0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

Рис.6. Флегмона новорожденных

В зависимости от тяжести общего состояния ребенка выделяют две формы некротической флегмоны новорожденных: токсико-септическую и простую. При первой форме ярко выраженные симптомы интоксикации могут появляться до каких-либо изменений на коже. Общее состояние ребенка с первых часов заболевания расценивается как очень тяжелое:

изменяется поведение ребенка, вначале заболевания он беспокойный, а затем

- вялый, не ест, повышается температура (39-40°), появляется рвота, жидкий стул, нарастают лейкоцитоз, явления эксикоза и интоксикации. Без интенсивной терапии эта форма в течение 2-3 суток может привести к летальному исходу. При простой форме заболевания, которая встречается реже, симптомы нарушения общего состояния, воспалительные изменения и

181

интоксикация нарастают постепенно, а на первый план выходят местные изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Дифференциальная диагностика некротической флегмоны новорожденных проводится в первую очередь с рожистым воспалением,

отличительными симптомами которого являются: четкие края гиперемии

(чаще всего, на лице, промежности, в области пупка), которые распространяются в виде «языков пламени», кожа отечная, напряженная, с

ровной поверхностью без участков углубления и некроза.

182

Рис.6. Флегмона новорожденных

Комплексное лечение некротической флегмоны новорожденных

включает хирургическое вмешательство, антибактериальную,

детоксикационную иммунную, общеукрепляющую терапию. Особенностью хирургического лечения этого заболевания является необходимость выполнения множества разрезов, длинной до 1 см над всей поверхностью гиперемированной кожи с переходом на соседние участки неизмененной кожи. Разрезы выполняются в шахматном порядке с расстоянием около 2 см

183

между ними. Из разрезов выделяется серозно-гнойная или серозно-

геморрагическая жидкость, кусочки некротизированной подкожной клетчатки. Раны промываются раствором антисептика и покрываются влажной повязкой с раствором антибиотиков, дренажи не устанавливают.

После нанесения разрезов каждые 3 – 4 часа необходимо проводить осмотр пораженного участка кожи. Если гиперемия продолжает распространяться,

то наносятся дополнительные разрезы. Нанесение одного широкого разреза через всю поверхность гиперемии является ошибочной лечебной тактикой и не останавливает прогресс воспаления.

При отсутствии некротических изменений кожи разрезы заживают в

грануляциями и самостоятельно эпителизируются. Терапия в подобных случаях направлена на стимуляцию репаративных процессов и предупреждение вторичного инфицирования. При более широких дефектах кожи показано применение различных методов пластики.

Одним из самых частых гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных является мастит. Заболевание чаще всего развивается в

первые две-три недели жизни и проявляется общими и местными

воспалительными изменениями. К общим симптомам воспаления относятся нарушение общего состояния, беспокойство, снижение аппетита, повышение температуры до 38-39°С, воспалительные изменения в общем анализе крови.

Местно отмечаются увеличение, отек одной молочной железы, гиперемия кожи, местное повышение температуры, усиление беспокойства при пальпации, которая также определяет наличие плотного инфильтрата в проекции железы. При прогрессировании воспаления происходит нагноение инфильтрата, болезненность при пальпации усиливается, появляются участок размягчения и флюктуация. При позднем начале лечения заболевание может принять септический характер с переходом воспаления и некротических

184

изменений на рядом расположенные ткани грудной клетки. По срокам возникновения мастит новорожденных совпадает с физиологическим нагрубанием молочных желез (мастопатия новорожденных). Чтобы не допустить диагностической ошибки, необходимо помнить, что при физиологическом нагрубании молочных желез общее состояние ребенка не нарушено, кожа над железами не изменена и этот процесс, как правило,

двусторонний. При мастите на стадии инфильтрации допустимо проведение

консервативной терапии (антибактериальная терапия, местная противовоспалительная терапия, физиотерапия).

Рис.6. Мастит новорожденных

На стадии нагноения показано оперативное лечение. Разрез над

участком размягчения, длиной 1-1,5 см, проводится в радиальном направлении, начиная от ареолы. Рана дренируется резиновой полоской,

накладывается влажная антисептическая повязка. При распространении воспалительного процесса и некротических изменений за пределы молочной железы выполняются дополнительные разрезы. При своевременном и адекватном лечении функция молочной железы в будущем не страдает, а вот откладывание хирургического лечения на стадии нагноения может привести к гнойному расплавлению зачатка молочной железы.

185

Воспаление пупочной ранки у новорожденного называется омфалитом.

Опасность этого заболевание заключается в том, что воспаление может перейти на окружающие мягкие ткани, на пупочные сосуды, на брюшную полость с развитием контактного перитонита. Инфекция пупочной ранки может стать источником воспаления других органов и тканей, например,

метаэпифизарого остеомиелита, привести к септическому процессу.

При простой форме омфалита общее состояние новорожденного не нарушено, но ранка не заживает, отмечается скудное серозное или серозно-

геморрагическое отделяемое. Местное лечение при простой форме омфалита

(обработка пупочной ранки растворами перекиси водорода и бриллиантового зеленого несколько раз в сутки) быстро приводит к регрессу воспалительных процессов и заживлению ранки.

Флегмонозная форма омфалита характеризуется гиперемией области пупка, в центре которой появляются фибринозные наложения,

прикрывающие ранку. Из ранки выделяется гной. Может нарушаться общее состояние ребенка, что проявляется беспокойством, снижением аппетита,

повышением температуры. На этой стадии заболевания показано местное лечение (повязки с растворами антисептиков, физиотерапия - УВЧ, УФО),

назначается антибактериальная терапия, проводится общеукрепляющая,

дезинтоксикационная и иммунная терапия.

186

Рис. 6. Омфалит

Самая тяжелая форма омфалита – некротическая, характеризуется распространением воспаления и некротических изменений на окружающие ткани, брюшную полость, пупочные сосуды. При данной форме некроз кожи может закончиться эвентрацией петель кишечника, может развиться контактный перитонит, абсцесс печени. Состояние детей расценивается как тяжелое или очень тяжелое, могут появится признаки септического процесса.

Тромбофлебит пупочной вены может распространяться на воротную вену,

что ведет к ее стенозу и развитию в более старшем возрасте синдрома портальной гипертензии. При некротической форме омфалита интенсивное местное и общее лечение дополняется хирургическим вмешательством: на поверхности всей пораженной кожи в области пупка наносятся разрезы-

насечки, края ран разводятся, раны промываются раствором антисептиков и дренируются резиновыми полосами, обеспечивающими отток гноя и некротически измененных тканей. Перевязки проводятся ежедневно,

резиновые выпускники удаляются через сутки – двое, после чего на фоне общей и местной противовоспалительной терапии ранки быстро эпителизируются.

Иногда при симптомах простой формы омфалита (серозное отделяемое из пупка), несмотря на длительную терапию, объем отделяемого не уменьшается, но воспалительный процесс не прогрессирует. В данных случаях нужно подумать о такой патологии, как свищи пупка, которые формируются при неполном заращении эмбриональных протоков

(желточного протока и урахуса). Дети с подозрением на свищ пупка нуждаются в обследовании в хирургическом стационаре. При подтверждении диагноза показано плановое оперативное лечение.

Еще одно, довольно частое, гнойное заболевание мягких тканей у новорожденных – это псевдофурункулез. В отличие от фурункула, при котором воспаляется волосяной фолликул, при псевдофурункулезе

187

воспалительный процесс поражает потовую железу, внутри которой формируется маленький абсцесс. Наиболее часто процесс локализуется на затылочной области головы, лопаточных областях спины, ягодицах.

Множественные абсцессы, размерами до нескольких миллиметров,

расположены под кожей, кожа над ними гиперемирована. Микроабсцессы могут сливаться с развитием обширной флегмоны подкожной клетчатки.

Общее состояние ребенка при псевдофурункулезе определяется размерами пораженной области. При обширных поражениях может изменять поведение ребенка, появляется беспокойство, повышается температура, снижается аппетит. Лечение псевдофурункулеза заключается во вскрытии каждого микроабсцесса остроконечным скальпелем и закрытии раневой поверхности влажной повязкой с раствором антисептика. Дренировать ранки не нужно.

Назначается антибактериальная терапия.

Парапроктит – это воспаление околопрямокишечной клетчатки, чаще всего диагностируемое у детей первого года жизни. Особенности анатомического строения, часто и легко развивающиеся опрелости, расчесы,

фурункулы и пиодермия околоанальной области способствуют инфицированию околопрямокишечной клетчатки. Большое значение в развитии парапроктита у детей уделяется возможности гематогеного или лимфогенного заноса инфекции. Из всех возможных локализаций гнойного процесса в околопрямокишечной клетчатке (подкожный, подслизистый,

ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный парапроктит) у

детей 1 года чаще всего выявляется подкожный. Острый парапроктит проявляется беспокойством ребенка, которое усиливается при пеленании и акте дефекации, поднимается температура до 39-40°С, ребенок отказывается от пищи. При осмотре определяются гиперемия и отек вокруг анального отверстия, пальпация этой области и ректальное обследование помогают уточнить локализацию и распространенность воспалительного процесса. При остром парапроктите над местом наибольшей флюктуации выполняется разрез полулунной формы, длиной до 2 см, на расстоянии 1-2 см от

188

анального отверстия. Тупым путем производится ревизия полости абсцесса,

еепромывание антисептическим раствором и дренирование.

Послеоперационное лечение проводится по общим принципам лечения гнойно-воспалительных заболеваний у детей. Местное лечение включает промывание раны антисептическими растворами и сидячие ванночки с теми же растворами 2 – 3 раза в день.

При хроническом парапроктите, помимо наличия воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке, формируется свищ,

соединяющий полость абсцесса с кожей околоанальной области (наружный свищ) или слизистой прямой кишки (внутренний свищ). Если отверстия свища открываются и на коже, и на слизистой, то говорят о полном параректальном свище. По отношению к наружному сфинктеру свищ може проходить внутри от него, через его волокна, или кнаружи от сфинктера.

Первые симптомы хронического парапроктита схожи с таковыми при остром процессе. Часто хроническое воспаление, особенно у грудных детей,

является осложнением острого парапроктита. Для осмотра ребенка необходимо подготовить с помощью очистительной клизмы. При осмотре можно определить наличие наружное отверстие свища с плотным тяжем,

идущим от отверстия вовнутрь. При надавливании на этот ход обычно выделяется капля гноя. Для выявления внутреннего отверстия применяются ректальное обследование (чаще всего свищ расположен на границе кожи и слизистой прямой кишки), введение в наружное отверстие свища красящего вещества с визуальным контролем его выделения на слизистой оболочке прямой кишки, зондирование наружного отверстия свища. При сложных параректальных свищах или их высоком расположении применяется фистулография и ректороманоскопия. При хроническом парапроктите показано оперативное лечение, которое заключается в полном иссечении свищевого хода со всеми его ответвлениями и патологически измененными тканями по ходу свища. Методика операции зависит от локализации свища,

его строения и длины.

189

Лимфатические узлы являются фильтрами, задерживающими микробы и их токсины, что обуславливает высокую частоту лимфаденитов у детей.

Источником инфекции может быть пиодермия, фурункул, кариес, ангина,

стоматит. Наиболее часто у детей выявляется подчелюстной, шейный,

паховый и подмышечный лимфаденит. В течение неспецифического лимфаденита выделяют две стадии: стадию инфильтрации и стадию абсцедирования. Первыми симптомами лимфаденита являются повышение температуры, увеличение лимфатического узла, он плотный, болезненный при пальпации. При нагноении появляются отек окружающих тканей,

гиперемия кожи, флюктуация. В тяжелых случаях гнойный процесс может распространяться за пределы капсулы узла на окружающие мягкие ткани – в

таких случаях говорят об аденофлегмоне. На стадии инфильтрации применяется консервативное лечение, которое включает антибактериальную терапию, физиотерапию (УВЧ) или другие тепловые процедуры. При появлении участка размягчения, что говорит о нагноении лимфатического узла, показано оперативное лечение (вскрытие и дренирование гнойника).

После выполнения операции продолжается консервативная терапия.

Хроническое воспаление лимфатического узла продолжается более 1

месяца и, как правило, не сопровождается выраженными воспалительными изменениями самого узла (кожа над узлом не изменена, пальпация малоболезненная или безболезненная), нет общей температуры и воспалительных изменений в общем анализе крови. Хронический лимфаденит плохо поддается лечению. Необходимо помнить о том, что увеличение лимфоузлов может быть обусловлено туберкулезом,

лимфогранулематозом, другими опухолями. Поэтому длительное безуспешное лечение хронического лимфаденита диктует необходимость проведения биопсии лимфатического узла.

Воспаление околоушной слюнной железы (паротит) у детей встречается редко. Инфекция может попасть в железу гематогенным путем или восходящим путем из ротовой полости. Процесс, как правило,

190