0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

Первые рентгенологические признаки ОГО в виде пятнистого остеопороза и линейного периостита появляются в зависимости от возраста,

только на 2-4 неделе заболевания.

Рис. 6.1., 6.2. Ранние рентгенологический признаки ОГО: линейный периостит, остеопороз

161

Рис. 6.3. Линейный периостит, остеопороз кости, дренирование иглами Алексюка

Наиболее информативным и доступным методом ранней диагностики ОГО следует считать пункцию костного мозга. При получении гноя диагноз не вызывает сомнения. В других случаях результат оценивают по цитологическим исследованиям. Через иглу Вальдмана измеряют внутрикостное давление. Повышение давления более чем на 150 мм вод.ст. (при норме 60-80 мм вод.ст.) свидетельствует об остеомиелите. Метод из диагностического переводится в лечебный: через иглу или иглы осуществляется декомпрессия очага и проводится внутриочаговая антибиотикотерапия.

Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз

между ОГО и травмой, а также гнойными заболеваниями мягких тканей,

ревматизмом, опухолями.

С момента установления диагноза больной с ОГО требует срочного рационального и комплексного лечения. Заболевание надо начать лечить в

162

первые 2-е суток (в интрамедулярной стадии процесса); при этом удается излечить до 95 % больных.

В основе комплексного лечения ОГО лежат принципы, изложенные Т.П.Краснобаевым в 1939 г.:

1.Воздействие на очаг воспаления

Объем хирургического вмешательства при ОГО зависит от фазы воспалительного процесса. Декомпрессию внутрикосгного очага целесообразно осуществлять путем введения в пораженный сегмент постоянных игл конструкции К.Л.Алексюка (игла диаметром 2-2,5 мм, имеет боковые отверстия, а ее конец выполнен в виде сверла), которые позволяют не только щадяще дренировать кость, но и вводить непосредственно в очаг воспаления антибиотики, антисептики, ингибиторы протеолиза и др.

Необходимость локальной антибиотикотерапии при ОГО обусловлена пато-

генезом заболевания - в связи с локальными нарушениями костного кро-

воснабжения только внутрикостное введение препаратов в состоянии обеспечить их локальную терапевтическую концентрацию. Длительность внутрикосгной ангибиотикотерапии ~ 3-4 недели, препараты меняют каждые

7-10 суток в соответствии с антибиотикограммой.

Рис. 6.4. Игла Алексюка (К.П.Алексюк, 1969)

163

Рис.6.5. Дренирование кости иглами Алексюка

Рис.6.6. Местное лечение острого гематогенного остеомиелита:

дренирование кости иглами Алексюка, вскрытие флегмоны

При поднадкостничной флегмоне или флегмоне мягких тканей делают щадящие разрезы (длиной до 2 см) и осуществляют дренирование; при возникновении артритов у малышей их пунктируют, у детей старшего возраста-осуществляют микро-дренирование или щадящую артротомию.

На пораженную конечность накладывается гипсовая шина. Целью фиксации является не только обеспечение покоя пораженного остеомиелитом сегмента, но и профилактика таких осложнений как патологический перелом,

дистензионный вывих, для чего изготавливают глубокие гипсовые шины или используют функциональные средства - вытяжение за манжетку, за

164

"гипсовый сапожок", разгрузочные аппараты, при поражении тазобедренного сустава у малышей – стремена, клеоловое вытяжение.

2.Воздействие на микроорганизм

Воздействие на микроорганизм осуществляется в первую очередь антибиотиками.

В первые 7-14 дней заболевания, т.е. в период септицемии,

антибиотики целесообразно вводить комбинированно: внутримышечно,

внутривенно, в очаг воспаления (интрамедулярно через ранее введенные иглы), а после ликвидации септических явлений только в очаг. Такая тактика патогенетически оправдана и обеспечивает контакт антибиотиков с инфекцией, как в крови, так и в очаге.

Внутриочагово антибиотики вводят в иглу (иглы) один раз в день в суточной дозировке. Предпочтение отдают остеотропным антибиотикам.

Курс лечения 3-4 недели. Основным критерием в подборе антибиотиков является степень чувствительности к ним микрофлоры.

3.Воздействие на макроорганизм.

Определяя характер общего лечения больных ОГО следует учитывать патогенетические звенья заболевания: а)иммунологическая недостаточность

– “прорыв иммунитета” (С.Я.Долецкий, В.И.Проняков); б)септикопиемия с локализацией очага воспаления в костях; в)сенсибилизация организма;

г)явления токсикоза, а нередко и септического шока с различной степенью нарушения гомеостаза. С учетом этого должное внимание в этот период следует уделять повышению иммунореактивных сил организма путем заместительной терапии.

С этой целью, с учетом возбудителя заболевания, используют гипериммунные антимикробные плазмы, гаммаглобулины, прямые переливания крови от иммунизированных доноров (родителей).

В соответствии с возрастом больным назначают десенсибилизирующую терапию (пипольфен, супрастин, димедрол и др.).

165

С целью детоксикации, детям вводят низкомолекулярные декстраны

(сорбилакт, реополиглюкин, неокомпенсан и др.), витамины С, В1, В6,

кокарбоксилазу, АТФ и др. При ОГО с явлениями токсического шока,

целесообразно применять коротким курсом кортикостероиды. Больные с тяжелыми формами ОГО нуждаются в регулярном слежении за гомеостазом и его коррекции.

Метаэпифизарный остемиелит (МЭО) встречается в основном у детей до 2-х лет, из этой группы чаще всего поражаются дети грудного возраста. Этиопатогенез заболевания несколько отличается от ОГО старшего возраста. Выражается это в том, что до оссификации эпифизов ростковая зона у малышей морфофункционально незрелая, хондробласгы расположены хаотически, их упорядочивание происходит параллельно оссификации эпифиза (от центра зоны роста в направлении к периферии) и в соответствии с этим зона роста постепенно приобретает барьерные свойства. Вот почему при отсутствии ядра оссификации вследствие морфо-функциональной незрелости зоны роста воспалительный процесс пенентрируег ее в центральной части, при появлении ядра оссификации пенентрация происходит в периферической части зоны роста, а при условиях оссификации большей части эпифиза упорядоченная зона роста выполняет барьерные функции и воспаление распространяется у старших дзгей не в эпифиз, а в диафиз.У детей старшего возраста зрелая ростковая зона является барьером для воспалительного процесса.

Поражение эпифиза влечет за собой деструкцию последнего, вов-

лечение в патологический процесс сустава и возникновение артрита, который в свою очередь приводит к патологическому вывиху и параартикулярной флегмоне. Дискредитированная ростковая зона частично или полностью погибает и это в дальнейшем обусловливает возникновение приобретенных пороков развития (укорочение или удлинение, деформации конечностей);

деструкция эпифизов ведет к дефектам суставных концов, формированию деструктивных вывихов, нестабильности в суставах.

166

По клиническому течению МЭО имеет свои особенности:

а)наиболее часто гнойный процесс локализуется в метаэпифизах

бедренной кости, проксимальном метаэпифизе плечевой кости и проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости;

б)МЭО наиболее часто приводит к тяжелым деформациям и

нарушениям роста кости;

в)МЭО крайне редко переходит в хроническую стадию;

г)МЭО всегда сопровождается артритами. Заболевание в большинстве

случаев начинается остро.

У младенцев о токсикозе свидетельствуют нарушение общего сос-

тояния ребенка, повышение температуры тела, вялость, бледность, иногда

движениях, смене пеленок. Пораженная конечность занимает вынужденное

положение по типу "псевдопареза", активная подвижность резко снижена,

пассивные движения вызывают беспокойство малыша и крик, на 2-3 сутки от начала заболевания определяется пастозность параартикулярних тканей,

впоследствии - их отек, гиперемия, что обусловлено метааэпифизарной локализацией патологического процесса с вовлечением в воспаление сустава и развитием ведущего признака ОГО у малышей - артрита.

167

Рис.6.7. «Псевдопарез» при метаэпифизарном остеомиелите

Рис.6.8. Сгибательная контрактура при метаэпифизарном остеомиелите

бедра

К ранним рентгенологическим признакам (3 – 10 дней) относятся:

утолщение мягких тканей на уровне поражения, расширение суставной щели,

нечеткость или размытось контуров эпифиза.

168

Рис. 6.9, 6.10. Рентгендиагностика

метаэпифизарного остеомиелита

Рис. 6.11. Рентгендиагностика метаэпифизарного остеомиелита

Дифференциальную диагностику следует проводить с гнойно-

воспалительными заболеваниями мягких тканей конечностей, травмой конечности, ревматизмом, родовыми парезами и параличами конечностей.

169

Лечение детей с МЭО проводится по общим принципам комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста. Однако, следует заметить, что при метаэпифизарной локализации процесса следует делать не только пункционную декомпрессию пораженного метафиза, но и пункцию пораженного сустава.

Большое значение в комплексном лечении МЭО имеет рациональная иммобилизация пораженной конечности. Для этого используют, в

зависимости от возраста больного и локализации процесса, вытяжение по Шеде, повязку Дезо, распорку Виленского, различные гипсовые повязки. На кафедре детской хирургии ОГМУ для этой цели разработаны оригинальные аппараты, которые изготовляются индивидуально на протезном заводе.

Больные, перенесшие МЭО, должны находиться длительное время на диспансерном учете у детского ортопеда. В этот период реабилитации больным с дефектами эпифизов, ростковых пластинок необходимо длительное время (месяцы и даже годы) обеспечивать разгрузку пораженного участка с помощью ортопедических шин, туторов, шарнирных аппаратов.

Хронический остеомиелит подразделяют на хронический гематогенный остеомиелит (первичный и вторичный) и хронический посттравматический (экзогенный) остеомиелит (огнестрельный, ожоговый,

послеоперационный).

Вторично-хронический гематогенный остеомиелит (ВХГО) следует рассматривать как осложнение острого гематогенного остеомиелита. Чаще всего хронический остеомиелит является следствием запущенных форм острого гематогенного остеомиелита, лечение которых было начато в поздние сроки или проводилось некачественно.

Переход острого гематогенного остеомиелита в хронический характеризуется заметным улучшением общего состояния больного,

исчезновением признаков септикопиемии, болей в области поражения,

стойким снижением температуры до субфебрильной, частичным восстановлением функции конечности и др. Местно, в зоне поражения

170