0873 / Детская хирургия проф. Лосев А.А

препараты. Показана антибактериальная терапия. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений.

Неспецифический язвенный колит представляет собой воспалительное поражение всей или сегмента толстой кишки, в основе которого лежат аутоиммунные нарушения. На слизистой оболочке толстого кишечника образуются эрозии и язвы, на месте которых в последствие разрастается грануляционная ткань и происходит рубцевание. Заболевание обычно начинается с умеренных болей в левой половине живота, появления крови в каловых массах. Стул в зависимости от тяжести заболевания отходит от 3 до 10 раз в сутки, отмечается подъем температуры, быстро развиваются анемия, диспротеинемия, дисбактериоз. При эндоскопическом исследовании толстого кишечника выявляются гиперемия, отечность и кровоточивость слизистой оболочки, на поверхности которой образуются эрозии и язвы. В отличие от болезни Крона язвы имеют поперечное направление, не распространяются глубже слизистого слоя , часто поражается прямая кишка. Лечение в основном консервативное:

диетотерапия (большое количество полноценных, легкоусвояемых белков), препараты группы салазопирина (курс лечения 4

– 8 месяцев), в тяжелых случаях – дезинтоксикационная и стероидная терапия. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений – перфорация язв, профузном

кровотечении, токсической дилятации толстой кишки, молниеносном течении заболевания.

А. Вопросы для самоконтроля.

51

1.Какие жалобы наиболее часто предъявляют дети при остром аппендиците?

2.Назовите особенности клинической картины острого аппендицита у детей до 3 лет.

3.Назовите дополнительные методы обследования детей при подозрении на острый аппендицит.

4.Какие изменения могут быть выявлены при ректальном исследовании у ребенка при расположении червеобразного отростка в малом тазу?

5.Назовите осложнения острого аппендицита.

6.Назовите стадии течения перитонита.

7.Какое лечение применяется при аппендикулярном инфильтрате?

8.Какие осложнения могут возникнуть при наличии дивертикула

Меккеля?

9.Какие причины ведут к развитию мезаденита?

10.Назовите путь проникновения инфекцию в брюшную полость при первичном перитоните.

Б. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия:

1.Собрать анамнез болезни у ребенка старшего возраста, жалующегося на боли в животе.

2.Собрать анамнез болезни ребенка младшего возраста при болях в

животе.

3.Провести объективное обследование ребенка старшего возраста при жалобах на боли в животе.

4.Провести объективное обследование ребенка младшего возраста при болях в животе.

5.Назначить план обследования ребенка при подозрении на острый аппендицит.

6.Оценить данные лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи) при остром аппендиците.

7.Исследовать у ребенка симптом Щеткина-Блюмберга.

8.Назначить план лечения ребенка, проперированного по поводу острого аппендицита.

9.Назначить план лечения ребенка при аппендикулярном инфильтрате.

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ДЛЯ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ МОДУЛЯ 3

1. Дайте основной перечень хирургических заболеваний у детей, которые вызывают воспаление органов брюшной полости.

52

2.Какие основные клинические проявления и локальные симптомы воспаления органов брюшной полости.

3.Какие основные клинические проявления и локальные симптомы характерные при воспалениях органов брюшной полости в новорожденных.

4.Особенности клиники острого аппендицита у детей раннего возраста (до 3 лет).

5.Какие показания к консервативному лечению и его характер при перитоните у новорожденных.

6.Особенности предоперационной подготовки при воспалениях брюшной полости.

7.Какие клинические симптомы и вспомогательные методы диагностики характерные для деструктивных форм холецистита.

8.Дайте общие принципы лечения холецистита и определите показание к хирургическим методам лечения.

9.Какие основные причины возникновения острого панкреатита.

10.Сформулируйте показание к консервативному и оперативному лечению острого панкреатита, его объем и методы.

Практический навык:

1)Проведение поверхностной и глубокой пальпации живота.

2)Определение симптомов острого живота у ребенка 9 лет (мышечное напряжение, раздражение брюшины).

3)Интерпретация УЗИ печени.

4)Диагностика инфильтрата брюшной полости.

53

Модуль 3. «ДИТЯЧА ХІРУРГІЯ»

Змістовий модуль 5. Тема 23. Ургентна дитяча хірургія

Тема 23.3. Набута кишкова непрохідність.

А. Інвагінація кишечнику. Б. Спайкова кишкова непрохідність. Конкретні цілі:

1.Засвоїти перелік захворювань, які причиняють набуту непрохідність.

2.Розпізнати основні клінічні прояви всіх видів набутої непрохідності травної системи.

3.Визначити основні причини, що викликають інвагінацію кишечника,

ранню та пізню спайкову непрохідність, обтураційну та динамічну непрохідність.

4.Провести диференційну діагностику набутої кишкової непрохідності в залежності від причин виникнення, тривалості захворювання з другими соматичними та хірургічними захворюваннями, що визивають абдомінальний синдром.

5.Інтерпретувати допоміжні методи дослідження: УЗД, зондування шлунка, ректальне та рентгенологічне дослідження, постановку очисної клізми, введення газовідвідної трубки, проведення пневмоколографії, лабораторних та біохімічних аналізів.

6.Продемонструвати методики зондування шлунка, пальцевого ректального дослідження, проведення пневмоколонографії, збору анамнеза, обстеження хворого з набутою непрохідністю кишок,

розпізнати та систематизувати симптоми хвороби.

7.Проаналізувати причинно-наслідкові зв’язки виникнення набутої кишкової непрохідності у окремих хворих, обґрунтувати та сформулювати попередній клінічний діагноз.

8.Розробити алгоритм дії лікаря при інвагінації кишечника, механічної та динамічної набутої кишкової непрохідності.

54

9.Узагальнити основні принципи лікування захворювань, що супроводжуються набутою кишковою непрохідністю та визначити показання до консервативного та оперативного методів лікування.

Інвагінація кишечника у дітей.

Визначення етіологічних та патогенетичних факторів, особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування.

І. Актуальність проблеми:

А. Найчастіше зустрічається у дітей (до 70%) інвагінація кишок серед усіх видів набутої кишкової непрохідності.

Б. Рання діагностика (до 24 годин) інвагінації кишечника дає можливість ширше використовувати консервативний метод лікування, який значно простіше та менш травматичний.

ІІ. Загальні етіологічні фактори виникнення інвагінації кишок у дітей:

А. Аліментарні фактори:

а) неправильне введення догодовування та підгодовування; б) безладне годування (відсутність режиму годування, недотримання нічної

перерви); в) відсутність харчування, пов’язаного з віковими особливостями;

Б. Запальні процеси травної системи (гастроентероколіт, геморагічний васкуліт).

В. Механічні фактори (поліпи кишок, калові камені та ін.).

Однозначним залишається тільки механізм кінцевого впливу зовнішніх причин на нервово-м’язовий апарат кишок, який зводиться до дискоординації скорочень м’язів, появи ділянок спазму та паралічу. Виникнення захворювання неможливо пов’язати з яким-небудь одним етіологічним фактором. Їх різноманітність дозволяє говорити про поліетіологічність даного захворювання.

3. Основні елементи невідкладних заходів при інвагінації кишечника. а) Лікування інвагінації кишок консервативне та оперативне.

б) Консервативний метод використовується за умови тривалості захворювання не більше 18-24 годин.

в) Консервативне лікування залежить від форми інвагінації. Здійснюється розправлення інвагіната повітрям під тиском 80–100 мм рт.ст. Техніка консервативного лікування.

4. Показання до оперативного лікування:

-Тривалість захворювання більше ніж 24 години;

-Наявність перитонеальних ознак;

-Виражений метеоризм;

-Неясний анамнез захворювання;

-Відсутність ефекту консервативного розправлення інвагінату. 5. Передопераційна підготовка:

-Тривалість передопераційної підготовки повинна становити не менше ніж 2 -3 години.

-Промивання шлунка, боротьба з гіпертермією, внутрішньовенне введення розчинів глюкози, Рінгера та білкових препаратів.

6. Оперативні доступи:

-Правобічний трансректальний.

-Правобічний параректальний.

7. Основні ознаки визначення життєздатності защемленої кишки: а) серозна оболонка рожева, блискуча; б) судини брижі повинні пульсувати;

55

в) кишка повинна перистальтувати; г) діаметр її не повинен бути більшим від діаметра привідної петлі; д) цілісність кишки.

Методи оперативного втручання:

1.Оперативна дезінвагінація без резекції защемленої кишки.

2.Якщо петля кишки нежиттєздатна виконується одномоментна її резекція ділянкою (7 – 10 см) привідної кишки і накладають прямий анастомоз кінець у кінець, кінець у бік (при резекції ілео-цекального кута)

3.В випадку важкого загального стану доцільно операцію проводити в два етапи (І етап – накладання стоми, ІІ етап – ліквідація ентеростоми чи колостоми, накладання анастамозу).

Спайкова кишкова непрохідність.

Цей вид непрохідності стоїть на другому місці після інвагінації кишечника. Визначити етіологічні та патогенетичні причини виникнення спайкової непрохідності. Виділити ранню й пізню кишкову непрохідність, а також форму кишкової непрохідності за Г. А. Баїровим. (спайково-паретична – до 6-7 доби, проста – до 16 доби, відсрочена – до 30 доби). Звернути увагу на особливості клінічних ознак в залежності від виду кишкової непрохідності, використання допоміжних методів діагностики, рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної кишкової непрохідності за А.П.Хомутовим.

Трактування загальних принципів консервативної терапії та передопераційної підготовки.

Контроль клінічного перебігу та визначення показань до хірургічного лікування. Узагальнити основні етапи хірургічного лікування ранньої та пізньої кишкової

непрохідності. Оперативний доступ – серединна лапаротомія.

При пізній спайковій кишковій непрохідності допустимо висічення старого рубця. Метою оперативного лікування є:

1.Усунення злук

2.Оцінка життєздатності кишки.

3.Санація черевної порожнини.

4.Декомпресія шлунково-кишкового тракту.

Види оперативних втручань, що застосовуються в залежності від операційних знахідок:

-розтинання злук

-розділення злук при лапароскопії

-повний вісцероліз і інтенстінопластика

-резекція нежиттєздатної ділянки кишки з формуванням кишкового анастомозу

-накладання ілеостоми

Післяопераційне лікування Диспансерне спостереження

Динамічна кишкова непрохідність.

Динамічна кишкова непрохідність серед усіх видів кишкової непрохідності становить 8 – 10%. Виділити класифікацію кишкової непрохідності. Визначити причини непрохідності в залежності від її виду. Віддиференціювати механізми виникнення, співвіднести клінічні прояви, зробити попередню оцінку допоміжних методів діагностики, вирізнити докази на користь того чи іншого діагнозу, обґрунтувати та сформулювати показання до консервативного та можливо оперативного лікування, стандартизувати його об’єм та ефективність.

56

Етапи лікування динамічної непрохідності:

1.Консервативна терапія основного захворювання.

2.Корекція порушень гомеостазу.

3.Дренування та промивання шлунка.

4.Підшкірне або внутришньом’язове введення препаратів, що стимулюють перистальтику кишок (прозерин, церукал та ін.).

5.Регіонарна симпатична блокада за рахунок перидуральної анестезії.

6.Внутрішньовенне введення 0,25% розчину новокаїну, церукалу 0,5 – мг/кг.

7.Фізіотерапія (солюкс, УВЧ, мікроклізма з гіпертонічним розчином хлоріду натрію).

8.Газовідвідна трубка через кожні 2 години протягом 10 – 15 хвилин.

Консервативне лікування ефективне, якщо воно проводиться в тій послідовності, яку подано вище, протягом 12 – 24 годин.

У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость разделяют на два основных вида - механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную,

странгуляционную и инвагинацию кишечника. В свою очередь причиной обтурационной непроходимости нередко является копростаз при врожденном стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда вызывается нарушением обратного развития желточного протока или следствием других пороков развития. Тем не менее в детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться со спаечной кишечной непроходимостью,

инвагинацией кишечника, динамической непроходимостью.

Острая спаечная кишечная непроходимость у детей - одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе,

а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь думать об острой спаечной кишечной непроходимости. Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита

(около 80 % ), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.

57

К общепринятой классификации острой спаечной кишечной непроходимости (ранняя и поздняя с разграничением обеих на острую и подострую формы) целесообразно в поздней спаечной непроходимости выделить еще и сверхострую форму заболевания.

Разделение кишечной непроходимости по остроте клинических проявлений в значительной степени определяет диагностическую и лечебную тактику. Показания к оперативному вмешательству определяются не столько стадией заболевания (ранняя, поздняя), сколько его остротой.

Клиника и диагностика. Сверхострая форма спаечной кишечной непроходимости проявляется клинической картиной, подобной шоковому состоянию. В ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза, возникает резкая, схваткообразная боль в животе, во время которой больной временами не находит себе места, появляются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. При позднем поступлении резко выражена интоксикация, отмечаются обильная, застойного характера рвота

(каловая рвота), "перитонеальный" живот; перистальтика кишечника резко ослаблена или отсутствует. Такая картина наиболее характерна для странгуляционной непроходимости.

Рентгенологически определяются четкие горизонтальные уровни (чаши Клойбера), "арки" в резко растянутых петлях тонкой кишки.

При острой и подострой формах симптомы заболевания менее выражены, но дети также жалуются на приступообразную боль в животе; возникает рвота,

усиливается перистальтика кишечника. Клинические проявления зависят от длительности заболевания. В поздние сроки клиническая картина характеризуется явлениями эксикоза, многократной рвотой застойного характера, умеренным вздутием и асимметрией живота, более редкими, но усиленными перистальтическими сокращениями. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в умеренно растянутых петлях кишечника. Традиционный рентгенологический

58

метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости в среднем требует не менее 8 - 9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Диагностические ошибки в этих случаях приводят к несвоевременным или напрасным оперативным вмешательствам. В этом плане перспективным и высокоинформативным методом диагностики является лапароскопия.

Лечение. Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной дооперационной подготовки.

При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих:

1)опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим его промыванием через 2 - 3 ч;

2)ганглионарную блокаду;

3)внутривенную стимуляцию кишечника: 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни; 0,05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни;

59

4) сифонную клизму через 30 - 40 мин после стимуляции.

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики в подострой и острой формах позволяет купировать спаечную кишечную непроходимость консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечение спаек).

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации

(операция Нобля) с помощью медицинского клея без наложения шов.

В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопия.

Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной непроходимости. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

Инвагинация

Инвагинация - внедрение одного отдела кишечника в просвет другого

- наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85 - 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с

60