8. Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания. Преимущества грудного вскармливания

Организация вскармливания доношенных новорожденных

Расчёт питания для доношенного

Прикорм только здоровому ребенку с 5,5 – 6 мес. Правила:

1. перед кормлением грудью

2. постепенно, с 1-2 чайн ложек, заменяя, прикормом одно кормление, в течении 7-10 дней

3. к другому прикорму переходить, когда ребенок привыкнет к первому

4. полужидкая, протертая пища

5. коррекция белка (0,5 г/кг) – творог, желток, фарш.

I прикорм – овощное пюре. Через 10-14 дней II прикорм – каша на овощном пюре с молоком. С6-6,5 мес можно мясной бульон (30-50 мл), протертый мясной фарш. С 8 мес – III прикорм – цельное молоко или кефир. С 10 – 12 мес последнее кормление грудью заменяют цельным молоком или кефиром. + Доп введение соков, фрукты, желток с 5-6 мес.

Организация вскармливания недоношенных новорожденных

СложностиВскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные

• слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координации вследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;

• повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,

• морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:

• малым объемом желудка,

• преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,

• ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков,сниженной активностью лактазы(Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечаетсяповышенная экскреция фекального жира,

• низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.

При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса:

1. когда;

2. чем;

3. в каком объеме;

4. каким методом.

1. Когда?

Начало кормленияопределяется клиническим состоянием ребенка и степенью недоношенности.

Сроки назначения первого кормления должны быть строго индивидуальными.

Следует стараться начать энтеральное кормление как можно раньше. Слишком позднее первое кормление увеличивает первоначальную потерю массы тела, приводит к электролитным и метаболическим нарушениям (гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии), усиливает метаболический ацидоз.

Критерии определения сроков первого энтерального кормления недоношенных

1. Степень недоношенности и незрелости. Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и>недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.

В относительно удовлетворительном состоянии

при недоношенности Iстепени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,

при II степени − через 9−12 ч,

при III − через 12−18 ч,

при IV − через 36 ч.

Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Вместе с тем, в ведущих центрах у стабильных детей с массой тела 1000 – 1500 г удается начинать энтеральное кормление в конце первых суток, менее 1000 г – со 2-го дня.

2. Стабильное общее клиническое состояние: не должно быть легочной и сердечной недостаточности − необходимо оценить степень гипоксии по шкале Апгар. Если ребенок перенес асфиксию с оценкой по Апгар 1−5 баллов и ацидоз − кормление необходимо отсрочить, назначить ребенку парентеральное питание и принять меры для коррекции нарушений. Частота дыханий должна быть не более 60 дыханий в минуту для кормления из соски и не более 60 – 80 дыханий в минуту − для зондового. Тахипноэ повышает риск аспирации.

3. Наличие перистальтики кишечника: живот мягкий, не вздут, выслушивается перистальтика кишечника − необходимо проверить, отошёл ли меконий, произвести аускультацию кишечника. Если отклонений от нормы нет можно начать кормление.

4. Отсутствие пороков развития, препятствующих энтеральному вскармливанию: у ребенка не должно быть ращелин нёба, трахеопищеводных свищей, атрезий ЖКТ на разных уровнях, должен отойти меконий.

5. Частота дыханийдолжна быть не более 60/мин для кормления из соски и не более (60 – 80)/мин − для зондового. Если больше − риск аспирации.

6. Наличие толерантности к энтеральной пище. Определить степень риска срыгиваний с помощьюпробы на толерантность к пище:

   1. проводится физиологическим раствором (предпочтительнее), дистиллированной водой или 5% раствором глюкозы;

   2. количество раствора на одно кормление зависит от массы тела:

менее 1000г. – 1 – 2 мл;

1000 – 1500г. – 2 – 4 мл;

1500 – 2000г. – 4 – 5 мл;

1. проба может повторяться несколько раз (каждые 3 часа), пока не подтвердится, что функции ЖКТ не нарушены и кормление не вызывает аспирации и респираторных расстройств.

1. Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного: должен бытьсосательный рефлекс.

2. При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.

Частота кормленийзависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.

2. Чем?

Выбор продукта. Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей являетсягрудное молокобез какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используютадаптированные молочные смеси, желательно − специализированные для недоношенных.

Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.

3. В каком объёме?

Расчет питания для недоношенных

Объем − 3 − 5 мл в 1 сутки.

Калорийный метод(этим способом расчёт вести предпочтительней). Калорийность питания рассчитывают в соответствии с потребностью организма в питательных веществах на 1 кг массы тела в сутки:

• с 1 по 10 день жизни – 10 ккал/кг/день жизни,

• с 11 по 20 день – калорийность увеличивается со 100 до 120 ккал/кг

• и к 1 мес (с 21-го дня) − 140ккал/кг.

Другие методы расчета питания недоношенным новорожденным:

• формула Малышевой: 14 × m × n;

• формула Зайцевой: 2% от массы (в граммах) × n;

• формула Ромеля: (n + 10) ´ масса в гр./ 100;

• на одно кормление 3 × m×n, где

m – масса тела в кг,

n – возраст ребенка в днях.

Приведенными формулами пользуются до 10 − 14 дня жизни.

Затем используется метод Хазанова:

• с 2 до 4 недель суточный объем пищи составляет 1/6 массы тела в граммах,

• с 4недель – 1/5 массы тела.

Потребность:

белки 2,5–3 г/кг, к 1 мес –3−4 г/кг,

жиры – 6−7 г/кг, к 1 мес 7−8 г/кг,

углеводы – 12−14 г/кг.

Контроль массы тела –.

При определении объема пищиследует учитывать индивидуальные особенности: глубоконедоношенные со 2-го месяца иногда усваивают количество грудного молока, соответствующее 150−180 ккал.

4. Каким методом?

Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания:

1. естественное: грудьюматери или кормилицы,

2. естественное, искусственное и смешанное: соской−сцеженным от родной материилидонорским,

3. зондом: на каждое кормление −разовым− илипостоянным,

4. парентеральноепитание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).

Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.

Показания к грудному кормлению:

1. возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:

2. при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.

Показания к кормлению соской:

2. применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или IIстепень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3—4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;

3. ГБН − донорским молоком.

Показания к зондовому питанию:

грудное молоко через одноразовый желучный зонд:

1. срыгивания;

2. слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;

3. недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;

4. глубокая недоношенность − III−IVстепени недоношенности, менее 32 – 33 недель;

5. медленная прибавка в массе;

через постоянный зонд:

6. с массой менее 1500 г;

7. процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:

• появление стойкого цианоза при сосании,

• дефекты твердого и мягкого неба;