0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

При наличии тяжелой травмы, независимо от локализации и числа повреждений, решающее значение в спасении жизни пострадавшего играет адекватное оказание первой помощи. Ее основные принципы:

стабилизация состояния пострадавшего по системе АВС;

выявление угрожающих жизни повреждений и оказание необходимой помощи;

срочная госпитализация (в течение 1 часа) в специализированный стационар;

параллельное обследование и лечение в стационаре.

Первый приоритет А (airway) – проходимость дыхательных путей.

Причиной их обструкции может быть прямая травма лица и шеи с повреждением дыхательных путей, их отек, наличие инородных тел.

Контроль проходимости дыхательных путей достигается путем их санацией,

при необходимости выполняется интубация трахеи, крикотироидотомия или трахеостомия.

После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо оценить адекватность дыхания - В (breathing). Для этого необходимо провести аускультацию легких (дыхание должно проводиться с обеих сторон), подсчитать частоту дыхания, а в стационаре – выполнить обзорную рентгенограмму грудной клетки. На этом этапе необходимо выявить повреждения, препятствующие адекватному дыханию (открытый или напряженный пневмоторакс, большой гемоторакс, тампонада сердца баллотирующаяся грудная клетка) и при необходимости произвести пункцию плевральной полости или полости перикарда, закрыть рану грудной клетки при открытом пневмотораксе. Адекватное дыхание при баллотирующейся грудной клетке достигается путем проведения искусственной вентиляции легких.

Восстановление и поддержание циркуляции крови – С (circulation) -

достигается путем остановки наружного кровотечения, проведения инфузионной терапии растворами кристаллоидов (первый этап – инфузия

101

раствора Рингера в объеме 20 мл/кг веса), при отсутствии сердечной деятельности проводится непрямой массаж сердца.

Оценка уровня сознания пациента производится по шкале ком Глазгоу

(Glasgow coma scale). Большое значение при оказании первой помощи и транспортировке придается предупреждению переохлаждения

пострадавшего.

Транспортировка должна осуществляться на жестких носилках, при подозрении на переломы костей конечностей – с их обязательной иммобилизацией, на шею пострадавшего одевается воротник Шанца.

По прибытию в стационар диагностические и лечебные мероприятия проводятся параллельно. Во всех случаях осуществляется контроль сердечной деятельности (постоянный ЭКГ – мониторинг), при проведении ИВЛ – постоянный контроль ее параметров, пульсоксиметрия, установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря (единственное противопоказание – травма уретры). Стабильность состояние пациента оценивается по жизненным показателям (пульс, АД, частота дыхания),

уровню сознания, диурезу (минимум 1мл/кг/час), уровню гемоглобина и гематокрита.

Нормальные жизненные показатели у детей разного возраста

Помня о высокой частоте сочетанных повреждений при тяжелой травме

(автомобильная авария, падение с высоты), необходимо произвести обследование всех систем организма. При выявлении сочетанной травмы план лечения и последовательность оперативных вмешательств могут значительно варьировать в зависимости от характера и числа повреждений,

состояния пациента.

Перечень теоретических вопросов для модульного контроля.

1.Основные механизмы повреждений органов брюшной полости.

2.Классификация повреждений брюшной полости при травме.

3.Основные симптомы повреждений паренхиматозных органов.

4.Основные симптомы повреждения полых органов.

5.Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны при повреждениях паренхиматозных и полых органов брюшной полости.

6.Какие показания к экстренной операции при продолжающемся кровотечении, возникшем в результате повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости.

7.Какие показатели клинических и лабораторных исследований (АД, пульс,

общий анализ и биохимические исследования крови) свидетельствуют о

геморрагическом синдроме и кровотечении в брюшной полости.

8.Какие клинические симптомы отмечаются при перфорации пищевода ?

9.Какой рентгенологический метод наиболее информативный для диагностики повреждений пищевода?

10.Какие методы обследования применяются при травме органов грудной полости ?

11.Что является показанием к оперативному вмешательству при гемотораксе

?

12. Какие методы диагностики применяются при повреждениях пищевода ?

13.Что важно выявить у больного с травматическим повреждением

мочевыводящей системы?

103

14.Какие изменения можно выявить при пальпации поясничной области у пациента с травмой почки?

15.На чем базируется обоснование предварительного диагноза травматического повреждения почек?

16.Какие методы диагностики помогут в выявлении травмы почек?

17.Какие особенности обследования детей с травмой мочевого пузыря и

уретры?

18.Что необходимо выявить у больного с травматическим повреждением

мочевого пузыря?

19.На основании каких принципов формируется перечень повреждений для проведения дифференциальной диагностики при травматических повреждениях тазовых костей и органов малого таза?

20.Назовите наиболее достоверные методы диагностики, которые помогут в выявлении травмы уретры ?

21.Особенности физикального обследования детей с травмой мошонки.

22.Что наиболее важно определить при формировании лечебной тактики у больных с травматическим повреждением мочевыводящей системы ?

104

Тема 23.4.Особенности травматологии детского возраста

А. Особенности переломов у детей (конечностей,

позвоночника, костей таза). Б. Родовые повреждения у

новорожденных

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

А. Частота детского травматизма в последние годы увеличилась, растет число осложнений при лечении типичных переломов костей конечностей,

позвоночника, таза, что нередко приводит к инвалидности среди детей.

Отсюда актуальность проблемы детского травматизма, значимость роли врача при оказании первой помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

3.Усвоить методику обследования пострадавшего с переломом конечностей, позвоночника, таза.

4.Усвоить виды транспортировки пострадавшего, объем первой медицинской помощи, врачебной помощи.

5.Ознакомиться с основными принципами и методами лечения переломов у детей.

6.Знать сроки консолидации переломов.

7.Знать осложнения при лечении переломов и их профилактику.

8.Ознакомиться с методами реабилитационной терапии.

9.Интерпретировать дополнительные методы исследования при переломах, оценить данные рентгенологического и УЗИ обследований.

10.Определить показания к консервативному или оперативному методам лечения в зависимости от вида перелома и возраста ребенка.

105

А. Особенности переломов у детей (конечностей,

позвоночника, костей таза).

Виды и особенности детского травматизма

Под повреждением понимают внезапное действие на организм фактора внешней среды, который нарушает анатомическую целостность тканей и их физиологические процессы. Повреждения у детей достаточно часты и составляют 30 % от всей хирургической патологии детского возраста.

Травматология детского возраста имеет свои особенности, которые существенно отличают ее от травматологии взрослых. В первую очередь, это особенности структуры детского травматизма, т.е. обстоятельств и факторов травм. Различают такие виды детского травматизма: школьный

/тождественный производственному травматизму у взрослых/; спортивный;

уличный, бытовой; родовой.

У детей 75 % случаев повреждений приходится на бытовой травматизм. У взрослых нет такого вида повреждений, как школьные травмы, а есть производственный травматизм. Родовой травматизм встречается во время родов. В структуре родового детского травматизма первое место по частоте встречаемости занимает черепно-мозговая травма;

второе - переломы конечностей; третье - повреждения периферической нервной системы (парезы, параличи); четвертое - спинальная травма; пятое -

повреждения внутренних органов.

Второй особенностью травматологии детского возраста является корреляция причинно-следственных связей повреждений с возрастом ребенка. У новорожденных происходят такие повреждения, которых не бывает у более взрослых детей, например, вследствие прохождения ро-

довыми путями возникают кефалогемагома, родовая опухоль. У детей в возрасте до 3 лет преобладает бытовая травма, наиболее часто - ожоги,

которые в этом возрасте составляют 30 %. У дошкольников также

106

преобладает бытовая травма, но она по большей части обусловлена падением.

Третьей особенностью травматологии детского возраста является корреляция характера повреждений с морфо-функциональными особеннос-

тями. Например, переломы по зоне роста (эпифизеолизы, апофизеолизы,

метаэпифизеолизы) наблюдаются только в детском возрасте, так как зоны роста имеются и функционируют только у детей; переломы по типу «зеленой ветки», «ивового прута», «виноградной лозы»; поднадкостничные повреждения.

Четвертая особенность - корреляция проявлений и течения повреж-

дений с морфо-функциональными особенностями ребенка. Эта особенность характерна для всех видов травм у детей: вследствие обильной васкуляризации повреждения всегда сопровождаются значительным отеком и гематомой; в связи с незрелостью центральной нервной системы,

рецепторного аппарата у детей часто наблюдается травматический шок, а

при значительных ожогах фаза ожогового шока сокращена.

Пятой особенностью травматологии детского возраста является приоритет щадящих подходов в диагностике и лечении. У ребенка никогда преднамеренно не выявляют такие симптомы переломов, как крепитация и патологическая подвижность; предпочитают консервативные методы лечения, а если и оперируют, то используют менее травматические способы.

Шестая особенность детской травматологии - возникновение приоб-

ретенных пороков развития вследствие повреждения незрелых структур.

Повреждение зон роста у детей может привести в дальнейшем к нарушению функции этих зон, возникновению деформаций и укорочений конечностей и инвалидизации.

Переломы костей

Особенности повреждений костей у детей обусловлены морфо-

функциональными особенностями опорно-двигательный аппарата.

107

У детей высоким является удельный вес органического компонента костей, и чем меньше ребенок, тем меньше его костная ткань насыщена минеральными веществами, т.е. тем более выражены упругие свойства скелета. У маленького ребенка эпифизы по большей части являются хрящевой тканью, которая выполняет амортизирующую функцию. Над-

костница у ребенка толстая, эластичная, кровоснабжение ее обильное. Это обусловливает, с одной стороны, возникновение поднадкостничных переломов, со второй - быстрое их заживление. Хорошая васкуляризация скелета приводит к значительным отекам и гематомам и вместе с тем к быстрой консолидации. 3 связи с эластичностью сумочно-связочного аппарата у детей редко возникают вывихи и травмы, а наличие зон роста объясняет частоту переломов, которые проходят через физарные пластинки.

Можно выделить такие особенности переломов у детей:

1. Переломы происходят редко, если сравнить частоту действия травмирующих факторов и частоту возникающих повреждений.

2. Редко бывают травматические вывихи.

3.Редко бывают осколочные переломы.

4.Нередко переломы проходят по зонам роста: эпифизеолизы (отрыв эпифиза от метафиза), метаэпифизеолизы или остеоэпифизеолизы (отрыв эпифиза с частью метафиза), апофизеолизы (отрыв апофиза).

5.Часто встречаются поднадкостничные переломы.

6.Нередко переломы по типу «зеленой ветки».

7.Переломы сопровождаются значительным отеком и гематомой.

108

Рис.5.1., 5.2. Эпифизиолиз лучевой кости

Рис.5.3., 5.4. Апофизиолизы

109

Рис. 5.5., 5.6. Остеоэпифизиолиз

Рис.5.7., 5.8. Перелом поднадкостничный и по типу «зеленой ветки»

Клинические проявления переломов разделяют на вероятные и дос-

товерные, к вероятным клиническим симптомам относятся деформация,

локальная боль и нарушение функции. Выраженность деформации зависит от наличия или отсутствия смещения отломков, толщины мягко-тканного футляра вокруг поврежденного сегмента, размеров сопутствующего отека и кровоизлияния в ткани. Локальные отек и гематома могут быть незначительными при компрессии, переломах с небольшим смещением отломков. Характер смещения отломков (по ширине, длине, угловое,

110