В то же время в этих странах число
офтальмологов является недостаточным. В Африке, например, работают только 500 офтальмологов, то есть на 1 специалиста приходится 1 млн.
населения. Недостаточны профилактические мероприятия, отмечается неинформированность больных о возможности хирургического лечения при катаракте.
Свыше 70% случаев слепоты могут быть предотвращены или излечены.
Однако реализация этих возможностей, требующая значительных материальных ассигнований, осуществляется в разных странах в широких пределах (от 15 до 75%).
Наиболее частыми причинами слепоты во всем мире являются:
макулярная дегенерация – 5,0-35% (Германия, 1961; ФРГ, 1988); катаракта –
7,5-41,8% (Швейцария, 1967; Кения, 1982); трахома – 12,6% (Кения, 1982);
глаукома – 5,1-19,8 % (Финляндия, 1964; Германия,1961); аномалии рефракции – 4,0-18,7% (ФРГ, 1988; Англия, 1956), диабетическая ретинопатия – 5,9-12,3% (Канада, 1965; Швеция, 1969), отслойка сетчатки -
6,3% (Германия, 1961), травмы – 8,1-22,8% (Нидерланды, 1969; Финляндия, 1964), тапеторетинальная дегенерация – 14,9-17,3% (Финляндия, 1964;
Швеция, 1969), увеиты – 8,4-12,5% (Швеция, 1977; Финляндия, 1964),
атрофия зрительного нерва – 6,6-14,9% (Финляндия, 1964; Нидерланды, 1969), хориоретинальная дистрофия – 11,1% (Швейцария, 1967), сосудистые заболевания сетчатки – 10% (ФРГ, 1988), новообразования – 6,2% (Швеция,
1969).
В России профилактика слепоты и инвалидности по зрению, медико-
социальная помощь незрячим рассматривается как одна из важных народно-
хозяйственных проблем, в решении которой большую роль играют деятельность офтальмологов и достижения отечественной офтальмологии,
особенно офтальмохирургии.
Для выбора правильных направлений в решении данной проблемы необходима должная информационная база, содержащая сведения о слепоте,