Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ПЕДИАТРИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ / ПЕДИАТРИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ.doc
Скачиваний:
1513
Добавлен:
13.02.2016
Размер:
1.15 Mб
Скачать
          1. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Недоношенные дети− дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно.

Преждевременное рождение– это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.

Статистика по преждевременным родам.

Частота преждевременных родов= 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.

Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах — практически 100%.

Причины преждевременных родов

Причины:

  • социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);

  • социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);

  • клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).

Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы:

  1. социально-экономические:

    1. отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;

    2. уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;

    3. низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;

    4. профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);

    5. внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

    6. неблагоприятная экологическая обстановка;

  2. социально-биологические:

    1. юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);

    2. возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);

    3. вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;

    4. низкий рост, инфантильное телосложение беременной;

  3. клинические:

    1. инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;

    2. предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);

    3. психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);

    4. воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);

    5. экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

    6. генитальная патология;

    7. патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;

    8. аномалии развития плаценты, пуповины;

    9. экстракорпоральное оплодотворение;

    10. многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);

    11. заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;

    12. промежуток между родами менее 2-ух лет.

Причины недоношенностиможно разделить по другому принципу:

  1. внешнесредовые,

  2. исходящие от матери;

  3. связанные особенностями течения беременности;

  4. со стороны плода.

Классификация недоношенности

В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении»принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано: когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности(по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):

Степени недоношенности

по гестации

по массе тела при рождении

I степень

35 нед − неполных 37 нед (до 259 дня)

2500−2000 грамм

низкая

II степень

32−34 недели

1999−1500 грамм

III степень

глубоко недоношенные

29−31 недель

1499−1000 грамм−очень низкая масса тела

IV степень

22−28 недели

999−500 грамм−крайне низкая масса (экстремально низкая масса)

Крайняя недоношенность− срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).

Грань между выкидышем и недоношеннымпри 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.

Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):

  1. кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;

  2. на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго;

  3. подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;

  4. длина тела от 25 см до 46 см;

  5. непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);

  6. низкий рост волос на лбу,

  7. череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;

  8. ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;

  9. ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;

  10. низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;

  11. недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).

Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):

  1. со стороны нервной и мышечной систем− синдром угнетения:

  • мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,

  • преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,

  • несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),

  • слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,

  • слабая интенсивность сосания;

  1. со стороны дыхательной системы:

  • большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,

  • частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);

  • гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);

  • во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота(правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыханиетипа Чейн-Стокса(периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);

  • первичные ателектазы;

  • цианотичность;

  1. со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;

  • лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);

  • феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);

  • приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);

  • сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;

  • симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;

  1. со стороны пищеварительной системы:

  • сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,

  • повышенная проницаемость кишечной стенки;

  • предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;

  • недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);

  1. со стороны мочевыделительной системы:

  • низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;

  1. со стороны эндокринной системы:

  • снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;

  1. со стороны обмена веществ и гомеостаза− склонность к:

  • гипопротеинемии,

  • гипогликемии,

  • гипокальциемии,

  • гипербилирубинемии,

  • метаболическому ацидозу;

  1. со стороны иммунной системы:

  • низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.

Морфологические признаки недоношенности:

  • большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),

  • преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,

  • открытый малый и боковые роднички и швы черепа,

  • низкий рост волос на лбу,

  • мягкие ушные раковины,

  • обильное лануго,

  • истончение подкожно-жировой клетчатки,

  • расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,

  • недоразвитие ногтей

  • и др.

Функциональные признаки недоношенности:

  • низкий мышечный тонус (поза лягушки),;

  • слабость рефлексов, слабый крик;

  • склонность к гипотермии;

  • мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;

  • длительная физиологическая (простая) эритема;

  • физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;

  • период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,

  • период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;

  • темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;

  • в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных

  1. Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев).Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

  2. Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.

  3. У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных, более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).

  4. Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.

  5. Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.

  6. У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.

  7. Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей повесоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее).В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).

Профилактика преждевременных родов состоит из:

  1. социально-экономических факторов;

  2. планирования семьи;

  3. лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;

  4. лечение урогенитальной инфекции;

  5. консультация в поликлиниках “брак и семья”;

  6. подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;

  7. культура половой жизни.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.