0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

3. Melena - выделение измененной крови из прямой кишки в виде дегтеобразных испражнений.

Непрямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1.Бледность кожных покровов.

2.Вялость.

3.Сонливость.

4.Головокружение.

5.Похолодание конечностей.

6.Учащение и ослабление пульса на периферических сосудах.

7.Снижение артериального давления

Геморрагической синдром - это видимое кровотечение или клинические признаки скрытой кровопотери (бледность, слабость, головокружение), признаки внутреннего кровотечения (скопление жидкости в одной из полостей) в соединении со снижением возрастных показателей гемодинамики или уменьшения количества гемоглобина, эритроцитов, гематокритного числа, по сравнению с возрастной нормой.

Задачи диагностического алгоритма геморрагического синдрома при ЖКК:

1.Установление факта наличия геморрагического синдрома

2.Определение уровня источника кровотечения

3.Определение интенсивности кровотечения

4.Определение причин кровотечения

Дополнительные методы исследования при желудочно-кишечных кровотечениях

1.Рино-фаринго-лярингоскопия.

2.Фиброгастроскопия.

3.Фиброколоноскопия.

4.Рентгеноскопия ЖКТ.

5.Пневмоколография.

6.Гепатоспленопортография.

7.Ангиография.

8.Ультразвуковое исследование.

9.Радиоизотопная сцинтиграфия.

10.Лапароскопия.

Реакция органов и тканей на кровопотерю.

Этапы экстренных мероприятий при остром кровотечении

1.2 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной /ДПК/ - хроническое заболевание с полициклическим течением, которое характеризуется секреторными, моторными и трофическими изменениями желудка или ДПК с образованием язвенных дефектов их слизистых оболочек. Язва ДПК развивается в 10 раз чаще, чем желудка. Соотношение частоты возникновение язвы ДПК у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до

10:1.

Этиология и патогенез.

Рис.1.1. Схема патогенеза язвенной болезни

К этиологическим факторам язвенной болезни относят следующие:

1)генетические;

2)алиментарные;

3)нервно-психические;

4)медикаментозные;

5)инфекционные.

Сдостоверностью установлено значение наследственного фактора в возникновении язвенной болезни (30 - 38%). Наследуется сниженная реактивность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к

13

повреждающему действию желудочного сока повышенной кислотностью за счет избыточного развития железистого аппарата его слизистой оболочки. У 62% детей уровень базальной желудочной секреции 10-15 ммоль/л-г (при

N<5 ммоль/л-г).

Другую роль играют алиментарные факторы (потребление грубой и острой пищи, пряностей, копченостей, чрезмерное употребление кофе и рафинированных углеводов), которые могут вызвать механическую травму слизистой или повышение секреции и моторики желудка. Секреция натощак может также стать причиной кислотно-пептического повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки.

В детском возрасте определенную роль играют вредные привычки - курение, злоупотребление алкоголем. Никотин, как и алкоголь, вызывает спазм сосудов желудка, особенно, в сочетании с качественными и количественными нарушениями режима питания. Многие исследователи

причиной нарушения нервной регуляции деятельности гастродуоденальной зоны.

Язвообразованию способствует прием лекарственных препаратов (салицилаты, глюкокортикоиды), которые вызывают снижение выделения желудочной слизи и регенерации эпителия слизистой желудка, спазм сосудов желудка.

Для объяснения механизма развития язвенной болезни предложено много теорий. Установлено, что нарушения кровообращения в стенке желудка могут наступить при нарушении функции артериовенозных шунтов, которые располагаются в подслизистом слое. Открытие их приводит к ишемии слизистой оболочки, закрытие - к постоянному полнокровию. Такие нарушения могут быть вызваны гипертонусом блуждающего нерва, гиперреактивностью коры надпочечных желез, повышением тонуса и моторики желудка. Гипоксия слизистой оболочки вместе с другими факторами способствует возникновению язвы. Не утратила своего значения нейрогенная теория патогенеза язвенной болезни Рессле, Бергмана, А.Д. Сперанского, К.М. Быкова, И.Т. Курцина, в которых основное значение отводится нарушению функции центральной и вегетативной нервной системам на фоне других факторов язвообразования. В теории стресса Селье язвенная болезнь рассматривается как проявление адаптационного синдрома в ответ на различные раздражения. По данным автора, любой стрессовый раздражитель приводит к повышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечных желез, которые усиливают желудочную секрецию. В соответствии с теорией слизистого барьера Холлендера, большее значение отводится местным факторам: нарушению образования защитной желудочной слизи, повреждению клеток, которые образовывают его, атрофии слизистой оболочки желудка. По теории Дрегстеда основным моментом в возникновении язвенной болезни является кислотно-пептический фактор. Учитывая разнообразие причин и патогенетических факторов, особенности клинико-морфологических проявлений, язвенную болезнь в настоящее время следует считать полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием.

Основными факторами возникновения ЯБ желудка являются:

- нарушение нервных и гуморальных механизмов, которые регулируют деятельность гастродуоденальной зоны;

-нарушение местных механизмов желудочной секреции;

-изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

-конституция и наследственность;

-условия внешней среды.

Ведущими факторами возникновения язв двенадцатиперстной кишки являются:

14

1.нарушение нейрогуморальных и местных механизмов регуляции желудочной секреции, которые предопределяют повышение секреции соляной кислоты и пепсина;

2.снижение резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Клиническая симптоматика.

Для больных с язвенной болезнью характерен типичный язвенный симптомокомплекс: боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Боль может быть разного характера: ноющая, жгущая и т.п. Характерно постепенное развитие болевого синдрома, прогрессирующее его нарастание, что связано с обострением язвенного процесса. Локализуется боль в эпигастральной области, по средней линии живота, в области мечевидного отростка, в правом или левом подреберье. Она может быть ранней, поздней, голодной и ночной. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи, поздние - через 1,5-4 часа после неё. Ранняя боль возникает у больных с язвенной болезнью желудка, поздние, ночные - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Появление боли может быть связано с физическим напряжением, переутомлением, волнением. Некоторые больные не замечают её зависимости от приема пищи, другие страдают от постоянной боли, которая часто наблюдается при хронической каллезной язве, наличия перигастрита, перидуоденита.

Изжога наблюдается у 50-80% больных. Появляется она в начале заболевания, нередко предшествует приступу боли, возникает сразу или через 2-3 часа после еды и обусловлена снижением тонуса кардиального жома, желудочно-пищеводным рефлюксом кислого содержимого с развитием эзофагита.

Рвота наблюдается у половины больных, чаще на высоте приступа боли. При язве двенадцатиперстной кишки причиной ее является гипертонус блуждающего нерва, который приводит к нарушению секреторной и моторной функции желудка, а при язве желудка - нарушение эвакуации, вызванное отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом пилоруса. Тошнота всегда предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, пищей или воздухом и связана с нарушениями тонуса кардиального сфинктера. Аппетит при не осложненной язве не нарушен.

Из кишечных симптомов у больных, особенно, с язвой двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры, которые могут сопровождаться болью спастического характера. Последние обусловлены нервно-мышечной дискинезией толстой кишки и усиливаются при обострении заболевания.

Характерными признаками язвенной болезни является суточная ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Возникновение боли чаще наступает во второй половине дня или ночью, что связано со временем приема пищи и повышением желудочной секреции. Периодичность - чередование периода обострения с периодом ремиссии - разной продолжительности. Обострение язвенной болезни наблюдается чаще весной и осенью, что объясняется резкими колебаниями метеорологических

15

условий, нестойким атмосферным давлением, нарушениями витаминного баланса.

Общее состояние больных удовлетворительное. Живот обычной формы, при пальпации выявляется умеренная болезненность в эпигастральной области. Большое значение имеет выявление зон перкуторной болезненности (симптом Менделя): для язв двенадцатиперстной кишки - в правой половине эпигастрия с распространением на правое подреберье, для язв малой кривизны - по срединной линии и несколько влево от нее, при кардиальной язве - у мечевидного отростка. При обследовании выявляют болевые точки: Боаса (боль при надавливании на поперечные отростки I-II поясничных позвонков слева), Опенховского (боль при надавливании на остистые отростки X- XII грудных позвонков.

Вдетском возрасте язвы как правило имеют 2 варианта течения:

-течение с выраженным болевым синдромом, рвотами, высокой кислотностью. В 85% случаев локализуются в ДПК или пилорической зоне;

-"немые" язвы, которые часто диагностируются лишь при возникновении осложнений (стеноз, перфорация, кровотечение). Очень рано пенетрируют с резким болевым синдромом и рвотами.

У больных с язвами могут развиваться следующие осложнения:

пенетрация (9-13%), перфорация (8- 12%), стенозирование (5-12%), кровотечение (19-26%) и малигнизация (0,2-0,5% ).

Лабораторные исследования крови для диагностики неосложненной язвенной болезни практического значения не имеют, но играют роль в оценке тяжести течения заболевания, нарушении функции других органов и систем.

Лейкоцитарная формула в норме, СОЭ ускоряется только во время обострения заболевания. Исследование кала выявляет нарушения пищеварения и всасывания, скрытых кровотечений, воспалительных процессов и разных форм дискинезий желудочно-кишечного тракта. Если язвенной болезни сопутствуют гнилостные и бродильные процессы, реакция кала может быть резко щелочной или кислой. При скрытых кровотечениях у больных выявляется кровь в кале (проба-реакция Грегерсена). Копрологическое исследование позволяет выявить воспалительные процессы в кишечнике и разные формы дискинезий.

Методы специального исследования.

К специальным исследовательским приемам больных с заболеваниями желудка относятся: изучение желудочной секреции, двигательной функции, морфологических изменений слизистой оболочки, рентгенологическое, эндоскопическое обследование и тесты на Helicobacter pylori.

Рентгеноскопия и рентгенография относится к важнейшим методам исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Они разрешают определить их форму, величину, расположение, локализацию язвы, опухоли, рельеф слизистой оболочки органов и их функциональное состояние Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить в брюшной полости газ, рентгенконтрастные инородные тела в желудке. При соответствующей клинической картине наличие свободного газа под

16

куполом диафрагмы свидетельствует о перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании с контрастными веществами определяют форму, размещение органа, рельеф слизистой. После приема небольшого количества контрастного вещества изучают рельеф слизистой оболочки, при тугом заполнении желудка определяют форму, величину, контуры, подвижность, эвакуацию, болевые точки, патологические изменения (симптом "ниши", дефект наполнения и др.).

Основным методом диагностики является ЭФГДС.

Рис.1.2.

Эндоскопическая картина при язвенной болезни зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения.

Лечебная тактика и выбор метода лечения.

Лечебная тактика зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений.

Консервативное лечение язвенной болезни желудка и ДПК должно быть индивидуальным, этиологическим, патогенетическим, комплексным, этапным и включать:

I.Диетотерапию (диета № 1А, 1Б по Певзнеру).

II. Физиотерапию (ультразвук, торфо-, грязе-, озокеритолечение). III. Медикаментозную терапию:

17

1.Средства, которые подавляют хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, оксацилин, ампиокс и др.)

2.Антисекреторные средства:

а) М-холинолитики: неселективные (атропин, платифилин); селективные (гастроцепин).

б) Блокаторы Н2-гистаминових рецепторов: циметидин; ранитидин; фамотидин; низатидин; роксатидин.

в) Блокаторы Н+ К+ АТФазы: омепразол.

г) Антагонисты гастринових рецепторов (проглумид). д) Антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, висмут). 4. Гастроцитопротекторы:

а) Цитопротективные средства, которые стимулируют образование слизи: карбеноксолон; синтетические простагландины - энпростил, сайтотек.

б) Цитопротекторы, которые образовывают защитную пленку: сукральфат; де-нол; смекта.

в) Обволакивающие и вяжущие средства.

5.Препараты висмута - викалин, викаир.

6.Средства, которые нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, реглан, метоклопрамид, мотилиум), спазмолитики (но-шпа, папаверин).

7.Репаранты (солкосерил, облепиховое масло).

8.Средства центрального действия (даларгин, седативные, транквилизаторы).

IV. Местную терапию (эндоскопически): клей КЛ-3; лазерное облучение. V. Гипербарическую оксигенацию.

VI. Фитотерапию.

Хирургическое лечение.

Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. Перфорация язвы.

2.Профузное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем.

3.Рубцово-язвенный стеноз привратника и ДПК.

4.Малигнизация язвы.

Условно-абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1.Пенетрация и прикрытая перфорация язвы.

2.Повторные язвенные кровотечения во время лечения или рецидивные кровотечения в анамнезе.

3.Перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни.

4.Рецидивные язвы после ваготомии и резекции желудка.

5.Гигантские и каллезные язвы, а также язвы желудка, которые не поддаются консервативному комплексному лечению на протяжении 2-3 месяцев интенсивной терапии.

18

6.Постбульбарные язвы ДПК.

Относительные показания:

1.Неосложненная язва желудка и ДПК с выраженным болевым синдромом и диспепсическими проявлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения на протяжении 2-3 лет.

2.Неосложненная язвенная болезнь желудка и ДПК в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые требуют оперативного лечения.

1.3Неязвенные кровотечения: Портальная гипертензия.

Наиболее тяжелым и труднопрогнозируемым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, которое у детей является первым проявлением портальной гипертензии. Частота рецидивов геморрагии составляет 50-90%. (Nolte W. Hartman H. 1994).

Наиболее целесообразно разделять (классификация Whipple и Linton) виды портальной гипертензии на:

1.Надпечёночную;

2.Внутрипечёночную;

3.Подпечёночную.

4.Смешанную.

При внепечёночной форме портальной гипертензии (ВПГ) препятствие току крови определяется в области ствола воротной вены, высокий уровень давления ниже блокады и нормальные показатели в сосудах печени. Что может быть обусловлено пороком развития ствола и ветвей воротной вены, тромбозом воротной вены при поражении ее воспалительным процессом, сдавления сосуда извне рубцами, опухолями соседних органов и проч.

При внепечёночной форме ПГ у детей кровотечения возникают исключительно из варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка

( 85% ).

Клинические проявления внепеченочной формы портальной гипертензии многообразны. Этим объясняется поздняя диагностика внепеченочной формы портальной гипертензии у детей. Только в 25-27% случаев портальная гипертензия диагностируется до 3 лет (Пугачев А.Г. Леонтьев А.В.). В периоде новорожденности у 45-60% больных отмечалось нагноение пупочной ранки, после отпадения пуповины, или постановка пупочного катетера.

В течении первого года дети беспокойны, у них отмечается увеличение живота и снижение аппетита. ВПГ характеризуется увеличением селезёнки с гиперспленизмом или без него, варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. До кровотечения общее состояние ребёнка не страдает. Нередко у детей можно обнаружить увеличение живота, метеоризм, усиление рисунка вен передней брюшной и грудной стенок. Дети жалуются на чувство тяжести в левом подреберье, снижение аппетита, неустойчивый

19

стул, носовые кровотечения, появление «синяков» на туловище и конечностях.

Рис.1.3. Эхограмма больного циррозом печени и портальной гипертензии, видна расширенная пупочная вена.)

Печень может быть увеличена у маленьких детей, как следствие гепатита, развивающегося при флебите. Селезёнка увеличена значительно, малоподвижная, болезненная. Асцит выявляют после перенесенных кровотечений, с ликвидацией гипопротеинемии асцит быстро исчезает.

Нередко первым признаком заболевания является внезапно развившиеся желудочное кровотечение - у 60% больных. До начала кровотечения дети часто жалуются на боль в области левого плеча, за 1-2 суток или за несколько часов до начала кровотечения может быть подъем температуры, иногда до фибрильных цифр. При обильных кровотечениях дети становятся вялыми, появляются слабость, бледность носогубного треугольника, холодный пот и другие симптомы острой кровопотери. Вскоре возникает рвота кровью со сгустками, обычно обильная. В течении нескольких часов рвота может повторяться вплоть до наступления коллаптоидного состояния. Летальных исходов после первого кровотечения у детей не наблюдается.

20