bushma_farma

311

Строфантин К

Фармакокинетика. При введении в вену действует через 5–10 минут. Максимальное – через 15–30 минут. Прекращается через 2–3 дня.

Второе направление патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности – уменьшение нагрузки на сердце. Его реализуют с помощью: 1) расширения сосудов, 2) ↓ Na+ в плазме, 3) ослабления стимулирующего влияния симпатической системы на сердце.

Первый подход – расширение сосудов. Применяют вазоди-

лататоры.

Классификация (рис. 19.3)

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

АНТАГОНИСТЫ АНГИОТЕНЗИНА -II

ИНГИБИТОРЫ АПФ

КАПТОПРИЛ

ЭНАЛАПРИЛ

ЛИЗИНОПРИЛ

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ

ЛОЗАРТАН

ДОНОРЫ NO

ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНОВ

БОСЕНТАН

ДРУГИЕ

ГИДРАЛАЗИН

МИНОКСИДИЛ

Рисунок 19.3. Вазодилататоры, применяемые при хронической сердечной недостаточности

312

Антагонисты ангиотензина-II

Ингибиторы АПФ

Действие. Расширяют вены и артериолы. ↓ Пред- и постнагрузка. Эффективнее других сосудорасширяющих средств.

Применение. Все формы хронической сердечной недостаточности. Высокоэффективны в комбинации с сердечными гликозидами и мочегонными.

Действие. Замедляют начало клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.

Каптоприл

Взаимодействие. С нитросорбидом. Результат – ↑ антиангинального действия последнего за счёт ↓ толерантности.

Эналаприл

Формы выпуска. Монопрепараты (таблетки, растворы для инъекций) и комбинированные таблетки с гидрохлортиазидам

(энап Н, энап HL, Ко-Ренитек).

Лизиноприл

Строение. Лизиновый аналог каптоприла.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II

Лозартан. См. «Фармакология аутакоидов».

Доноры NO

Изосорбида мононитрат

Действие. Расширяет вены. В венах депонируется кровь. Меньше крови поступает к сердцу. ↓ Преднагрузка. Сердцу легче выталкивать меньший объем крови.

Применение. Больные с одышкой (для уменьшения венозного застоя в легких).

Изосорбида динитрат. См. изосорбида мононитрат.

Фармакокинетика. Выпускают в виде: таблеток (под язык, жевательных и для приема внутрь), пластинок на десну, капсул, крема (на кожу груди, предплечий, живота), ТТС, аэрозоля, внутривенных растворов.

Блокатор рецепторов эндотелинов

Босентан. См. «Фармакология аутакоидов».

313

Другие

Гидралазин

Действие. Расширяет артерии. Сердцу легче выталкивать кровь в расширенные сосуды. ↓ Постнагрузка на сердце и сопротивление току крови.

Применение. Больные со слабостью и усталостью из-за малого выброса левого желудочка.

Миноксидил. См. гидралазин.

Побочное действие. ↑ Роста волос. [Примечание. Разработана лекарственная форма для местного применения при облы-

сении – ригейн].

Второй подход, направленный на снижение нагрузки на сердце при хронической сердечной недостаточности – ↓ Na+ в

плазме. Применяют мочегонные (рис. 19.4).

МОЧЕГОННЫЕ

ПЕТЛЕВЫЕ

ФУРОСЕМИД

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АЛЬДОСТЕРОНА

СТИРОНОЛАКТОН

АНАЛОГИ НАТРИЙРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА

НЕСИРИТИД

Рисунок 19.4. Мочегонные, применяемые при хронической сердечной недостаточности

Действие. Выводят Na+. С ним выходит Н2О. ↓ Объем циркулирующей крови. ↓ Нагрузка на сердце. Исчезают отеки.

Петлевые

Фуросемид

Действие. Высокоэффективен. Тормозит прогрессирование отеков. Препятствует развитию отека легких. Уменьшение застоя крови в легких приводит к улучшению оксигенации и функции миокарда.

314

Взаимодействие. С цефалоспоринами, аминогликозидами,

этакриновой кислотой, цисплатин. Результат – ↑ ототоксичности фуросемида.

Блокаторы рецепторов альдостерона

Спиронолактон

Применение. Гипокалиемия, развивающаяся вследствие гиперпродукции альдостерона и применения мочегонных, способствует развитию аритмий и токсичности сердечных гликозидов. Для их профилактики применяют спиронолактон.

Аналог натрийуретического пептида

Несиритид. См. «Фармакология аутакоидов».

Третий подход, направленный на снижение нагрузки на сердце – ослабление стимулирующего влияния на него симпатической нервной системы. Применяют β-, α- и β1-

адреноблокаторы (рис. 19.5).

β -, α- и β1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

β,α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

КАРВЕДИЛОЛ

β1- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

МЕТОПРОЛОЛ

Рисунок 19.5. β-, α- и β1-адреноблокаторы, применяемые при хронической сердечной недостаточности

β,α-Адреноблокаторы

Карведилол

Механизм действия. При хронической сердечной недостаточности компенсаторно активируется симпатическая система для стимуляции сердца. Развивается тахикардия, ↑ секреция ренина. Чрезмерная стимуляция сердца ускоряет прогрессирование патологии. Полезна β1-блокада. α1-Блокада приводит к расширению сосудов и снижению пред- и постнагрузки. Тор-

315

мозится гипертрофия левого желудочка. Кроме этого, карведилол – антиоксидант.

β1-Адреноблокаторы

Метопролол

Действие. Ослабляют чрезмерную стимуляцию сердца эпинефрином и норэпинефрином. ↓ Секрецию ренина.

Острая сердечная недостаточность. Развивается: 1) при остром инфаркте миокарда, 2) как обострение хронической (несоблюдение рекомендаций врача, лихорадка и т.д.).

Принципы терапии острой сердечной недостаточности

(рис. 19.6)

Рисунок 19.6. Лечение острой сердечной недостаточности

316

Профилактика отека легких Мочегонные

Фуросемид, буметамид, этакриновая кислота. См. «Ле-

карственные средства, влияющие на выделительную функцию почек и миометрий».

Устранение одышки при отеке легких

Морфин. См. «Анальгетики».

Расширение бронхов и сосудов

Аминофиллин. См. «Лекарственные средства, влияющие на функции органов дыхания».

Нормализация АД При ↓ АД

Допамин. См. «Адренергические и дофаминергические агонисты».

При ↑ АД

Нитропруссид. См. «Гипотензивные лекарственные средства».

↑ Систолы

Добутамин

Механизм действия. Возбуждает β1-адренорецепторы в сердце. Активируются G-белок и аденилатциклаза. ↑ цАМФ. Активируется протеинкиназа. Фосфорилируются Са++-каналы. ↑ Поступление «триггерного» Са++ в миокардиоциты. Далее см. сердечные гликозиды.

Действие. 1. Полезное: ↑ сердечный выброс и ↓ давление наполнения желудочков. 2. Вредное: незначительная тахикардия, ↑ потребность миокарда в кислороде.

Пременение. Острая сердечная недостаточность. Предосторожности. Провоцирует тахиаритмию, стенокар-

дию.

Амринон

Механизм действия. Ингибирует фосфодиэстеразу. ↑ цАМФ в миокардиоцитах. Далее см. β1-адренергические агонисты.

Действие. ↑ Сократимость миокарда и сердечный выброс. ↓ Сопротивление току крови. Частота сердечных сокращений и АД изменяются незначительно.

317

Пременение. Острая сердечная недостаточность. Побочное действие. Тошнота, рвота, тромбоцитопения, ↑

в плазме активности печеночных ферментов. Аритмии. [Примечание. Развиваются реже, чем при применении сердечных гликозидов].

Милринон. См. амринон. Менее токсичен.

Глюкагон

Механизм действия. ↑ цАМФ. Токсичность. Тошнота, рвота.

Левосимендан

Механизм действия. 1. Связывается с тропонином. Устраняет его тормозящее действие на актомиозиновый комплекс. 2. Активирует К+АТФ-каналы сосудов. 3. ↓ Высвобождение эндо- телина-1. 4. Ингибирует фосфодиэстеразу-III.

Действие. ↑ Силу сокращений сердца без ↑ потребности в О2. Расширяет сосуды. Улучшает корнарный кровоток. ↓ Сопротивление току крови. ↓ Пред- и постнагрузку.

Применение. Острая сердечная недостаточность. Фармакокинетика. Метаболизируется до активного мета-

болита. ≈ 97% Связывается с белками плазмы. Т½= 1 ч.

Побочное действие. Головная боль, ↓ АД, гловокружение, тошнота, ↓ К+.

Токсичность. Аритмии.

РЕЗЮМЕ

Правила применения сердечных гликозидов

1. Контроль уровня сердечных гликозидов в плазме в связи с кумуляцией и малой широтой терапевтического действия.

2.Контроль уровня К+, Mg++ и Са++ в плазме. [Примечание. ↑ К+ ослабляет их действие. ↑ К+, Mg++ и Са++ – риск развития аритмий.

3.Коррекция рН крови. [Примечание. При алкалозе ↓ связывание Са++ с белками плазмы. Развивается гиперкальциемия. Это способствует развитию аритмий при применении сердечных гликозидов].

4.Мониторинг ЭКГ во время лечения из-за развития тахиаритмий.

318

20. ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Михаил Бушма

«Успех приходит лишь тогда, когда ты к нему стремишься»

Всердце различают клетки, обладающие способностью:

1)генерировать импульс (синусовый узел); 2) проводить импульс (атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, волокна Пуркинье); 3) сокращаться (миокардиоциты). Для всех характерны:

1)покой (диастола), 2) активация (деполяризация), 3) возвращение в покой (реполяризация).

Покой (диастола). Клетка имеет отрицательный заряд (-85 мВ), обусловленный повышенной концентрацией К+ в цитозоле

(рис. 20.1).

319

Рисунок 20.1. Потенциал действия волокон Пуркинье

[Примечание. АРП – абсолютный рефракторный период (сердце не способно к возбуждению). ОРП – относительный рефракторный период (можно вызвать потенциал действия более сильным, чем в норме, раздражителем). ЭРП – эффективный рефрактерный период (слабое возбуждение сердца, не приводящее к сокращению)].

Активация (фазы 4 и 0)

Фаза 4 (спонтанная деполяризация). Открываются Na+-

каналы. Медленный ток Na+ в клетку.

Фаза 0 (быстрая деполяризация). При достижении потен-

циала -70 мВ быстро открываются Na+-каналы. Большое количество Na+ поступает в клетку.

Возвращение в состояние покоя или реполяризация (фазы

1 – 3)

Фаза 1 (реполяризация). Na+-каналы закрываются.

Фаза 2 (плато реполяризации). В клетку поступает Са++

(систола).

Фаза 3 (поздняя реполяризация). Из клетки выходит К+.

320