20. Сепсис новорожденных: лечение в остром периоде, реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Лечение сепсиса в остром периоде

1. Создание оптимальных условий выхаживаниябольного ребенка.

2. Рациональное вскармливание − нативное молоко, в случае отсутствия − донорское грудное молоко с добавлением лизоцима по 10 мг на 100 мл молока или используют биологически-активные добавки, содержащие лизоцим, бифидум-бактерин (БАД-1Л, БАД-1Б, БАД-2), бидобакт или бифидотат по 10 мл 3 раза в день. Калорийное обеспечение с учетом потребности в основных ингредиентах - Б, Ж, У.

3. Санация местных очагов инфекции.

4. При лечении сепсиса, антибактериальная теапия по значимости занимает 1-е место в общей структуре лечебных мероприятий и направлена на борьбу с возбудителем.. В основном в лечении сепсиса применяются антибиотики,относящиеся к бета-лактамным (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы), антибиотики группы аминогликозидов, а также гликопептиды и фторхинолоны.Выбор антибиотика строго должен быть аргументирован чувствительностью к флоре.Дозировка, кратность и пути введения препаратов зависят от тяжести течения процесса, формы заболевания, возраста и степени зрелости новорожденного.При раннем неонатальном сепсисе - могут быть использованы полусинтетические пенициллины : амоксициллин (клавуланат, амоксиклав) 50-100 мг/кг/сут в 2 приема в/в, в/м; ампициллин/сульбактам 100 мг/кг/сут в/в, в/м через 12 часов. Данные полусинтетические пенициллины являются резистентными к В-лактамазе. Наиболее часто полусинтетические пенициллины комбинируют с аминогликозидами.При более позднем начале сепсиса, наличии гнойного очага или подозрении, что причиной развития сепсиса явилась госпитальная инфекция, целесообразно начать антибиотикотерапию с цефалоспаринов. В качестве «стартового» антибиотика назначауют цефалоспариныII поколения - цефуроксим (зинацеф), цефуроксим-аксетил (кетацеф, зиннат) всуточной дозе 30-100 мг/кг в/в, в/м через 8-12 часов в комбинации с аминогликозидами. В случае госпитальной инфекции, тяжелого течения сепсиса и/или гентамицинрезистентных энтеробактерий, целесообразно назначение цефалоспаринов III поколения - цефоперазон (цефобид), цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (лонгоцеф, роцефин) в/венно, в/мышечно в суточной дозе 50-100(150) мг/кг в 2-3 приема.Аминогликозиды - гентамицин, нетрамицин, тобромицин, сизомицин, бруломицин, нетилмицин традиционноиспользуют в лечении сепсиса в комбинации с цефалоспоринами и пенициллинами в суточной дозе 3-8 мг/кг, амикацин 15-20(30) мг/кг в сутки 2-3 раза в день в/венно, в/мышечно, длительность лечения аминогликозидами не более 7 дней ввиду выраженности ото- и нефротоксического действия этих препаратов. Реже аминогликозиды используют в виде монотерапии.При резистентной грам-отрицательной флоре, вызвавшей сепсис, весьма эффективно применение пептидных антибиотиков - полимиксинов В и Е (колистин) для парентерального введения 15-20 мг/кг в сутки 3-4 раза в день.Препаратами выбора из группы макролидов в лечении сепсиса являются эритромицин и спирамицин для внутривенного введения в суточной дозе 50 мг/кг , каждые 8-12 часов.Препаратами резерва антибиотиков в лечении гнойно-воспалительных заболеваний являются: карбопенемы -тиенам , который назначается в дозе 60 мг/кг/сут для в/мышечного введения и меропенем для в/венного капельного введения в суточной дозе 30-60 мг/кг в 2 -3 приема;гликопептиды - ванкомицин (ванкоцин, ванколед,эдицин) назначаетсяв дозе 20-30(45) мг/кг/сут в/венно каждые 8- 12 часов; фторхинолоны - ципрофлоксацин в суточной дозе 20-30 мг/кг в/венно капельно, курс 7 дней.При кандидозном сепсисе используется амфотерацин В, который назначается в/венно капельно в течение 3-6 часов по 0,1 мг/кг/сут в первые сутки с последующим повышением дозы до 0,5-1,0 мг/кг/сут, курс лечения составляет 2-3недели. Последнее время довольно широко при кандидозе применяются и другие препараты: флутотавин (анкотил) 100-200 мг/кг 1 раз в сутки в/венно или орально (курс 4-6 недель); дифлюкан 3,5-6,0 мг/кг в/венно 1 раз в сутки с последующим переходом на энтеральный прием ввиде сиропа по 2 мл (1 мл=5 мг препарата) 1 раз в сутки. Курс лечения одной группы антибиотиков от 7-10 до 14 дней, длительностью не менее 1 месяца. При выявлении анаэробной флоры широко применяют метронидозол, метроджил в суточной дозе 5-8(15) мг/кг с 3-х кратным в/венным введением, курсом 5 дней. Возможно применение клиндамицина по 15-20 мг/кг/сут с 3-х кратным в/в. в/м введением или линкоцина в суточной дозе 30-60 мг/кг в/венно или в/мышечно через 8 часов.Со 2-ой недели лечения антибиотиками, назначают противогрибковые препараты - нистатин в суточной дозе 75000ЕД/кг, леворин 25мг/кг , 3-4 раза в день.В целях профилактики развития дисбактериоза назначают эубиотики - бифидум-бактерин по 5-10 доз. лактобактерин по 3 дозы в сутки.

4. Иммунокоррегирующая терапия:

а)создание пассивного иммунитета

• иммуноглобулин человеческий для в/венного введения от 3 до5 мл/кг (0,3 - 0,5 г/кг);

• иммуноглобулины направленного действия:антистафилококковый у- глобулин 20 АЕ/кг в сутки, ежедневно или через день, курс 5 дней;пентаглобин 5 мл/кг в/венно капельно курсом 3 дня;

• введение специфических антител с антистафилококковой, антисинегнойной плазмой 15 мл/кг;

• применение бактериофагов по 5 мл орально или по 10 мл ректально 3 раза в сутки;

• УФО и лазерное облучение крови;

б)при изменениях в иммунограмме - лейкопения, лимфопения, снижение относительного и абсолютного числа Т иВ лимфоцитов, а также индекса супрессии, показано назначение иммуномодуляторов и адаптогенов : тимолин 0,2-0,5 мг/кг (не более 1 мг в сутки), Т-активин до Змкг/кг, тимоген 10 мкг все выше указанные препараты назначаются 1 раз в сутки в/мышечно. Курс лечения 5-7 дней. Дибазол 1мг 1 раз в день, карнитина хлорид 20% по 5-10 капель 2-3 раза в день, нуклеинат натрия 5-10 мг 2-3 раза в день. Рибамунил по схеме.

4. Адекватная дезинтоксикационная терапия:V= ЖП + ЖТПП + ЖВО (эксикоз 1ст. 10-12% - 50 мл/кг; Пет. 13-20% - 75 мл/кг; Шст>20% - 100мл/кг) В инфузии используют коллоидные препараты - свежезамороженную плазму, альбумин, реополиглюкин 10 мл/кг и кристаллоиды - 5, 7,5 и 10% глюкоза, физиологический и полиионные растворы (ацесоль).

5. Коррекция КОС.

6. Стабилизаторы клеточных мембран: вит. А, Е, АТФ, унитиол, аевит.

7. Антигемморагическая терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки - дицинон, адроксон. этамзилат по 10-15 мг/кг (0,1-0,2мл/кг).

8. Назначение антипротеолитических препаратов: контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, гордокс 6-7 тыс. ЕД/кг в/венно курсом5-7 дней.

9. Противошоковая терапия:

• кислородное обеспечение;

• введение адреналина или изодрина 0,01% - 0,1 мл/кг;

• глюконат Са 1мл/кг;

• контрикал 2 тыс ЕД/кг;

• глюкокортикоиды, доза может быть увеличена в 10 раз от терапевтической;

• коррекция гиповолемии, метаболических и электролитных нарушений;

• нормализация гемодинамики: титрование дофамина, добутамина, доза которых зависит от характера гемодинамических расстройств.

11. Симптоматическое лечение.

12. На современном этапе в лечении сепсиса новорожденных используются гемосорбция, частичное или полное ЗПК, плазмоферез.