5. Задержка внутриутробного развития плода (маленький и маловесный к сроку гестации): определение, причины, критерии диагностики

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР), или синдром задержки развития плода (СЗРП) − это отставание плода в развитии на 2 и более недель по сравнению с нормой, при котором его размеры меньше соответствующих границ нормы для его срока гестации;проявляется в снижении массы и, в ряде случаев, длины тела новорожденного ниже 10 перцентилей (выходят за рамки 2-ух сигмальных отклонений).

Частота рождения детей с задержкой внутриутробного роста (2−10%) и врожденной гипотрофией (3−22%).

Масса не может быть точным критерием оценки гестационного возраста, т.к. 1/3 детей с массой <2500г являются доношенными, имеющими ЗВУР.

Этиология ЗВУР− основные причины:

I гр., материнские факторы:

• биологический возраст (> 35 или < 16 лет);

• недостаточное, несбалансированное питание;

• соматические заболевания (ГБ, болезни почек и др.);

• гестозы;

• алкоголизм, курение;

• повторные частые роды и аборты.

II гр., плодовые факторы:

• многоплодная беременность;

• хроническая внутриутробная инфекция;

• хромосомные аномалии, наследственные заболевания;

• ВПР;

• ГБН.

III гр., плацентарные факторы:

• хроническая фето-плацентарная недостаточность;

• фето-фетальная трансфузия (двойня - донор);

• аномалии плаценты и пуповины;

• старение плаценты.

Причины ЗРУР:

1. Социально-экономические (условия жизни, питания матери).

2. Социально-биологические ( вредные привычки, возраст <18 и >35, проф вредности).

3. Клинические (экстрагенитальная патология, гестозы, аномалии у матери, наследственные заболевания, инфекции, пороки развития плода).

Патогенез ЗВУР.

Основные звенья патогенеза:

• маточно-плацентарная сосудистая недостаточность;

• недостаточное поступление к плоду пластического материала;

• хроническая внутриматочная гипоксия (гипоксемия, ацидоз,гипоэргоз, нарушение метаболизма, трансминерализация клеток, ОЦК и др.).

• нарушение формирования ЦНС в т.ч. диэнцефальных областей, обуславливающее трофические расстройства.

Стадии роста плода:

I ст - гиперплазия и наполнение клеток цитоплазмой (до 24 нед.);

II ст - гиперплазия и наполнение клеток цитоплазмой (24-32 нед.);

III ст - накопление цитоплазмы в клетках (гипертрофия) (32-40 нед).

Диагностика ЗВУР

Критерии диагностики ЗВУР:

1. дородовые:

1. скрининговый вероятный критерий− при наружном исследовании − отставание высоты стояния дна матки на 2см и > по сравнению с нормой или отсутствие её прироста в течение 2−3 недель;

2. вероятный критерий− при КТГ −амплитуды и частоты осцилляций,амплитуды и длительности акцелераций;

3. вероятный критерий− при УЗ сканировании − низкое вплоть до отсутствия содержание околоплодных вод;

4. вероятный критерий− при УЗ сканировании − повышенное созревание плаценты;

5. вероятный критерий− при перцентильном анализе данных УЗ фетометрии − отклонение размеров плода от нормативов данного гестационного возраста ниже 10-го перцентиля (70% такого результата составляют нормально развивающиеся конституционально-маловесные плоды);

6. достоверный критерий ЗВУР− при УЗ фетометрии − отставание БПР головки плода по нормативам на 2 и > недели от текущего гестационного возраста (дальнейший этап диагностики − степень тяжести);

7. УЗ фетометрия: отношение БПР к ДЖ > 1 или выходит за пределы 2(признак ассимметричной ЗВУР;1 бывает в норме, при конституционально-маловесном плоде и при симметричной форме ЗВУР);

8. допплерометрия плода: систоло-диастолическое отноршение (систоло-диастолический коэффициент) > 3 (в норме < 2,85) или вообще не выявляется диастолический компонент (III-я степень тяжести ЗВУР, высокий риск развития гибели плода).

2. послеродовые:

1. дети при рождении по своим антропометрическим данным согласно оценочных перцентильных таблиц (Дементьевой Г. М.), построенных на основании средних статистических показателей в популяции, при выявлении отставания массы и размеров тела от нормативов данного гестационного возраста ниже 10-го перцентиля и более 2-х -льных отклонений могут быть разделены на:

• маленькие для срока гестации − масса и длина меньше Р10 − ЗВУР по гипопластическому типу;

• маловесные для срока гестации − масса ниже Р10 (за пределами 2), длина больше Р10 (в пределах 2, т. е. в норме) − ЗВУР по гипотрофическому типу.

2. отставание массы и размеров тела на 2 недели и > от нормативов данного гестационного возраста.

При выявлении таких отклонений в массе и размерах тела новорожденных для оценки морфофункциональной зрелости наиболее распространён морфологический метод:

кожные покровы,

первородная смазка,

пропорции тела,

плотность костей черепа,

размер родничков,

форма ушных раковин,

развитие грудных желез,

развитие наружных половых органов.

Признаки морфофункциональной незрелостиоцениваются по шкале Петрусса: 1 − цвет кожи, 2 − ушная раковина, 3 − диаметр ареол сосков, 4 − степень зрелости наружных половых органов, 5 − исчерченность стоп.От 0 до 2 баллов, сумма + 30.

Классификация ЗВУР

По МКБ Х пересмотра (1992г): «Замедление роста и недостаточность питания плода (Р-05):

• маленький для срока гестации;

• маловесный для срока;

• недостаточность питания без упоминания о маловесном или маленьком для срока;

• задержка роста неуточненная».

Различают 2 формы задержки внутриутробного развития плода (ЗВУРП):

Форма	Понятие	Критерии по УЗИ	Критерии по неонатальному обследованию	Когда наблюдается
симметричную (соответствует термину «маленький для срока гестации» или гипопластическому варианту ЗВУР)	все органы уменьшены равномерно	пропорциональное уменьшением всех размеров плода: окружности живота, размера головки, длины трубчатых костей	сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста. При этом новорожденного трудно отличить от недоношенного ребенка	серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со второго триместра беременности; встречается значительно реже
ассиметричную (соотетствует термину «маловесный для срока гестации» или гипотрофическому и диспластическому вариантам ЗВУР)	головной мозг и скелет соответствуют сроку беременности, а страдают внутренние органы	уменьшается только окружность живота плода, а размер головки и длина трубчатых костей в норме	значительный дефицит массы тела при нормальной его длине и окружности головы для данного гестационного срока	у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятны в 3 триместре беременности; встречается чаще

Варианты ЗВУР:

в зависимости от времени действия неблагоприятных факторов	по Г.М. Дементьевой (1983):	по основным проявлениям	по группе новорожденных по МКБ-10
на I стадии роста плода (до 24 нед.)	гипопластический вариант	масса и длина тела по сравнению со средними показателями < на 10Р	маленький для срока гестации
на II стадии роста плода (24-32 нед.)	гипотрофический вариант	преимущественно массы < на 10Р	маловесный для срока гестации
на III стадии роста плода (32-40 нед)	диспластический вариант	изменение пропорций тела (длина конечностей, окружности груди, головы и т. д.) в сочетании с умеренномалой массой и длиной тела,незрелость	(м. б. малорослый для срока гестации)

Гипопластический и диспластические варианты задержки развития гораздо более серьезная патология, чем гипотрофия. Связано это с тем, что в отличие от массы тела, рост — более стабильный показатель, изменение которого происходят только в результате серьезных причин.

Существует 3 степени тяжести ЗВУР:

I степень – отставание на 2 недели, снижение физических параметров на 2(10 центилей);

II степень – отставание на 2−4 недели,снижение физических параметров на 3(10−3 центилей);

III степень – отставание более чем на 4 недели, снижение физических параметров > 3(< 3 центиль).