Підтвердження, що засвідчує видачу диплома на підставі положень міжнародної конвенції про підготовку і дипломування моряків та несення вахти 1978 року, з поправками

Уряд ___________________.1_____________________ засвідчує, що диплом №______________.2_____________виданий____________.3____________(прізвище власника), який, як встановлено, має належну кваліфікацію відповідно до положень правила__________________.4_____________вищезгаданої Конвенції, з поправками, і здатен виконувати нижчеперелічені функції на вказаних рівнях з урахуванням будь-яких зазначених обмежень до _____________.5_____________ чи до дати закінчення продовження терміну дії цього підтвердження, як може бути зазначено на звороті:

.6 Функція	.7 Рівень	.8 Обмеження (якщо є)

Законний власник цього підтвердження може працювати на нижчезазначеній посаді або посадах, як встановлено вимогами Адміністрації щодо безпечного комплектування суден екіпажами:

.9 Посада	10. Обмеження (якщо є)

Підтвердження № _______.11________ видане (дата) _______.12 _______

(Гербова печатка)  ___________________________________________

Підпис належним чином уповноваженої посадової особи

____________________.13_____________________

Прізвище належним чином уповноваженої посадової особи

Оригінал цього підтвердження повинен згідно з пунктом 11 правила І/2 Конвенції знаходитися на судні доти, доки його власник працює на цьому судні.

Дата народження власника диплома _______________.14_________________

Підпис власника диплома _________________________.15_________________

.16

Фотографія власника диплома

Строк дії цього підтвердження продовжено до _________________________ (Гербова печатка) _________________________ Підпис належним чином уповноваженої посадової особи Дата повторного підтвердження _________.17 _________________________ Прізвище належним чином уповноваженої посадової особи

Строк дії цього підтвердження продовжено до _________________________ (Гербова печатка) _________________________ Підпис належним чином уповноваженої посадової особи Дата повторного підтвердження _________.17 _________________________ Прізвище належним чином уповноваженої посадової особи

2. Підтвердження, що засвідчує визнання диплома, може додаватися до підтвердженого диплома та бути його частиною, або може бути видане як окремий документ (див. пункт 8 правила І/2 Конвенції ПДНВ). Всі записи, що вносяться в форму, повинні бути внесені латинськими літерами та арабськими цифрами (див. пункт 10 правила І/2 Конвенції ПДНВ). Графи, пронумеровані 1–17, у формі, що надається за наведеним нижче текстом, повинні бути заповнені, як вказано в пункті 1 вище, за винятком наступних граф:

.2 де повинен бути записаний номер, присвоєний Стороною, яка видала диплом, що визнається;

.3 де внесене прізвище повинне бути таким же, як і в дипломі, що визнається;

.4 де повинна вноситися назва Сторони, яка видала диплом, що визнається;

.9 де посада або посади, що вносяться у колонку .9, повинні бути вибрані з тих, що зазначені у вимогах Адміністрації, яка визнає диплом, щодо безпечного комплектування суден екіпажами, що застосовуються;

.11 де внесений в графу .11 номер підтвердження повинен бути єдиним як для посилань, так і для визначення його місця в реєстрі підтверджень; а також

.12 де повинна вноситися дата першої видачі підтвердження.

(Герб країни)