bushma_farma

Эсфлазид

Состав. Гликозид эсцин (из семян) + флаваноид флавазид (из листьев) каштана конского.

Анавенол

Состав. Эскулин (близкий по действию к эсцину) + ди-

гидроэргокристин (α-адреноблокатор) + рутин.

Лекарственные средства, применяемые при атеросклеро-

зе: 1) гиполипидемические, 2) ангиопротекторы.

Гиполипидемические (рис. 18.14)

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

СОДЕРЖАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА

СИНТЕЗ

ЛОВАСТАТИН

ПРОВАСТАТИН

РАСХОДОВАНИЕ

КОЛЕСТИРАМИН

КОЛЕСТИПОЛ

РАЗНЫЕ

ПРОБУКОЛ

СОДЕРЖАНИЕ ТРИГЛИЦЕРИДОВ

ГЕМФИБРОЗИЛ

ФЕНОФИБРАТ

БЕЗАФИБРАТ

СОДЕРЖАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА+ТРИГЛИЦЕРИДОВ

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

Рисунок 18.14. Лекарственные средства, применяемые при атеросклерозе

301

Лекарственные средства, ↓ в плазме содержание холе-

стерина: 1) ↓ синтез холестерина, 2) ↑ его расходование, 3) разные.

Лекарственные средства, ↓ синтез холестерина (стати-

ны)

Ловастатин, мевастатин

Механизм действия. В печени активизируются до β- оксикислот. Они ингибируют активность фермента биосинтеза холестерина – гидроксиметилглутарил – КоА-редуктазы. В гепатоцитах ↓ содержание холестерина. В мембране гепатоцитов происходит Up-регуляция рецепторов к липопротеидам низкой плотности. ↑ Связывание и поглощение гепатоцитами из плазмы липопротеидов низкой плотности. Концентрация холестерина в составе липопротеидов низкой плотности в плазме ↓ (полезное действие).

Применение. Гиперлипидемии II – V типов.

Краткая характеристика гиперлипидемий II – V типов

Гиперлипидемия IIа типа. ↓ Скорость биотрансформации в гепатоцитах липопротеидов низкой плотности в результате ↓ числа их рецепторов в плазматической мембране гепатоцитов и последующего захвата. Их уровень в крови ↑.

Гиперлипидемия IIв типа. См. тип IIа + ↑ содержание ли-

попротеидов очень низкой плотности.

Гиперлипидемия III типа. Сверхпродукция липопротеидов промежуточной плотности.

Гиперлипидемия IV типа. Сверхпродукция липопротеидов очень низкой плотности или ингибирование их биотрансформации.

Гиперлипидемия V типа. Сверхпродукция липопротеидов очень низкой плотности и хиломикронов или торможение их утилизации.

302

Провастатин

Механизм действия. В отличие от ловастатина, действует без предварительной активации.

Лекарственные средства, ↑ расходование холестерина (ионообменные смолы)

Колестирамин, колестипол

Строение. Очень большие положительно заряженные полимеры.

Механизм действия. Не всасываются в ЖКТ. Связываются в кишечнике с отрицательно заряженными желчными кислотами. Комплекс смола-желчные кислоты выводится с калом. Блокируется энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. В ответ на потерю желчных кислот с калом, в печени активируются процессы превращения холестерина плазмы в желчные кислоты. Концентрация холестерина в плазме ↓ (полезное действие).

Применение. Гиперлипидемии IIа, IIв типов.

Разные лекарственные средства, ↓ уровень холестерина в крови

Пробукол

Механизм действия. 1. ↓ Синтез стеролов в гепатоцитах и ↑ захват гепатоцитами холестерина. 2. Защищает липопротеиды плазмы от перекисного окисления. Поэтому ↓ количество «пенистых» клеток в интиме артерий, пораженных атеросклерозом (полезное действие).

Действие. 1. В плазме ↓ уровень холестерина в составе липопротеидов низкой (полезное действие) и высокой (вредное действие) плотности. 2. В интиме артерий, поражённых атеросклерозом, ↓ количество «пенистых» клеток (полезное действие).

Применение. Гиперлипидемия IIа типа.

303

Лекарственные средства, ↓ уровень триглицеридов в крови (фибраты)

Гемфиброзил

Механизм действия. ↓ В печени синтез липопротеидов очень низкой плотности. ↑ Их метаболизм в плазме (активирует липопротеинлипазу).

Действие. В плазме ↓ концентрация холестерина в составе липопротеидов очень низкой плотности. ↑ Синтез липопротеидов высокой плотности (полезное действие).

Фенофибрат, безафибрат

Механизм действия. ↓ Синтез холестерина в печени (механизм не известен) + ↑ метаболизм в плазме липопротеидов очень низкой плотности.

Действие. В плазме ↓ концентрация холестерина в составе липопротеидов очень низкой плотности (полезное действие).

Применение. Гиперлипидемии II–V типов.

Лекарственные средства, ↓ в плазме содержание холестерина + триглицеридов

Никотиновая кислота

Механизм действия. ↓ Липолиз в адипоцитах.

Действие. В плазме ↓ содержание: 1) свободных жирных кислот, из которых печень синтезирует липопротеиды очень низкой плотности (полезное действие), 2) холестерина в составе липопротеидов низкой и очень низкой плотности (полезное действие).

Применение. 1. Тяжелые гиперлипидемии (в комбинации с другими гиполипидемическими лекарственными средствами). 2. Гиперлипидемия IIв типа.

Ангиопротекторы, применяемые при атеросклерозе

АНГИОПРОТЕКТОРЫ

ПАРМИДИН

АНТИОКСИДАНТЫ ТОКОФЕРОЛА АЦЕТАТ КИСЛОТА АСКОРБИНОВАЯ

Рисунок 18.15. Ангиопротекторы

304

Пармидин

Механизм действия. Антагонист брадикинина.

Действие. Снижает: 1) проницаемость эндотелия для атерогенных липопротеидов, 2) проницаемость сосудов, 3) отек легких, 4) агрегацию тромбоцитов, 4) свертывание крови. Улучшает трофику стенки сосуда и ее регенерацию в месте отложения холестерина.

Антиоксиданты

Токоферола ацетат, кислота аскорбиновая

Механизм действия. Тормозят свободнорадикальное окисление липидов. Угнетают перекисные механизмы развития атеросклероза.

РЕЗЮМЕ

Правила применения антиангинальных лекарственных средств

1.При неэффективности монотерапии и в тяжелых случаях применяют: нитраты + верапамил, или нитраты + β- адреноблокаторы, или нифедипин + β-адреноблокаторы.

2.Больным с артериальной гипертензией назначают блокаторы Ca++-каналов или β-адреноблокаторы.

3.Больным с нормальным АД назначают нитраты длительного действия.

4.Больным с вазоспастической стенокардией более полезны нитраты и блокаторы Ca++-каналов, чем β-адреноблока- торы.

5.У больных с нестабильной стенокардией более эффек-

тивен верапамил, чем пропранолол.

305

19. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Михаил Бушма, Кирилл Бушма

«Хоть изба елова, зато сердце здорово»

Сердечная недостаточность бывает: 1) острая, 2) хрониче-

ская.

Хроническая

Направления терапии: 1) усиление систолы, 2) ↓ нагрузки на сердце.

Первое направление патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности – усиление систолы. Приме-

няют сердечные гликозиды.

Определение. Это безазотистые вещества растительного происхождения, имеющие стероидное ядро и оказывающие кардиотоническое действие. Основные средства комплексной терапии хронической сердечной недостаточности.

Классификация (рис. 19.1)

306

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

ДИГИТОКСИН

ДИГОКСИН СТРОФАНТИН К

Рисунок 19.1. Сердечные гликозиды

Влияние сердечных гликозидов на сердце. Действуют на: 1) механическую, 2) электрическую функции сердца.

Действие сердечных гликозидов на механическую функцию сердца

Механизм развития систолы (рис. 19.2).

Рисунок 19.2. Механизм развития систолы

307

Внорме в сердце происходят следующие события, приво-

дящие к систоле. Потенциал действия, движущийся по проводящей системе, приводит к поступлению Na+ в миокардиоцит (1, рис. 19.2). Происходит деполяризация его клеточной мем-

браны. Волна деполяризации достигает вольтажчувствительных Са++-каналов. Они отрываются. В миокардиоцит по гради-

енту концентрации из внеклеточной жидкости поступает “триггерный” Са++ (2, рис. 19.2). Он возбуждает “триггер” (рецептор-

белок, локализованный в мембране саркоплазматического ретикулума). Это приводит к выбросу Са++ из саркоплазматического ретикулума в цитозоль миокардиоцита (3, рис. 19.2). Са++ устраняет тормозящее влияние тропонина на актиномиозиновый комплекс (4, рис. 19.2). Происходит сокращение нитей актина и миозина. Развивается систола.

Вфазе диастолы миокардиоцит должен вернуться к исходному состоянию: вернуть внутриклеточный Са++ из цитозо-

ля в саркоплазматический ретикулум (на «склад»), вернуть «триггерный» Са++ и Na+ во внеклеточное пространство.

Внутриклеточный Са++. Закачивается в саркоплазматический ретикулум с помощью насоса (5, рис. 19.2).

Триггерный Са++. Удаляется с помощью Na+/Са++- обменника (1 молекула Са++ в обмен на 2 молекулы Na+) (6, рис. 19.2). Поступивший перед систолой Na+ и Na+ , обмененный на Са++ удаляются из клетки с помощью Na+, К+- АТФ-азы в обмен на К+ (1:1) (7, рис. 19.2).

Механизм действия сердечных гликозидов. Блокируют Na+, К+- АТФ-азу. Na+ в клетке ↑. Тормозится выведение триггерного Са++ из-за ↓ Na+-градиента (6, рис. 19.2). Уровень «триггерного» Са++ в миокардиоците ↑. Далее см. выше.

Действие сердечных гликозидов в терапевтических концентрациях. ↑ Сократимости миокарда (положительное инотропное действие). ↓ Диастолического давления. ↑ Эффективность сокращения. В результате улучшения циркуляции, ↓ симпатическая активность. ↓ Сопротивление току крови и частота сердечных сокращений. Сниженный сердечный выброс приближается к норме.

308

Действие сердечных гликозидов на электрическую функцию сердца.

Действуют: 1) прямо, 2) через вегетативную систему.

1.Прямое действие. Ингибируют Na+, К+АТФ-азу. ↑ Са++

вмиокардиоцитах. Развивается реполяризация. Укорачивается потенциал действия.

2.Действие через вегетативную систему. Стимулируют

вагус.

Сущность эффекта гликозидной терапии при хронической сердечной недостаточности

Изменения в деятельности сердца

1.Полезное положительное инотропное действие. Уси-

ливается и укорачивается систола. ↑ Ударный и минутный объём.

2.Полезное отрицательное хронотропное действие.

Удлиняется диастолы. Создается экономный режим работы сердца: сильная систола сменяется длительным «отдыхом» (диастола). В миокарде восстанавливается питание и энергетика.

3.Полезное положительное тонотропное действие. ↑

Тонус миокарда, ↓ размеры сердца. [Примечание. При хронической сердечной недостаточности сердце переполнено кровью. Даже в конце систолы в полостях имеется остаточная кровь. Усиливая систолу, сердечные гликозиды способствуют полному изгнанию крови из полостей сердца. Его размеры ↓].

4.Полезное отрицательное дромотропное действие. За-

медляется проводимость по проводящей системе сердца, но ускоряется в сердечной мышце.

5.Вредное положительное батмотропное действие. ↑

Возбудимость проводящей системы сердца к нервным и гуморальным влияниям. Возможны аритмии.

Изменения кровообращения. ↓ Венозное давление. ↑ Сни-

женное АД. Улучшается кровоснабжение тканей. ↓ Объем циркулирующей крови.

Другие полезные эффекты. Исчезают отеки, ↑ мочеотде-

ление, нормализуется функция других органов.

309

Применение сердечных гликозидов: 1) хроническая сердечная недостаточность, 2) суправентрикулярная тахиаритмия.

Острое отравление сердечными гликозидами

Клиника. Экстрасистолии, предсердно-желудочковые блокады, ухудшение зрения, мышечная слабость, тошнота, рвота, понос, возбуждение, галлюцинации, головная боль, мерцание желудков, смерть.

Меры помощи. Противоаритмические лекарственные средства противопоказаны. Могут вызвать остановку сердца. Антидот – дигибайнд (антитела к сердечным гликозидам). При фибрилляции желудочков – электроимпульсная терапия.

Профилактика. Контроль применения сердечных гликози-

дов.

Хроническая интоксикация сердечными гликозидами. Это следствие их кумуляции.

Клиника. См. острая интоксикация. Протекает не так тяжело и не так быстро.

Меры помощи. При легкой интоксикации (нарушения зрения, ЖКТ-расстройства) ↓ дозу. При выраженной интоксикации (присоединение аритмий и других симптомов) – мониторинг сердечных гликозидов и электролитов в крови, ЭКГ. Отмена сердечных гликозидов, коррекция нарушений электролитного баланса. При аритмиях: лидокаин, фенитоин, про-

пранолол.

Профилактика. Мониторинг сердечных гликозидов и электролитов в крови с целью их коррекции в процессе лечения.

Особенности сердечных гликозидов

Дигитоксин

Фармакокинетика. Действует через 2-4 часа. Максимальное – через 8-14 часов. Прекращается через 2-3 недели. Кумулирует.

Дигоксин

Фармакокинетика. При приеме через рот, действует через 1-2 часа. Максимальное – через 8 часов. Прекращается через 5-6 дней.

310