0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

Рис. 4.7. Рентгенологическая картина пневмомедиастинума

Изолированные переломы ребер без повреждения межреберных сосудов и ткани легкого не вызывают значительных нарушений дыхания,

диагностируются при осмотре, пальпации грудной клетки и на основании

81

рентгенологического обследования. Более тяжелой травмой ребер является

баллотирующаяся грудная клетка, при которой происходит перелом минимум трех ребер по двум линиям. Такой сложный перелом возможен при воздействии значительной силы, поэтому часто данная травма сопровождается повреждением легких и сердца. Основным клиническим проявлением баллотирующейся грудной клетки являются парадоксальные движения поврежденного участка грудной клетки при дыхании. При большом участке повреждения его западение на вдохе может значительно затруднять дыхание. Рентгенограмма показывает число и локализацию переломов. Лечение заключается в адекватном обезболивании, выявлении и лечении повреждений легких, сердца и других травм. Если адекватное дыхание не восстанавливается, показан перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. Оперативное лечение баллотирующейся грудной клетки показано при значительной деформации грудной клетки и в случаях, когда пациенту предстоит перенести торакотомию по поводу другой травмы.

Повреждение пищевода.

Определение этиологических и патогенетических факторов,

особенности клинического течения, диагностики и лечения.

Актуальность проблемы.

А. У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но тяжесть течения и сложность лечения повреждений пищевода формируют проблему, которая нуждается в срочном разрешении из-за угрозы возникновения серьезных осложнений.

Б. Распознавание повреждений пищевода - ответственная и сложная диагностическая проблема, которая проявляется прогрессирующей подкожной эмфиземой и воспалением средостения.

Повреждения пищевода только в 1% случаев являются последствием закрытой травмы грудной клетки. Значительно чаще они происходят вследствие открытой или ятрогенной травмы (бужирование пищевода,

82

эзофагогастроскопия, удаление инородных тел пищевода). Диагноз разрыва пищевода устанавливается на основании жалоб на сильную боль за грудиной, которая усиливается при глотании, повышается температура,

общее состояние больного ухудшается, появляются одышка и кашель,

быстро развивается гнойный медиастинит. При осмотре часто выявляется подкожная эмфизема. Диагноз подтверждается при проведении рентгенологического исследования. На разрыв пищевода указывают наличие эмфиземы средостения и затек контраста за пределы пищевода.

Эзофагоскопию проводить не следует из-за дополнительной травматизации.

Наилучшие результаты лечения разрывов пищевода достигаются при проведении оперативного лечения в первые 24 часа после перфорации до развития гнойного медиастинита. Операция заключается в ушивании перфорационного отверстия и дренировании средостения (верхнее средостение дренируется по Разумовскому через шейную медиастинотомию,

средние и задненижние отделы – по Насилову через внеплевральный доступ).

При необходимости накладывается гастростома.

Б. Закрытая травма живота.

Конкретные цели:

1.Усвоить перечень самых частых механизмов повреждения органов брюшной полости при травме.

2.Распознать основные клинические проявления повреждений полых и паренхиматозных органов.

3.Дифференцировать повреждения полых и паренхиматозных органов.

4.Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,

рентгенологическое обследование, КТ, лапароцентез, лапароскопия,

радиоизотопная сцинтиграфия.

5. Продемонстрировать обследование живота: осмотр, перкуссия, пальпация,

аускультация, пальцевое ректальное исследование.

83

6.Идентифицировать особенности течения повреждений различных органов брюшной полости.

7.Проанализировать причинно-следственные связки повреждений органов брюшной полости у различных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.

8.Предложить алгоритм действий врача при внутрибрюшном кровотечении и тактику ведения больного.

9.Трактовать общие принципы лечения повреждений органов брюшной полости, определить показания к хирургическому лечению.

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости.

Актуальность проблемы.

А) Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости,

по данным разных авторов, наблюдаются в 10-16 % всех травм.

Б) Среди травматических повреждений органов брюшной полости в половине случаев травмируется селезенка.

В) Распознавание повреждений органов брюшной полости -

ответственная и сложная диагностическая проблема.

Травма органов брюшной полости, как и травма грудной клетки,

подразделяется на закрытую и открытую.

При закрытой травме органов брюшной полости на первый план выходят два клинических синдрома: внутрибрюшное кровотечение (при повреждении паренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых органов).

Среди органов брюшной полости у детей наиболее часто наблюдаются

травмы селезенки (25-27 % всех травм). Различают следующие виды повреждений селезенки:

-поверхностные надрывы капсулы,

-подкапсульные гематомы,

-разрывы капсулы и паренхимы,

84

- размозжение селезенки, отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Основным и постоянным признаком повреждения селезенки является постоянная ноющая боль в левом подреберье и надчревной области. Дети младшего возраста не могут четко локализовать боль и чаще жалуются на разлитые боли. Дети старшего возраста начинают жаловаться на разлитые боли через некоторое время после травмы, что связано с распространением крови по брюшной полости. Однако наибольшая интенсивность болей сохраняется в проекции селезенки. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и иррадиирует в левое надплечье и лопатку. Реже отмечаются рвота и учащение дыхания. Переломы ребер при повреждениях селезенки у детей практически не встречаются. Наиболее типичным проявлением внутреннего кровотечения у детей являются бледность кожи и слизистых оболочек. При этом пульс и АД могут сохранять в пределах возрастной нормы в течение нескольких часов после травмы. Иногда дети занимают вынужденное положение: лежа на левом боку с поджатыми к животу коленями. Попытка изменить положение приводит к усилению боли,

что заставляет ребенка вернуться в прежнюю позу – симптом «Ваньки-

встаньки». При осмотре живота отмечается отставание его левой половины в акте дыхания, иногда видны ссадины в проекции селезенки. Болезненность и мышечное напряжение локализуются в левом подреберье, реже распространяются по всему животу. В некоторых случаях наблюдается несоответствие резкой болезненности в животе и незначительного напряжения мышц - симптом Куленкампфа. В брюшной полости уже в ближайшее время после травмы можно определить свободную жидкость, что проявляется притуплением в отлогих местах брюшной полости. При ректальном исследовании можно определить скопление крови в малом тазу.

В связи с тем, что в брюшную полость в основном изливается кровь, которая была депонирована в селезенке, в первые часы после травмы показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин) изменяются незначительно. Более

85

характерен для повреждений селезенки рост числа лейкоцитов, особенно в первые часы после травмы.

В диагностике повреждений селезенки помогают рентгенологическое,

ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез или

микролапаротомия с применением методики «шарящего катетера»,

лапароскопия. При стабильном состоянии ребенка УЗИ и КТ позволяют выявить локализацию, размеры и глубину разрыва селезенки, наличие подкапсульной гематомы или крови в брюшной полости. Оценить характер травмы селезенки позволяют также такие методы, как ангиография и

ребенка не позволяет произвести компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, что чаще всего связано с наличием тяжелой сочетанной травмы, бессознательным состоянием, для подтверждения диагноза разрыва селезенки применяется методика «шарящего катетера». Это исследование подразумевает введение в брюшную полость через небольшой разрез по срединной линии под пупком катетера, с помощью которого определяется наличие в брюшной полости крови.

Рис. 4.8. Повреждение селезенки (КТ)

86

В настоящее время до 80-90 % детей с травмами селезенки лечится

консервативным способом, который заключается в строгом постельном режиме в течение 10 – 14 дней, применении холода на область травмы,

назначении инфузионной и гемостатической терапии. Такая тактика возможна благодаря особенностям строения селезенки у детей. В

большинстве случаев кровотечение из паренхимы данного органа останавливается спонтанно. Проведение консервативного лечения допустимо только в специализированных лечебных учреждения, где есть возможность выполнения оперативного вмешательства в любой момент наблюдения, когда возникнут соответствующие показания.

Оперативное лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимую инфузионную и гемостатическую терапию, состояние пострадавшего остается нестабильным (нарастают тахикардия – более 130

ударов в минуту, гипотония – систолическое давление менее 80 мм.рт.ст.,

снижены диурез, гематокрит, нарастает анемия). Одним из показателей нестабильной гемодинамики и продолжающегося кровотечения является необходимость переливания компонентов крови в объеме более 30-40 мл/кг.

Методика оперативного лечения определяется степенью повреждения селезенки, но, по возможности, следует выполнять органосохраняющие операции, помня о высоком риске более тяжелого течения любых инфекционных и гнойных заболеваний у детей после спленэктомии.

Двухмоментный разрыв селезенки наблюдается при повреждении паренхимы без повреждения капсулы, что приводит к образованию подкапсульной гематомы, которая, при продолжающемся кровотечении,

постепенно увеличивается в размерах, и через несколько часов или суток после травмы может самопроизвольно разорвать капсулу селезенки. При этом состояние ребенка ухудшается и развивается картина кровотечения в брюшную полость. При выявлении у ребенка подкапсульной гематомы селезенки показана госпитализация, консервативное лечение и постоянное наблюдение.

87

Повреждения печени занимают второе место по частоте среди травм органов брюшной полости (15 – 17 %), но эти повреждения являются причиной половины летальных исходов, обусловленных травмой органов брюшной полости. Более чем в половине случаев травма печени сопровождается повреждением селезенки, травмой других органов и систем организма.

Повреждения печени можно разделить на три группы :

-подкапсульные гематомы,

-разрывы печени с повреждением капсулы,

-центральные разрывы печени (центральные гематомы), при которых внутри паренхимы образуется полость, заполненная кровью и желчью.

В большинстве случаев состояние ребенка после травмы расценивается как тяжелое из-за развития шока. Основным симптомом повреждения печени является постоянная боль, чаще в правом подреберье или правой половине живота. Локализация повреждения также влияет на распространение болей.

При повреждении купола печени боль локализуется в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении задней поверхности печени или ее отрыве от венечной связки боль распространяется в поясничную область;

при повреждении нижней поверхности печени боль определяется ближе к пупку. Боль может иррадиировать в правое надплечье и лопатку, при распространении крови по правому боковому каналу, болезненность будет определяться в правой подвздошной области, над лоном. Часто после травмы появляется рефлекторная рвота. Иногда наблюдается рвота цвета кофейной гущи – следствие гемобилии (прорыва центральной гематомы в желчные ходы). Отмечается бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия,

снижение АД. У большинства пострадавших определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

свободная жидкость в брюшной полости, позже появляются притупление в отлогих местах брюшной полости, вздутие кишечника. Симптомы раздражения брюшины становятся особенно выраженными и четкими при

88

повреждении наружных желчных протоков и развитии желчного перитонита.

Характерен симптом «пупка» - резкая болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. Довольно быстро развивается анемия. Для диагностики повреждений печени применяются те же методы, что и при травме селезенки: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, методика «шарящего катетера»,

ангиография. Радиоизотопное исследование позволяет выявить травму желчных протоков. Компьютерную томографию необходимо проводить с применением контрастного вещества, которое позволяет определить области скопления крови, наличие активного внутрибрюшного кровотечения.

Рис.4.9. Повреждение печени (КТ)

Наличие активного внутрибрюшного кровотечения и нестабильная гемодинамика являются показаниями к оперативному лечению, которое проводится в 20-30 % всех травм печени у детей. В большинстве случаев, как и при травме селезенки, кровотечение спонтанно останавливается и гемодинамические показатели стабилизируются, что позволяет проводить

консервативное лечение. Одним из методов остановки артериального кровотечения из паренхимы печени, который активно разрабатывается в настоящее время, является ангиографическая эмболизация поврежденной артерии.

89

Повреждения поджелудочной железы у детей встречаются достаточно редко. Чаще они отмечаются при сочетанной травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Повреждения поджелудочной железы возникают в результате форсированного удара в эпигастральную область (для детей наиболее характерен удар о руль велосипеда при падении)

или в результате длительного сдавления верхней половины живота. Сразу после травмы у детей появляются сильнейшие боли в эпигастральной области, развиваются коллапс и шок. Боли могут иррадиировать в поясничную область, в левый реберно-позвоночный угол, при значительных повреждениях боли носят опоясывающий характер. Возникает рвота, которая при развитии травматического панкреатита становится неукротимой. Пульс частый, слабого наполнения, АД в большинстве случаев не изменяется. При осмотре живота можно обнаружить следы травмы в эпигастральной области

(ссадины, кровоподтеки), живот отстает в акте дыхания, отмечается болезненность над пупком и слева, умеренное напряжение мышц живота,

особенно выраженное в эпигастрии. Симптом Щеткина–Блюмберга слабо положительный. При динамическом наблюдении отмечается нарастание признаков раздражения брюшины. При двухмоментном повреждении поджелудочной железы в первые часы после травмы состояние ребенка относительно стабильное, отмечаются умеренные боли в эпигастрии,

однократная рвота. Затем внезапно состояние ребенка ухудшается,

появляются сильнейшие боли в животе, неукротимая рвота, развивается клиника шока. Большое значение в диагностике повреждений поджелудочной железы имеют повторные определения уровня амилазы в крови и моче. В первые часы после травмы может происходить снижение уровня амилазы, что связано со спазмом сосудов железы. Затем, чем больше времени проходит с момента травмы, тем более выражено повышение активности фермента. Активность липазы в крови повышается только на 2–3

сутки после травмы. Из дополнительных методов исследования для

90