Екзаменаційний Білет № 6

1. Тромбоцитарно-судинний гемостаз, клінічні прояви порушення.

2. Транспортні форми ліпідів. Клініко-діагностичне значення їхнього визначення

3. АЧТВ - тест, його клініко-діагностичне значення.

1. Дослідження системи гемостазу в пацієнта при клінічних проявах порушення в системі передбачає знання таких важливих моментів: сімейний анамнез, тривалість (недавній початок або з дитинства), тривалість кровотечі,

обставини кровотечі (спонтанне, після травми або операції). Наступне обов'язкове питання: тип кровоточивості.

Тест

Підрахунок тромбоцитів

Вимірювання об'єму тромбоцитів

-Час кровотечі (ЧК) – єдиний клінічний тест для виявлення дисфункції тромбоцитів

-Дослідження агрегації ( с т а н д а р т н а концентрація). Оптичний тест (індуктори: адреналін, колаген, тромбін, рістоцетин)

-Тест толерантності до аспірину: при нормальному ЧК після звичайної дози аспірину per os, ЧК надмірно подовжується (прихована дисфункція тромбоцитів)

У разі пролонгованого часу кровотечі при нормальній кількості тромбоцитів виконують тести:

1) визначення резистентності капілярів;

2) визначення фактора Віллебранда;

3) функціональні тести тромбоцитів (адгезія, агрегація).

2. Основними ліпідами плазми крові людини є холестерин (ХС), ефіри ХС (ЕХС), тригліцериди (ТГ), фосфоліпіди (ФЛ), а також довголанцюгові жирні кислоти (ЖК) у складі ТГ, ЕХС і ФЛ.

Холестерин і ТГ переносяться в плазмі тільки у складі білково-ліпідних комплексів – ліпопротеїдів. Ліпопротеїди – сферичні частинки із зовнішнім шаром білків – апопротеїнів (скорочено – «апо») і ліпідним (холестерин і тригліцериди) ядром. Співвідношення вмісту більш легких компонентів ядра і більш важких апопротеїнів визначає різну щільність і різну електрофоретичну рухливість частинок. При класифікації за щільністю виділяють чотири головні класи ліпопротеїдів:

1) хіломикрони (ХМ),

2) ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ),

3) ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ),

4) ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ).

3. Частково активований тромбопластиновий час (АЧТЧ) або каолін кефаліновий час (ККЧ). Залежить від активності усіх факторів внутрішнього і

загального шляху, за винятком VII і XIII. Принцип методу: визначається час згортання бідної тромбоцитами цитратної плазми пацієнта при додаванні фосфоліпіду кефаліну, каоліну та іонів Са2+. Тест стандартизований за контактною фазою каоліном – активація фактора XII, XI і за фосфоліпідами (видаляють тромбоцити пацієнта, і в надлишку додають кефалін, аналог 3пф). Нормальне значення тесту – 25-35 секунд. Використовується для моніторингу терапії гепарином і скринінгу хворих на гемофілію. Адекватна доза гепарину подовжує АЧТЧ в 2-2,5 рази в порівнянні з вихідним значенням. АЧТЧ подовжується при наявності в плазмі гепарину, інгібіторів тромбіну і ПДФ. Тест подовжується при зниженні факторів згортання нижче 30% від нормального.

Екзаменаційний Білет № 7

1. Система білків згортання крові. Зовнішній шлях утворення тромбіну.

2. Порушення вуглеводного обміну, цукровий діабет тип 1. Патогенез цукровогодіабету типу 1.

3. Уніфікований метод визначення альбуміну у сироватці крові

1. Згортання крові: багато білків (факторів) беруть участь у механізмі згортання крові та запобігають втраті її надмірної кількості; наприклад, фактори згортання крові IX, VIII, тромбін, фібриноген і т.д.; порушення в системі цих білків призводить до розвитку кровотеч або тромбозів.

Зовнішній шлях (extrinsic pathway) згортання крові ініціюється ушкодженням судини, контактом фактора VII з фосфоліпідною мембраною клітин тканини ушкодженої судини – з тканинним фактором (TF, III фактор). На поверхні TF за участю іонів Ca2+ формується комплекс TF/VIIa/X/IX, у складі якого безпосередньо активується Х в Ха і IX в IXa (рис.

1). Одночасно із зовнішнім шляхом активації Xа ініціюється активація внутрішнього шляху. У сучасній моделі згортання крові підкреслюється той факт, що для активації Х фактора по зовнішньому шляху необхідні фосфоліпіди клітинних мембран, тканинний фактор; комплекс Xa/Va/II/ формується тільки на мембранах активованих тромбоцитів, тобто тромбоцитарному тромбопластині. Час утворення тромбіну за зовнішнім шляхом – до 5 секунд. Слідові кількості тромбіну як серинової протеази з відносною субстратною специфічністю активують шляхом обмеженого протеолізу коферменти V і VIII; проферменти XI, IX і XIII.

У початковому періоді активації згортання крові тромбін утворюється з відносно низькою швидкістю, потім у процесі настає перелом, і його швидкість різко зростає. Відповідно, в утворенні тромбіну виділяють дві фази – ініціації і поширення (тромбіновий спалах). Причому ці фази забезпечуються різними факторами й регулюються різними інгібіторами. Фаза ініціації забезпечується теназою зовнішнього шляху, а її основним регулятором є інгібітор шляху тканинного фактора. Фаза поширення забезпечується теназою внутрішнього шляху, її основними регуляторами є антитромбін III і протеїн С.

2. Основним проявом патології вуглеводного обміну є зміна рівня глюкози в крові. Нормальний вміст глюкози в плазмі: 3,9-5,5 мМ/л. Рівень глюкози крові жорстко регулюється гормонами. Інсулін знижує рівень глюкози в плазмі; глюкагон, адреналін, кортизол і гормон росту підвищують.

Найчастіше зустрічаються порушення вуглеводного обміну, що характеризуються підвищенням рівня глюкози крові – гіперглікемією.

Гіперглікемія – клінічний симптом, що позначає збільшення вмісту глюкози в сироватці крові порівняно з нормою.

Ступінь тяжкості гіперглікемії визначається рівнем глюкози в сироватці крові:

 легка гіперглікемія – 6,7-8,2 ммоль/л;

 середньої тяжкості – 8,3-11,0 ммоль/л;

 важка гіперглікемія – понад 11,1 ммоль/л;

При показнику глюкози крові понад 16,5 ммоль/л розвивається прекома; при показнику понад 55,5 ммоль/л настає гіперосмолярна кома.

Цукровий діабет 1-го типу – захворювання ендокринної системи, що характеризується абсолютною недостатністю інсуліну, викликаною деструкцією β-клітин підшлункової залози. Діабет 1 типу може розвинутися в будь-якому віці, однак найчастіше хворіють особи молодого віку (діти, підлітки, дорослі люди молодше 30 років). У клінічній картині переважають класичні симптоми: спрага, поліурія, втрата ваги, кетоацидотичний стан. У патогенезі цукрового діабету виділяють дві основні ланки:

1) недостатнє утворення інсуліну ендокринними клітинами підшлункової залози;

2) порушення взаємодії інсуліну з клітинами тканин організму (інсулінорезистентність) як наслідок зміни структури або зменшення кількості специфічних рецепторів для інсуліну, зміни структури самого інсуліну або порушення внутрішньоклітинних механізмів передачі сигналу від рецепторів метаболічним системам клітини.

По суті ЦД 1-го типу – повільний автоімунний процес, обумовлений автоантитілами.

1. Антитіла до білків цитоплазми клітин острівців. Знайдено у 90% хворих діабетом 1 типу (ICA, Autoantibodies to islet cells, антитіла до цитоплазми клітин острівців). В осіб, що не хворіють на діабет, частота ICA складає всього 0,5% – 4%. Наявність ICA є дуже точним провісником майбутнього розвитку ІЗЦД. ICA не є специфічними для β-клітин і розпізнають антигени в інших типах клітин в острівці. Тим не менш, автоімунні атаки вибірково руйнують β-клітини. Таким чином, ICA можуть відігравати основну роль у руйнуванні острівцевих клітин.__

2. Антитіла до антигенів клітинної поверхні острівців (ICSA, islet cell surface autoantibodies ). Описано у 80% хворих діабетом 1 типу. Титр як ICCA, так і ICSA знижується протягом часу. ICSA були виявлені у деяких пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу.

3. Специфічні антитіла до антигенів-мішеней острівців: антитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти (GAD, glutamic acid decarboxylase autoantibodies) виявлені у більш ніж 80% пацієнтів з ІЗЦД. При перебігу хвороби титр анти-GAD, як і ICCA антитіл у хворих діабетом 1 типу зменшується з часом. Наявність анти-GAD антитіл є сильним предиктором майбутнього розвитку ІЗЦД в групах високого ризику. Анти-антитіла до інсуліну (IAA,

antibodies to insulin) були виявлені в ІЗЦД пацієнтів і родичів з ризиком розвитку ІЗЦД. Ці IAA виявляються ще до початку інсулінотерапії хворих діабетом 1 типу. IAA виявляються приблизно у 40% маленьких дітей з ІЗЦД.

Патофізіологія цукрового діабету 1 типу. Автоімунні руйнування β-клітин підшлункової залози призводить до дефіциту секреції інсуліну. Саме ця втрата секреції інсуліну призводить до метаболічних порушень, пов'язаних з

ІЗЦД. На додаток до втрати секреції інсуліну, α-клітини підшлункової залози функціонують ненормально. У хворих ІЗЦД існує надмірна секреції глюкагону. Як правило, гіперглікемія приводить до зниження секреції глюкагону. Тим не менш, у пацієнтів з ІЗЦД, секреція глюкагону не пригнічується гіперглікемією.

Підвищений рівень глюкагону посилює метаболічні дефекти, пов'язані з дефіцитом інсуліну. Найбільш вираженим прикладом цих метаболічних порушень є те, що у пацієнтів з ІЗЦД швидко розвивається діабетичний кетоацидоз при відсутності введення інсуліну. Особливо проблематичними для пацієнтів ІЗЦД є порушення здатності до секреції глюкагону у відповідь на гіпоглікемію. Це призводить до потенційно смертельної гіпоглікемії у відповідь на лікування інсуліном цих пацієнтів.

Альбумін – білок, що превалює у плазмі крові (приблизно половина загального білка). Синтезується в печінці. Період напівжиття (T ½) = 15-19 днів. Основні функції альбуміну: підтримка балансу рідин, транспортна,

антиоксидантна активність і буферні властивості. Вміст альбуміну в нормі становить 32-52 г/л. При концентрації альбуміну нижче 32 г/л говорять про гіпоальбумінемію.

Загальний білок сироватки крові та альбумін визначають звичайними рутинними методами, загальні глобуліни розраховують як різницю між вмістом загального білка та альбумінів (табл. 1.2.1).

Загальний білок - Біуретовий реактив Cu2+ – лужнесередовище - С и н ь о - ф і о л е т о в е забарвлення комплексу Cu-пептидні зв'язки

Альбумін - Бром крезиловий зелений (БКЗ)- І н т е н с и в н о - з е л е н е забарвлення (комплекс БКЗ-альбумін)

Сироваткові глобуліни -Загальний білок мінус альбумін