bushma_farma

Избегание антигена. Например, при провоцировании приступа перхотью собаки отказаться от ее содержания.

Цитостатики

Метотрексат

Механизм действия. Тормозит пролиферацию плазматических клеток.

Применение. Преднизолонзависимая астма (↓ потребность в глюкокортикоидах).

Антитела против иммуноглобулина Е

Омализумаб

Механизм действия. ↓ Содержание иммуноглобулина Е. Действие. ↓ Выраженность симптомов астмы и потреб-

ность в глюкокортикоидах.

Бронходилататоры (рис. 21.7)

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ

САЛЬБУТАМОЛ

ФЕНОТЕРОЛ

САЛМЕТЕРОЛ

ЭПИНЕФРИН

ИЗОПРЕНАЛИН

ЭФЕДРИН

АНТАГОНИСТЫ МУСКАРИНА

ИПРАТРОПИЙ

МЕТИЛКСАНТИНЫ

ТЕОФИЛЛИН СЛО-ФИЛЛИН ТЕО-ДУР

ТАБЛЕТКИ «ТЕОФЕДРИН» АМИНОФИЛЛИН

Рисунок 21.7. Бронходилататоры, применяемые при бронхиальной астме

Адренергические агонисты

Сальбутамол, фенотерол

Механизм действия. Возбуждают β2-адренорецепторы в бронхах.

341

Действие. Расслабляют бронхи.

Правила назначения. Только при приступе. Частое применение вызывает статус асматикус.

Фармакокинетика. Начало действия быстрое, длительность короткая.

Салметерол

Применение. Профилактика приступов астмы. Фармакокинетика. Гидрофобен. Долго и в ↑ концентраци-

ях находится в мышцах бронхов. Начало действия – быстрое. Действует > 12 часов.

Эпинефрин, изопреналин

Действие. Быстрое, сильное. Применение. Неотложный бронхоспазм.

Фармакокинетика. Назначают под кожу и ингаляционно. Максимальный эффект – через 15 минут после ингаляции. Длится 1–1,5 часа.

Побочное действие. Тахиаритмии, стенокардия. Механизм. Стимуляция β1-адренорецепторов в сердце.

Эфедрин

Действие. По сравнению с эпинефрином действует дольше. Активен при пероральном применении. Имеет больше центральных эффектов. Менее эффективен.

Применение. Редко.

Антагонисты мускарина

Ипратропий

Механизм действия. Блокирует М2-рецепторы в бронхах. Устраняется их парасимпатическая иннервация. Преобладает действие адренергической системы (далее см. «Адренергические агонисты»). Предотвращает избыточную секрецию в дыхательных путях в ответ на рефлекторную стимуляцию блуждающего нерва.

Применение. Астма, устойчивая к адренергическим агонистам. Хронические абструктивные заболевания легких.

Метилксантины

Теофиллин

Механизм действия. 1. Блокирует аденозированные рецепторы в мышцах бронхов. Это препятствует: спазму бронхов,

342

вызываемому эндогенным аденозином и выбросу гистамина из тучных клеток легких. 2. Ингибирует фосфодиэстеразу. ↑ цАМФ. Тормозится соединение актина с миозином. Бронхи расслабляются. 3. ↓ Транспорт Са++ в мышцы бронхов. 4. ↑ Выброс эпинефрина надпочечниками.

Действие. Слабее адренергических агонистов. Применение. Астма, устойчивая к β2-агонистам и глюко-

кортикоидам.

Сло-Филлин, Тео-Дур

Фармакокинетика. Пролонгированные формы теофиллина. Его лечебная концентрация в крови сохраняется в течение 12 часов после однократного применения. Это позволяет ↓ частоту приема, и избежать значительных колебаний концентра-

ции теофиллина в крови.

Применение. Профилактика бронхоспазма.

Таблетки «Теофедрин» Состав. Теофиллин + теобромин + кофеин + парацета-

мол + фенацетин + эфедрин + фенобарбитал + экстракт красавки густой + цитизин.

Применение. Профилактика бронхоспазма.

Противовоспалительные лекарственные средства, применяемые при астме (рис 21.8)

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ АСТМЕ

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

БЕКЛОМЕТАЗОН

ПРЕДНИЗОЛОН

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

КРОМОЛИН

НЕДОКРОМИЛ «ДИТЭК»

ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВ

ЗИЛЕУТОН

ЗАФИРЛУКАСТ

Рисунок 21.8. Противовоспалительные лекарственные средства, применяемые при бронхиальной астме

343

Глюкокортикоиды

Механизм действия. 1. ↑ Действие β2-адренергических агонистов на бронхи. 2. Ингибируют фосфлипазу А2. ↓ Высвобождение арахидоновой кислоты из клеток бронхов. ↓ Содержание лейкотриенов. Предотвращается бронхоспазм и отек бронхов.

Действие. Противовоспалительное при отеке бронхов. В отличие от адренергических агонистов и теофиллина, ↓ реактивность бронхов.

Применение. Глюкокортикоиды – наилучшие лекарственные средства на первом этапе лечения больных с только что возникшей астмой. По эффективности не уступают адренергическим агонистам.

Беклометазон

Фармакокинетика. Применяют ингаляционно.

Побочное действие. При частых ингаляциях может развиться орофарингеальный кандидоз (профилактика – полоскание рта после ингаляции).

Преднизолон

Применение. Из-за побочного действия назначают только больным, у которых бронходилататоры малоэффективны.

Схема лечения. Назначают через день. Не применяют при остром приступе. При тяжелой обструкции дыхательных путей назначают бронходилататоры + высокие дозы преднизолона внутрь с постепенным ↓ до минимально поддерживающей дозы.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кромолин

Механизм действия. Предотвращает высвобождение гистамина и лейкотриенов из сенсибилизированных тучных клеток бронхов. 2. Блокирует трансмембранный ток Са++ в мышцы бронхов, стимулированный взаимодействием IgE и антигена на поверхности тучных клеток. 3. Ингибирует фосфодиэстеразу, повышая внутриклеточный уровень цАМФ. 4. Далее см. метилксантины.

Действие. Кромолин подавляет не только бронхоспазм, вызванный ингаляцией антигена или физической нагрузкой, но

344

ипоявление в крови фактора хемотаксиса нейтрофилов. Последний – маркер активации тучных клеток.

Применение. Профилактика бронхоспазма, вызванного

кислотой ацетилсалициловой, физической нагрузкой, дре-

весной пылью, паяльными газами, гидрохлоридом пиперазина

инекоторыми ферментами. Вводят непосредственно перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. При хронической астме кромолин ↓ тяжесть симптомов. Его назначают больным, которым необходимо поддерживающее лечение теофиллином, а также астматикам, у которых приступы удушья возникают сезонно, после физической нагрузки или вдыхания шерсти животных. Назальный спрей и глазные капли эффективны у больных сенной лихорадкой даже в разгар появления пыльцы.

Недокромил

Формы выпуска. Аэрозоль, интраназальный спрей, глазные капли.

Ингибиторы лейкотриенов

Зилеутон

Механизм действия. Блокирует липооксигеназу. ↓ Синтез лейкотриенов.

Действие. Предотвращается бронхоспазм.

Зафирлукаст

Механизм действия. Блокирует рецепторы лейкотриенов. Действие. Предотвращается бронхоспазм.

Астматический статус

Определение. Это продолжительный астматический приступ или часто возникающие один за другим приступы бронхиальной астмы.

Особенности развития. Чаще на фоне поддерживающей терапии адренергическими агонистами.

Стадии астматического статуса: 1) компенсации, 2) де-

компенсации, 3) гиперкапнической комы.

1-я стадия. Компенсации

Клиника. Больные в сознании. Артериальная гипоксемия и гипокапния. Одышка. ↓ Отделения мокроты.

345

Помощь. 1. Внутривенно натрия гидрокарбонат для коррекции ацидоза. 2. Натрия хлорида 0,9 % раствор (изотонический) для инъекций или глюкоза 2 л/сутки (для разжи-

жения мокроты). 3. Аминофиллин; при отсутствии эффекта – преднизолон (30 мг каждые 3 часа до купирования приступа).

2-я стадия. Декомпенсации

Клиника. Гипоксемия и гипокапния. Апатия. Резко выражена одышка. Цианоз, венозный застой, тахикардия. АД нормальное или ↓.

Помощь. См. 1 стадия, но глюкокортикоиды (60-120 мг) назначают каждые 1-1,5 часа не дожидаясь эффекта других лекарственных средств. Искусственная вентиляция легких. Отсасывание мокроты.

3-я стадия. Гиперкапнической комы

Клиника. Тяжелая артериальная гипоксемия и резко выраженная гиперкапния. Психоз с дезориентацией, бред, кома. Резко ослаблено дыхание, ↓ АД.

Помощь. Искусственная вентиляция легких. Галотановая анестезия. [Примечание. Галотан – бронходилататор]. Бронхоскопия или трахеостомия с отсасыванием мокроты. [Примечание. При астматическом статусе противопоказаны эпинефрин, сальбутамол, Н1-блокаторы, мочегонные, опиоиды].

Отек легких нетоксического генеза

Определение. Это скопление жидкости в альвеолах или бронхах. Ее вспенивание при дыхании ↓ дыхательную поверхность легких. Развивается гипоксия и смерть.

Причины. 1. Острая левожелудочковая недостаточность. [Примечание. Из-за неэффективной работы левого желудочка, ↑ давление в сосудах малого круга. Часть плазмы пропотевает в альвеолы и вспенивается при дыхании]. 2. Тяжелая артериальная гипертензия. 3. Первичная кардиомиопатия. 4. Митральный стеноз. 5. Чрезмерное введение жидкостей в вену.

Помощь. 1. Неотложные мероприятия. 2. Лечение.

346

Неотложные мероприятия. 1. Полусидячее или сидячее положение. 2. Венозные жгуты на конечности. 3. Кровопускание (400-600 мл). 4. Аспирация пены из дыхательных путей.

Лечение

1.Борьба с гипоксией. Вдыхание газовой смеси, обога-

щенной кислородом.

2.Борьба с пенообразованием в легких. Ингаляция пено-

гасителей – паров спирта этилового или антифомсилана

(кремнийорганический полимер). ↓ Поверхностное натяжение жидкости в альвеолах.

3.Разгрузить малый круг кровообращения. Ганглиобло-

каторы (имехин, трепирий) в вену.

4.↑ Диурез. Мочегонные (фуросемид, этакриновая кис-

лота) в вену.

5.↑ Систолу. Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) в вену; допамин, эуфиллин. [Примечание. Возможны аритмии].

6.При токсическом отеке легких с нормальной сердечной деятельностью в вену вводят мочевину, маннит.

7.Морфин для ↓ одышки (угнетает дыхательный центр) и обезболивания (при инфаркте миокарда).

8.Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) при шоке. ↑ АД, расширяют бронхи. [Примечание. Все мероприятия проводят одновременно].

Синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром)

В период новорожденности возникают: 1) синдром дыхательных расстройств, 2) периодическое дыхание, 3) идиопатическое апное, 4) синдром внезапной смерти.

Синдром дыхательных расстройств

Причины: 1) внелегочные, 2) легочные.

Внелегочные. Острая кровопотеря; врожденные пороки сердца, грудной клетки; гипотермия, метаболический ацидоз, гипоксия, внутричерепная родовая травма.

347

Легочные причины. Пневмонии, пороки развития легких, пневмопатии (особенно болезнь гиалиновых мембран).

Болезнь гиалиновых мембран. Это ↓ сурфактанта. [Приме-

чание. Сурфактант – поверхностно активное вещество липидо- белково-мукополисахаридной природы. Основной компонент сурфактанта – фосфатидилхолин. Синтезируют альвеолярные клетки, начиная с 20-й–24-й недель внутриутробной жизни. Фосфатидилэтаноламин превращается в фосфатидилхолин. Превращение ↓ при гипоксии, ацидозе и гипотермии. Сурфактант тонкой пленкой выстилает внутреннюю поверхность легких].

Физиологическая роль сурфактанта. Поддерживает аль-

веолы в расправленном состоянии (антиателектазный фактор). Обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания. Защищает их от неблагоприятных факторов. Регулирует реологические свойства бронхиального секрета. ↑ Его «скольжение» по эпителию. Способствует отлипанию мокроты и ее мукоцилиарному удалению. Подавляет микроорганизмы. ↑ Миграцию в легкие моноцитов и их превращение в макрофаги. ↑ Выделение макрофагами фактора, стимулирующего моноцитопоэз.

Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при бронхолегочных заболеваниях у детей. Это приводит к синдрому дыхательных расстройств. При вдохе альвеолы не расправляются. Развивается ателектаз. Нарушается газообмен. О недостаточности сурфактанта судят по фосфолипидам в околоплодной жидкости. Если отношение лецитина к сфингомиелину < 1, в легких плода мало сурфактанта. Если > 2 – достаточное.

Лекарственные средства, применяемые при синдроме дыхательных расстройств (рис. 21.9)

348

СРЕДСТВА ПРИ СИНДРОМЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

СИНТЕЗ СУРФАКТАТА

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

ДЕКСАМЕТАЗОН

БЕТАМЕТАЗОН

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕВОТИРОКСИН

ЛИОТИРОНИН

АНТАГОНИСТЫ АДЕНОЗИНА

ЭТИМИЗОЛ

АМИНОФИЛЛИН

ДРУГИЕ

ИНОЗИТОЛ

АМБРОКСОЛ

БРОМГЕКСИН

ПРЕПАРАТЫ СУРФАКТАНТА

АЛЬВЕОФАКТ

ЭКЗОСУРФ

Рисунок 21.9. Лекарственные средства, применяемые при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных

Стимуляторы синтеза сурфактанта Глюкокортикоиды

Дексаметазон, бетаметазон

Механизм действия. Взаимодействуют с рецепторами альвеолоцитов ІІ типа. Стимулируют синтез сурфактанта.

Применение. Вводят матери до родов.

Особенности. См. «Препараты гормонов стероидной структуры, их синтетические заменители и антагонисты».

Гормональные препараты щитовидной железы

Левотироксин (Т4), лиотиронин (Т3). [Примечание. Ча-

сто обнаруживается их недостаточность у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств].

349

Действие. ↑ Синтез сурфактанта.

Применение. Вводят внутриамниотически перед родами, либо внутримышечно новорожденному.

Особенности. См. «Средства, влияющие на процессы тканевого обмена. Гормональные препараты полипептидной структуры и производные тирозина».

Антагонисты аденозина

Этимизол

Механизм действия. ↑ Синтез фосфатидилхолина, АКТГ, а через него – глюкокортикоидов.

Применение. Иногда достаточно одной внутривенной дозы этимизола матери в период родов.

Аминофиллин

Механизм действия. 1. Блокирует эффекты аденозина. 2. ↑ Синтез тироксина. 3. Улучшает фетоплацентарный кровоток.

Действие. Предотвращает гипоксию плода – одну из причин синдрома дыхательных расстройств.

Применение. Вводят за сутки до родов.

Другие

Инозитол. Компонент фосфолипидов сурфактанта. При синдроме дыхательных расстройств его уровень ↓.

Амброксол, бромгексин

Действие. Отхаркивающие и противокашлевые. ↑ Синтез сурфактанта.

Препараты сурфактанта

Альвеофакт

Получение. Из легких убойного скота и амниотической жидкости человека (эффективнее).

Применение. Ингалируют в дыхательные пути недоношенного ребенка с низкой массой тела во время появления головки.

Действие. ↓ Частоту, тяжесть синдрома дыхательных расстройств, опасность развития его осложнений (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема).

350