0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

ротационное) определяется направлением действия травмирующего фактора,

уровнем перелома и натяжением мышц. Последнее обусловливает ряд типичных смещений. Например, при переломе бедра полное повреждение кости в верхней трети сопровождаемся отведением, сгибанием и внешней ротацией проксимального отломка как следствие тяги седалищных и подвздошно-поясничных мышц, в нижней трети - смещением дистального отломка в дорзальную сторону за счет сокращения трехглавой мышцы голени.

Рис. 5.9. Переломы у детей сопровождаются большим отеком и гематомой

Рис.5.10. Смещение отломков при переломе бедра

Ведущими симптомами являются боль и нарушение функции, боль может быть как самостоятельная, гак и провоцированная. Провоцированную

111

боль выявляют путем перкуссии, пальпации, а также используя вспомогательные приемы. Например, положительный симптом Werneul (сжатие таза за гребни подвздошных костей влечет за собой боль) является признаком перелома с нарушением целостности тазового кольца. О на-

рушении функции свидетельствует вынужденное положение конечности,

ограничение движений, невозможность опираться на конечность.

Ограничение движений может определяться при помощи специальных симптомов. Например, при эпифизеолизе передней подвздошной кости боль-

ной не может двигаться вперед (симптом "заднего хода"), при переломе лобковой кости не может оторвать пятку от кровати, лежа на ней (симптом "

прилипшей пятки"). Данные клинические признаки постоянны, наблюдаются при всех видах переломов, даже и без смещений.

Кдостоверным признакам принадлежат патологическая подвижность

икрепитация отломков, но у детей их преднамеренно не определяют, это дополнительно травмирует ребенка и ухудшает смещение. Указанные признаки могут определяться спонтанно во время проведения транспортной иммобилизации, при перемещении больного и тому подобное.

Главным средством вспомогательной диагностики является рентге-

нологическое исследование, которое позволяет не только обнаружить перелом, но и определить его характер, вид смещений. Рентгенограмму делают обязательно в двух проекциях. При трудности интерпретации полученных данных (переломи без смещений, повреждение зон роста у маленьких детей) проводится рентгенография контрлатеральной конечности,

которая помогает путем сравнения диагностировать патологию.

Основным в лечении переломов является достижение консолидации и полное восстановление функции. Процессы заживления перелома протекают поэтапно и при благоприятных условиях в них различают такие стадии.

I стадия - фиброзная мозоль - характеризуется организацией крови,

которая скопилась ъ зоне перелома. Кровь на 4-5-е сутки травмы превращается в кровяной сгусток, в нем появляются фибробласгы и в

112

течение первых двух недель в зоне перелома формируется фиброретикулярная ткань, которая окружает отломки в виде муфты.

Фибробласгы - это остеогенные клетки-предшественники. Их источниками являются эндост, надкостница, эндотелий сосудов. Фиброзная мозоль лишена минеральных компонентов, не имеет механической прочности и рентгенологически не контрастна.

2 стадия - мягкая костная мозоль - развивается, проходя хрящевую,

при ненарушенном остеогенезе при адаптации отломков и надежной фиксации. Фибробласты, которые принадлежат к меланоцитам,

пролиферируют, производят коллаген, в них повышается активность щелочной фосфотазы и происходит откладывание кальция, т.е. появляется параллельно-волокнистая ткань, и минерализация. Образовываются первичные костные структуры. Этот процесс протекает, начиная с 7-х суток после травмы и в среднем длится 1-1,5 мес. Мягкая костная мозоль рентгенологически контрастна, имеет механическую прочность, достаточную для удержания отломков, но легко деформируется при нагрузке.

3 стадия - дозревания костных структур - длится 2,5-4 мес. и ха-

рактеризуется формированием пластинчатой костной ткани, перестройкой регенерата и структурной адаптацией.

Чем меньше ребенок, тем более короткие указанные стадии и тем интенсивнее протекает репаративный процесс. Зная динамику нормального репаративного процесса, нужно учитывать то, что для его обеспечения нужны своевременная репозиция, надежная фиксация щадящими методами.

Пренебрежение этими принципами может привести к нарушению физиологического заживления, замедленной консолидации, деформации регенерата, образованию искривлений и ложных суставов.

Общие принципы лечения переломов костей у детей (М.В.Волков):

щадящее отношение;

индивидуальный подход;

своевременная репозиция отломков;

113

надежная фиксация;

раннее функциональное лечение.

Методы лечения переломов костей могут быть консервативными и

оперативными, исходя из принципа щадящего лечения, преимущество нужно отдавать консервативным методам. По способам репозиции и фиксации они распределяются на иммобилизационные (полная неподвижность пов-

режденного сегмента в течение всего периода фиксации), функциональные

(объединение принципа покоя и движения - неподвижность поврежденного сегмента при сохранении функции суставов) и комбинированные

(объединение функционального и иммобилизационного методов).

Выбор метода лечения зависит от возраста больного, вида перелома и смещения отломков, локализации повреждения, давности травмы и состояния ребенка. Так, у младенцев используют только консервативные методы, при переломах диафиза бедра - функциональные и комбини-

рованные, при застарелых переломах, которые неправильно срослись, -

оперативные.

У детей приоритетным является консервативный метод лечения, ко-

торый предусматривает одномоментную закрытую репозицию (при необходимости) и фиксацию травмированного сегмента гипсовой повязкой.

Репозиция отломков не проводится, если есть перелом без смещения;

смещение незначительное (поднадкостничный перелом); смещение допус-

тимое.

Последнее предусматривает такое смещение отломков, которым можно пренебречь, т.к. в процессе роста кости удлиняются и утолщаются,

вследствие чего возникают условия для спонтанной коррекции. Чем меньше ребенок, тем более возможностей для нивелировки деформации. В связи с этим допустимыми смещениями отломков при переломах диафизов у новорожденных считают полное смещение по ширине; смещение по длине не более 2-х см; смещение под углом - не больше 30°. У детей первого года жизни допустимое полное смещение по ширине; по длине - не более чем на 1

114

см; угловое смещение недопустимо. У детей старшей возрастной группы при переломах метафизов и диафизов при отсутствии углового и ротационного смещения допустимо почти полное смещение по ширине, а стояние отломков оценивают так: отличное - смещение по ширине на 1/3; хорошее - смещение ширине на 1/2; удовлетворительное - смещение по ширине на 2/3.

Во всех указанных случаях репозиция не проводится, а осуществляется только фиксация и реабилитационная терапия.

Репозиция показана при недопустимых смещениях отломков, т.к. уг-

ловые и ротационные смещения, переломы по зоне роста даже с небольшим смещением у детей всех возрастных групп в дальнейшем могут привести к деформации и укорочению.

К одномоментной закрытой репозиции прибегают в тех случаях, когда она может завершиться эффективной иммобилизацией, ее используют в основном при эпифизеолизах, поперечных мета - и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, при пара - и внутрисуставных переломах и повреждениях мелких костей. Репозицию осуществляют преимущественно вручную под общим обезболиванием. При одномоментной закрытой ручной репозиции в случае повреждения больших сегментов со значительным смещением по длине иногда используют тракционные аппараты. По большей части это аппараты для плеча и бедра, их применяют преимущественно у детей старшего возраста.

При закрытой репозиции руководствуются тремя правилами:

1)сопоставление дистального отломка по центральному;

2)при вытяжении должна быть и противотяга;

3)усилие следует прикладывать по оси сегмента.

Как иммобилизирующие средства используются преимущественно гип-

совые шины и повязки. Средства иммобилизации обеспечивают надежную фиксацию в тех случаях, когда в состоянии неподвижности пребывает и травмированный сегмент, и два смежных сустава. При этом следует помнить,

что у детей ввиду морфо-функциональных особенностей, при травмах

115

наблюдается значительный отек мягких тканей, в связи, с чем гипсовая иммобилизация должна быть только в виде шин, которые охватывают не более чем 2/3 диаметра конечности или в виде гипсовых повязок с прорезью на всем протяжении, что будет предотвращать сдавление мягких тканей.

Иммобилизационный способ фиксации имеет некоторые

преимущества: относительную простоту метода, мобильность больного;

возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. Его

недостатками являются контрактуры смежных суставов, возможность вторичного смещения отломков (в связи с этим после падения отека необходимо осуществлять контрольную рентгенографию и укреплять повязку), трудность контроля за раной при открытых переломах, сочетанных травмах.

У новорожденных при родовых травмах иммобилизацию при помощи гипса не используют, т.к. кожа у них легко повреждается, возникает ее опрелость, мацерация, могут присоединиться воспалительные явления. У

таких детей используют фиксирующие мягкие бинтовые повязки (повязка

Dezo - при повреждении верхней конечности, прибинтовывание ножки в выпрямленном состоянии по Crede-Keffer при переломах бедра), или же используют картонные шины.

Функциональный метод лечения состоит в функциональном вправле-

нии отломков ("репозиция во времени") и фиксации травмированного сегмента путем постоянного вытяжения. Вытяжение может быть скелетным,

мягким (липкопластырное, клеоловое), за гипсовый "сапожок. Мягкое вытяжение осуществляют за мягкие ткани, скелетное - непосредственно за кость: сила первого - не более чем 3 кг, второе рассчитано на большие нагрузки. Поэтому мягкое вытяжение используют у детей в возрасте до 2-3

лег, когда не нужно прикладывать значительного усилия, скелетное - у детей после 3 лет при косых и поперечных переломах бедра, плеча, костей голени.

При функциональном лечении следуют таким правилам:

1) конечность должна находиться в среднефизиологическом положении;

116

2)нужно обеспечить покой конечности;

3)отломки должны сопоставляться;

4)нагрузка должна быть постепенной;

5)необходимо обеспечить противотягу (наиболее часто телом самого больного).

117

Рис. 5.11. Лейкопластырное вытяжение по Шеде при переломе бедренной кости у ребенка до 3-х лет

Рис. 5.12. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости

118

Рис. 5.13. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости

При правильной тактике лечения в первые 3 суток (репозиционная стадия) происходит самовправление костных отломков; при неудовлетворительном стоянии в эти же сроки осуществляют одномоментную закрытую ручную репозицию в условиях вытяжения.

Следующий этап (ретенционная стадия) - обеспечить в течение до 3-х нед.

постоянную адаптированную тягу. В этот период образовывается мозоль, а

потом (репарационная стадия) происходит дозревание костных структур.

Преимущества функционального метода неоспоримые: высокая надежность (не бывает вторичных смещений), отсутствие контрактур суставов; возможность коррекции стояния отломков и осуществления лечения распространенных повреждений мягких тканей. Но есть и

недостатки: больному назначают постельный режим, время пребывания пострадавшего в стационаре увеличивается, нужно квалифицированное ежедневное наблюдение. Кроме того, в лежачем положении с поднятыми кверху ногами ухудшается кровообращение, возникает угроза застойных явлений в легких, повышается внутричерепное давление. В связи с этим при переломах бедра, плеча, костей голени, как правило, применяют комбинированное лечение, которое начинают с вытяжения. После

119

образования костной мозоли (в среднем через 3 нед.) больному накладывают гипсовую повязку до окончания общего срока фиксации и выписывают из стационара. Пострадавший продолжает лечиться амбулаторно. Общие сроки фиксации травмированного сегмента зависят от возраста больного и локализации повреждения. У новорожденных для консолидации перелома ключицы достаточно 1 нед., плеча - 10 суток, бедра - 2 нед. У школьников средние сроки фиксации при переломах такие: ключица- 3 нед., верхняя треть плеча - 4 нед., средняя - 5 нед, нижняя - 3 нед. ; костей предплечья,

кисти- 4 нед; верхней трети бедра - 4 нед., средней - 6 нед., нижней - 5-6

нед, костей голени, стопы - 5-6 нед., у детей младшей возрастной группы эти сроки на 1-2 нед. меньше. Реабилитационные мероприятия начинают проводить сразу после окончания иммобилизации (ЛФК, массаж,

физиотерапия, санаторно-курортное лечение).

К оперативному лечению прибегают редко - 3-4 % случаев. Его осуществляют при неэффективности консервативных методов (неудов-

летворительное стояние отломков), застарелых и неправильно консоли-

дировавшихся переломах.

Открытую репозицию проводят с учетом морфо-функционалъных осо-

бенностей детского возраста, используя щадящие методы; как фиксирующие средства наиболее часто применяют спицы Kirshner, при переломах бедра -

стержни Богданова; накостным остеосинтезом металлическими пластинками не пользуются. При сочетанных повреждениях (сочетание переломов с распространенными повреждениями мягких тканей) преимущество отдают внешней фиксации компрессионно-дистракционными спицевыми аппаратами по Илизарову, которые позволяют не только осуществлять репозицию, надежно фиксировать травмированный сегмент, но и обеспечивают оптимальные условия лечения ран и раневой инфекции в условиях мобильности больного. К недостаткам оперативного лечения относятся возможность замедленной консолидации, формирование ложного

120