0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

нейропептид Y и Хромогранин А. Выявление этих маркеров методом иммуногистохимии служит критерием диагностики нейробластомы, а их влияние на прогноз заболевания изучается.

Схема определения степени распространения опухолевого процесса.

1.Место первичной опухоли - УЗИ, КТ, МРТ. 2.Грудная клетка - рентгенография, КТ. 3.Брюшная полость - УЗИ, КТ.

4.Остеосцинтиграфия с Те 99 и последующая рентгенография выявленных очагов гиперфиксации изотопа.

5.Сцинтиграфия с 131 J метайодбензилгуанидином (MJBG).

6.Аспирационная биопсия костного мозга (из 4-8 мест).

7.Трепанбиопсия костного мозга с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

8.Биопсия очагов, подозрительных на метастазы опухоли.

Методы визуализации: экстректорная урография, компьютерная томография (КТ), МРТ, сцинтиграфия костей или рентгенография скелета, рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия печени, ангиография.

При рентгенографии и КТ выявляются характерные кальцификаты в ткани опухоли (что является хорошим прогностическим признаком) и количество которых увеличивается при положительном ответе опухоли на химиотерапию

(Рис. 9).

Рис. 9. КТ нейробластомы забрюшинного пространства.

Рис. 10. КТ нейробластомы заднего средостения.

251

Рис. 11. МРТ нейробластомы заднего средостения с проникновением опухоли в спинномозговой канал.

.

Лечение, зависящее от стадии опухоли:

хирургическое вмешательство,

лучевая терапия,

химиотерапия,

трансплантация костного мозга.

Чем меньше возраст ребенка, тем благоприятнее прогноз. Для прогнозирования развития болезни и оценки эффективности лечения необходимо периодически определять содержание катехоламинов в сыворотке. Благоприятный прогноз - опухоль диагностируется в раннем возрасте и на ранней стадии развития.

При лечении нейробластомы применяются все три метода противоопухолевого лечения: химиотерапия, лучевая терапия и хирургический метод.

В лечении больных с локализованными 1 и 2А стадиями чаще всего бывает достаточным радикальное удаление опухоли. Наличие микроскопической резидуальной опухоли, по данным многих авторов, практически никогда не ведет к возникновению рецидива или к метастазированию, что отличает нейробластому от большинства других солидных опухолей. Крайне важно производить биопсию регионарных лимфатических узлов с обеих сторон от опухоли для точного установления стадии заболевания. У больных с 2В стадией необходимо дополнительно к удалению опухоли использовать химиотерапию и облучение очага и вовлеченных лимфатических узлов. Больные с 3 стадией заболевания уже в дебюте имеют нерезектабельную опухоль, поэтому необходима предоперационная химиотерапия, которая

252

приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, иногда даже до возможности ее радикального удаления. В случае неполного удаления лучевая терапия на ложе удаленной опухоли может помочь справиться с резидуальной опухолью. Современные программы химиотерапии и совершенствование хирургической техники (микрохирургия) дают возможность излечивать до 60% больных с 3 стадией нейробластомы.

Больные с 4 стадией заболевания, которые составляют большинство больных, имеют худший прогноз, 5-летняя выживаемость даже при использовании современных программ химиотерапии составляет не более 20%. Прогностическую роль для больных с 4 стадией нейробластомы имеет локализация метастазов: дети, имеющие метастазы только в отдаленные лимфатические узлы имеют гораздо лучший прогноз, чем больные с костными метастазами. В лечении этой группы больных с крайне неблагоприятным прогнозом даже использование мегадозной химиотерапии (мелфалан, вепезид) и тотального облучения тела с аутологичной трансплантацией костного мозга не принесло ожидаемых результатов. В настоящее время проводятся исследования по применению нового класса химиотерапевтических препаратов (ингибиторов топоизомеразы 1, таких как топотекан и иринотекан) и иммунотерапии у больных с резистентными формами нейробластомы и при прогрессировании заболевания.

В современных стандартных режимах химиотерапии используются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), эпиподофилотоксины (VP-16, VM-26), дакарбазин, адрибластин, циклофосфан, ифосфамид, винкалкалоиды (винкристин, виндезин).

По данным разных авторов выживаемость больных с нейробластомой в целом составляет около 50% (49-55%), по стадиям: 1 стадия - 100%, 2 стадия - 94%, 3 стадия 60% (67-57%), 4 стадия - 10-20%. 4S стадия - 75%.

Опухоли средостения.

Опухоли средостения наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям.

253

Доброкачественные опухоли средостения значительно преобладают над злокачественными.

Клинические симптомы доброкачественных новообразований средостения зависят от многих факторов — темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. В течении новообразований средостения различают два периода — бессимптомный и период с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Выделяют два основных синдрома при патологии средостения — компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловлен значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола).

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит, а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии.

Первичные новообразования средостения

Тимомы

Тимомы (рис. 12) наблюдаются в любом возрасте, преобладают в возрасте 20-30 лет. Наиболее часто встречающаяся первичная опухоль средостения (20 %).

254

Рис. 12. КТ больного с тимомой.

Различают лимфоидные, эпителиальные, веретеноклеточные или смешанные тимомы.

Клиническая картина тимом весьма разнообразна. Почти в половине случаев течение бессимптомно; обычно опухоль случайно выявляется во время профилактического рентгенологического обследования или в связи с появлением симптомов сдавления органов переднего средостения. При значительном сдавлении появляются чувство стеснения за грудиной, неприятные ощущения и боль, одышка, набухание шейных вен, одутловатость и цианом лица. У детей особенно выражены респираторные нарушения вследствие сдавления относительно узкой, податливой трахеи. Бессимптомно развивающиеся опухоли к моменту обнаружения могут достигать больших размеров. Тимомы могут сочетаться с миастенией

Злокачественная форма, отличающаяся высокой инвазивностью в окружающие ткани, встречается почти так же часто, как и доброкачественная (35-50 % больных). Характерно распространение тимомы по плевре, при этом гематогенные и лимфогенные метастазы редки. Тимома выявляется у 15 % пациентов с миастенией, при этом миастения выявляется у 50 % пациентов с тимомой. Описаны случаи тимом заднего средостения.

Дизэмбриогенетические опухоли

Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5-8% больных с опухолями средостения. Эти новообразования возникают вследствие нарушения эмбриогенеза. Дермоидные кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой волокнистой соединительной ткани. В полости этих кист часто обнаруживают бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волосы. У 10% больных выявляют кальцинаты Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе несколько различных по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) Хотя эти заболевания врожденные, их обычно диагностируют у больных только в зрелом возрасте при появлении болей или "компрессионного синдрома". У 95% больных эти опухоли расположены в переднем средостении.

255

Тератобластомы (рис.13) встречаются почти столь же часто, как тимомы, и составляют 11-17 % опухолей средостения. Малигнизация выявляется в 25-30 % случаев.

Рис. 12. Тератобластома переднего средостения.

Дермоидные кисты (рис.14) — опухоли эпидермального происхождения. Заболевание выявляется чаще всего в подростковом возрасте, в половине случаев опухоль содержит кальцинаты. Дермоиды средстения имеют вид солидных или кистозных образований. При нагноении дермоидной кисты содержимое становится жидким, гноевидным. Течение дермоидных кист средостения длительное. Патогномоничным признаком является выкашливание кашицеобразных масс и волос (при прорыве кисты в бронх), встречается редко.

а) б)

Рис. 14 Дермоид переднего средостения (а – боковая, б – прямая проекции).

Быстрый рост характерен для малигнизации, хотя также причиной быстрого увеличения объема опухоли может послужить кровоизлияние в её

256

ткань. Иногда при озлокачествлении могут наблюдаться метастазы в легкие и регионарные метастазы. Лечение оперативное - удаление кисты или опухоли Показано удаление тератом средостения в связи с их склонностью к малигнизации. При тератомах без признаков малигнизации оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты.

Мезенхимальные опухоли

Мезенхимальные опухоли встречаются во всех трех отделах средостения, однако чаще — в переднем средостении. Наблюдаются у 4-7% больных с опухолями средостения. Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий сосудистой стенки.

Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в основном бессимптомно, по мере роста могут достигать очень больших размеров, вызывая при этом симптомы сдавления органов средостения.

Лечение хирургическое - удаление опухоли.

Липомы (рис. 15) и липоматоз встречаются чаще в нижних отделах с одной из сторон средостения. Они могут распространяться из средостения в каудальном или краниальном направлении. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы. Излюбленная их локализация - правый кардиодиафрагмальный угол. На рентгенограмме определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца. При проведении дифференциального диагноза с опухолью легкого, кистой перикарда наиболее информативны искусственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При использовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование (липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и . диафрагмой. С другой стороны, сальниковый жир может проникать в нижние отделы заднего средостения.

Рис. 15. Абдомино-медиастинальная липома

257

Благодаря своей мягкой консистенции, липомы никак не воздейстуют на окружающие органы и часто оказываются случайной находкой. Липоматоз может быть ятрогенно обусловлен кортикостероидной терапией. Липо-(фибро-)саркомы являются чрезвычайно редкими опухолями, обычно располагаются в заднем средостении, где могут вызывать смещение прилежащих органов.

Фибромы не вызывают жалоб до тех пор, пока не достигнут значительных размеров. Наличие плеврального выпота иногда может быть признаком фибросаркомы (обычно располагающейся в заднем средостении) и фибромы.

Гемангиомы (кавернозная гемангиома, гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома) — в средостении встречаются редко, в 2/3 случаев локализуются в переднем средостении. Они имеют разнообразную форму, окружены соединительнотканной капсулой, могут быть множественными. Часто содержат флеболиты.

Лимфангиомы (гигромы) — в большинстве своем встречаются в детском возрасте. Они развиваются из лимфатических сосудов, разрастаются в разные стороны с образованием узлов. Могут распространяться до области шеи, вызывать значительное смещение соседних органов; встречаются кавернозные и кистозные варианты. Локализуются в нижне-переднем средостении; если не осложнены хилотораксом, обычно протекают бессимптомно.

Нейрогенные опухоли

Наиболее часто встречающиеся опухоли заднего средостения, чаще располагаются в верхнем его отделе. Развиваются из ветвей блуждающего нерва и межрёберных нервов, симпатического ствола и оболочек спинного мозга; множественные невриномы могут обнаруживаться в рамках нейрофиброматоза (болезни фон Реклингхаузена). Протекают чаще бессимптомно; при росте в просвет спинномозгового канала появляется неврологическая симптоматика.

Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения) по частоте среди всех опухолей и кист средостения.

258

Возникают они в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация - заднее средостение.

Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки. Нейролеммомы - из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы - из симпатического ствола и содержат как ганглиозные клетки, так и нервные волокна. Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки, часто обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертонией с частыми кризами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными.

Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой также нейробластомы (симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионейробластомы, нейрогенные саркомы). Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы сдавления спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу "песочных часов", с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной полости на стороне поражения. До операции получить клеточные элементы опухоли, как правило, не удается изза трудности пункции опухоли заднего средостения. Лечение: хирургическое--удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу "песочных часов" дополнительно резецируют дужки нескольких позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала.

Целомические кисты перикарда.

Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения) Наиболее частая их локализация - правый или левый (реже) кардиодиафрагмальный угол. (рис. 16).

259

Рис. 16. Целомическая киста перикарда.

Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты с полостью перикарда говорят о его дивертикуле Течение заболевания бессимптомное, как правило, его выявляют при про филактическом флюорографическом обследовании. При больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле могут возникать нарушения сердечной деятельности аритмии, кардиалгии Лечение оперативное -- удаление кисты.

Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения.

Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (рис. 17) (7-8% опухолей средостения). Появляются в период внутриутробного развития и формируются из дистопированных зачатков кишечного или бронхиального эпителия. Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани легкого.

Рис. 17. Бронхогенная киста средостения.

В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам, обычно позади бифуркации трахеи Клиническая симптоматика возникает по достижении кистами большие размеров. Наиболее характерные

260