bushma_farma

можностью его обеспечения (с другой). Данное несоответствие может быть преодолено путем реализации двух стратегий лечения: 1) ↑ способности коронарных сосудов доставлять кислород в ишемизированные зоны миокарда, 2) ↓ потребности миокарда в кислороде.

Антиангинальные лекарственные средства

Определение. Это лекарственные средства, применяемые для купирования и профилактики стенокардии.

Классификация (рис. 18.2)

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СТЕНОКАРДИИ

НИТРОГЛИЦЕРИН

МОЛСИДОМИН

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТЕНОКАРДИИ

НИТРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

ТРИНИТРОЛОНГ ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ СУСТАК

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

ВЕРАПАМИЛ

НИФЕДИПИН

ИСРАДИПИН

АМЛОДИПИН

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

АТЕНОЛОЛ

МЕТОПРОЛОЛ

ПРОПРАНОЛОЛ

НАДОЛОЛ

МИОКАРДИОЦИТОПРОТЕКТОРЫ

ТРИМЕТАЗИДИН

ИНОЗИН

ЭМОКСИПИН

Рисунок 18.2. Антиангинальные лекарственные средства

Лекарственные средства, применяемые для купирования стенокардии

Нитроглицерин

Механизм действия. Метаболизируются глутатион-S- трансферазой клеток мышц сосудов. Высвобождается NO. Ак-

281

тивируется гуанилатциклаза. ↑ цГМФ. Дефосфорилируются легкие цепи миозина.

Действие. Расслабляются гладкие мышцы крупных сосудов. Пред- и постнагрузка на сердце. [Примечание. Преимущественное расслабление крупных сосудов связано с более активной в них глутатион-S-трансферазой].

Применение. Острый приступ стенокардии, острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, для управляемой гипотензии при хирургических вмешательствах, эмболия центральной артерии сетчатки.

Фармакокинетика. Всасывается кожей, слизистыми. До 95% метаболизируется в печени. Поэтому назначают под язык (эффект – через 1 минуту, длится 30 минут), в вену, в форме аэрозоля и ТТС,

Толерантность. Развивается быстро.

Механизм. Истощение восстановленного глутатиона в клетках мышц сосудов, расходуемого в реакциях динитрирования нитроглицерина, катализируемых глутатион-S-трансфера- зой. NO не образуется. Сосуды не расслабляются.

Побочное действие. Головная боль, головокружение, тахикардия, ↓ АД.

Токсичность. Ортостатический коллапс. Противопоказания. Геморрагический инсульт, ↑ внутри-

черепное давление, ↓ АД, острая закрытоугольная глаукома.

Молсидомин

Механизм действия. Высвобождает NO неферментативно.

Далее см. нитроглицерин.

Действие. Расслабляются мышцы мелких сосудов. Применение. Непереносимость нитроглицерина [Приме-

чание. Головная боль менее выражена].

Лекарственные средства, применяемые для профилактики стенокардии

Нитраты длительного действия

Тринитролонг

Форма выпуска. Полимерные пластинки с нитроглице-

рином.

282

Фармакокинетика. Действие – через 1–2 минуты. Длится 3–5 часов.

Изосорбида динитрат

Фармакокинетика. В отличие от нитроглицирина, назначают внутрь. Действие развивается медленно, длится долго.

Сустак

Фармакокинетика. Таблетки, содержащие микрокапсулы с нитроглицерином, распадающиеся в ЖКТ с разной скоростью. Действие начинается через 19 минут, заканчивается через 4 часа.

Блокаторы Ca++-каналов

Механизм действия. Блокируют Ca++-каналы. ↓ Ca++ в мышцах сосудов и сердца. Выброс Ca++ из саркоплазматического ретикулума. ↓ Сокращение актомизинового комплекса. Расширяются сосуды. ↓ Сократимость миокарда.

Верапамил, нифедипин. См. «Гипотензивные и гипертензивные лекарственные средства».

Исрадипин

Действие. Преимущественно расширяет артерии сердца, ЦНС, скелетных мышц.

Амлодипин

Фармакокинетика. Действует 1 сутки.

β-Адреноблокаторы

Механизм действия. Блокируют β1-адренорецепторы в сердце. Тормозится аденилатциклаза. ↓ цАМФ в сердце. ↓ Фосфорилирование Ca++-каналов. Приток триггерного Ca++ в миокардиоциты. Далее см. «Блокаторы Ca++-каналов».

Атенолол, метопролол, пропранолол, надолол. См. «Адренергические антагонисты».

Миокардиоцитопротекторы

Триметазидин, инозин

Действие. Нормализуют энергетический обмен в ишемизированной зоне миокарда. ↑ Устойчивость миокардиоцитов к ишемии.

283

Инозин

Происхождение. Предшественник АТФ.

Эмоксипин

Действие. Антиоксидантное, антигипоксическое, антиагрегантное. Ангио- и кардиоцитопротекторное.

Инфаркт миокарда Патофизиологические аспекты. Расщепляется атероскле-

ротическая бляшка. Агрегация тромбоцитов. Образуется сгусток крови. Тромбоэмболия коронарной артерии. Ишемия. Некроз участка миокарда.

Клинические аспекты инфаркта миокарда. Различают пе-

риоды: 1) острейший, 2) острый, 3) подострый, 4) постинфарктный.

Острейший. От начала резкой ишемии до начала некроза (0,5–2 часа). Интенсивная боль за грудиной, слабость, страх смерти, чувство нехватки воздуха, потливость. Могут развиться: кардиогенный шок, отек легких, фибрилляция желудочков.

Острый. Образуется участок некроза (2–10 дней от начала приступа). Боль за грудиной исчезает. Развивается сердечная недостаточность, артериальная гипотензия.

Подострый. На месте некроза участка миокарда образуется рубец (1–2 месяца от начала приступа). Прогноз благоприятный.

Постинфарктный. Уплотнение рубца (2–6 месяцев от начала некроза).

Принципы терапии инфаркта миокарда. 1. Устранение нервно-психических расстройств. 2. Профилактика и лечение тромбообразований. 3. Профилактика других осложнений инфаркта миокарда.

Реализация лекарственными средствами принципов терапии инфаркта миокарда

Принцип первый. Устранение нервно-психических расстройств

Классификация лекарственных средств (рис. 18.3)

284

УСТРАНЕНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПСИХОТЕРАПИЯ

АНКСИОЛИТИКИ ДИАЗЕПАМ

НЕЙРОЛЕПТИКИ ТРИФЛУОПЕРАЗИН АНАЛЬГЕТИКИ

НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ ФЕНТАНИЛ + ДРОПЕРИДОЛ

ОПИОИДНЫЕ

МОРФИН

ТРИМЕПЕРИДИН

ПЕНТАЗОЦИН

Рисунок 18.3. Лекарственные средства, применяемые для устранения нервно-психических расстройств, развивающихся при инфаркте миокарда

Анксиолитики (диазепам), нейролептики (трифлуопера-

зин). См. «Психотропные лекарственные средства. Нейролептики. Анксиолитики. Седативные».

Анальгетики Нейролептанальгезия (фентанил + дроперидол). Опио-

идные. Морфин, тримеперидин, пентазоцин. См. «Анальге-

тики».

Принцип второй лечения инфаркта миокарда – профилактика и лечение тромбообразований

Классификация лекарственных средств (рис. 18.4)

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЙ

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

ГЕПАРИН

ВАРФАРИН

АНТИАГРЕГАНТЫ

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ ДИПИРИДАМОЛ

ФИБРИНОЛИТИКИ

АЛЬТЕПЛАЗА

СТРЕПТОКИНАЗА

УРОКИНАЗА

Рисунок 18.4. Лекарственные средства, применяемые для профилактики и лечения тромбообразований при инфаркте миокарда

285

Антикоагулянты (гепарин, варфарин), антиагреганты

(кислота ацетилсалициловая, дипиридамол), фибринолитики (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа). См. «Лекар-

ственные средства, влияющие на систему крови».

Принцип третий лечения инфаркта миокарда – профилактика других осложнений инфаркта миокарда.

Классификация лекарственных средств (рис. 18.5)

ПРОФИЛАКТИКА ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ПРОФИЛАКТИКА НЕКРОЗА МИОКАРДА

ФИБРИНОЛИТИКИ

СТРЕПТОКИНАЗА

УРОКИНАЗА

АЛЬТЕПЛАЗА

ПЛОЩАДИ НЕКРОЗА МИОКАРДА

АНАЛЬГЕТИКИ

МОРФИН

ТРИМЕПЕРЕДИН

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

ПРОПРАНОЛОЛ

БЛОКАТОРЫ Са++-КАНАЛОВ

ВЕРАПАМИЛ

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

НИТРОГЛИЦЕРИН

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ

ЛИДОКАИН

ТРИМЕКАИН

Рисунок 18.5. Лекарственные средства, применяемые для профилактики других осложнений инфаркта миокарда

286

Профилактика некроза миокарда Фибринолитики. Их введение в течение первых 6 часов

инфаркта миокарда может вызвать растворение тромбов в коронарных артериях, устранить ишемию и некроз миокарда.

Стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза. См. «Лекар-

ственные средства, влияющие на систему крови».

Лекарственные средства, способствующие ↓ площади некроза миокарда

Анальгетики

Действие. Устраняют боль и вызываемый ею стресс. ↓ Выброс эпинефрина + норэпинефрина в кровь. ↓ Стимуляция сердца. ↓ Его потребность в О2.

Морфин, тримеперидин. См. «Анальгетики».

β-Адреноблокаторы

Механизм действия. Блокируют β1-адренорецепторы в пейсмекере. ↓ Их возбуждение эпинефрином. ↓ Стимуляция сердца и его потребность в О2.

Пропранолол. См. «Адренергические антагонисты».

Блокаторы Са++-каналов

Механизм действия. Блокируют Са++-каналы миокардиоцитов. ↓ Потупление в них «триггерного» Са++. ↓ Выброс эндогенного Са++ из сакоплазматического ретикулума в цитозоль. Тропопин остаётся связанным с актином и миозином. ↓ Сократимость миокарда. ↓ Потребность в О2.

Верапамил. См. «Гипотензивные и гипертензивные лекарственные средства».

Профилактика острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда

Нитроглицерин

Действие. Расширяет крупные сосуды. ↓ Пред- и постнагрузка. ↓ Вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности при обширном инфаркте миокарда.

287

Профилактика желудочковых тахиаритмий

Лидокаин. См. «Противоаритмические лекарственные средства».

Тримекаин

Действие. Менее эффективен, чем лидокаин.

Мигрень

Патогенез. Кратковременный спазм внутричерепных сосудов. Внечерепные переполняются кровью, расширяются, пульсируют. Затем – длительная вазодилатация внутричерепных сосудов. Нервная ткань сдавливается. Развивается асептический периваскулярный отек с сильной головной болью. ↑ Выброс серотонина из тромбоцитов в сосудах ЦНС. Серотонин вызывает вазоспазм. Дополнительные факторы, провоцирующие приступ мигрени через серотонин: ↓ эстрогенов (связь мигрени с менструальным циклом) и ↑ простагландинов.

Клиника. Интенсивная приступообразная пульсирующая головная боль в ограниченном участке (висок, темя, лоб, затылок, глаз). Она сопровождается тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, тахикардией, чувством удушья, ознобом, полиурией, обмороком. Приступ длится от нескольких часов до 2 дней. Ему предшествует короткая аура (плохое самочувствие, вялость, головокружение, страх, галлюцинации).

Мигрень в 60-80% случаев носит семейный характер. Чаще встречается у женщин. Начинается в юношеском возрасте, угасая с возрастом. Частота: от одного приступа в год до двух и более в неделю.

Лекарственные средства, применяемые при мигрени

(рис. 18.6)

288

СРЕДСТВА ПРИ МИГРЕНИ

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА

АГОНИСТЫ 5 НТ1D- РЕЦЕПТОРОВ

СУМАТРИПТАН

ЗОЛМИТРИПТАН

АЛКАЛОИДЫ СПОРЫНЬИ

ЭРГОТАМИН

ДИГИДРОЭРГОТАМИН

КОМБИНИРОВАННЫЕ

«СИНКАПТОН»

НПВС

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ НАПРОКСЕН

ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

КОДЕИН

МЕПЕРИДИН

ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПА

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

ПРОПРАНОЛОЛ

ТИМОЛОЛ

МЕТИСЕРГИД ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА ФЛУНАРИЗИН АМИТРИПТИЛИН

Рисунок 18.6. Лекарственные средства, применяемые при мигрени

Купирование приступа Агонисты 5-НТ1D-рецепторов

Суматриптан. См. «Фармакология аутакоидов».

Золмитриптан

Применение. Неэффективность суматриптана.

Алкалоиды спорыньи

Эрготамин. См. «Фармакология аутакоидов». Дигидроэрготамин. См. «Адренергические антагони-

сты».

Комбинированные лекарственные средства, применяемые для купирования приступа мигрени

«Синкаптон» Состав. Дименгидритат + эрготамин + кофеин.

Дименгидритат, эрготамин. См. «Фармакология аутако-

идов».

289

Кофеин. См. «Психомоторные стимуляторы».

НПВС

Кислота ацетилсалициловая, напроксен. См. «Лекар-

ственные средства, подавляющие воспаление».

Опиоидные анальгетики, применяемые при приступе миг-

рени

Кодеин, меперидин. См. «Анальгетики».

Лекарственные средства, применяемые для профилактики приступа мигрени

β-Адреноблокаторы

Механизм действия. Блокируют β2-адренорецепторы сосудов ЦНС. Предотвращается их вазодилатация эпинефрином.

Пропранолол, тимолол. См. «Адренергические антагонисты».

Метисергид. См. «Фармакология аутакоидов».

Вальпроевая кислота, флунаризин. См. «Противосудо-

рожные лекарственные средства». Амитриптилин. См. «Антидепрессанты».

Основные направления лекарственной терапии хронических нарушений мозгового кровообращения: 1) антиагреганты и антикоагулянты; 2) лекарственные средства, ↑ мозговой кровоток; 3) нейропротекторы.

Первое направление. Антиагреганты и антикоагулянты

(рис. 18.7)

АНТИАГРЕГАНТЫ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ

АНТИАГРЕГАНТЫ

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ ТИКЛОПИДИН

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

ГЕПАРИН

ЭНОКСАПАРИН

ВАРФАРИН

Рисунок 18.7. Антиагреганты и антикоагулянты, применяемые при хронических нарушениях мозгового кровообращения

290