Екзаменаційний Білет № 2

1. Поняття первинного гемостазу. Клінічні прояви та лабораторні тести діагностики порушень тромбоцитарно-судинного гемостазу.

2. Транспортні форми холестерину у крові.

3. Уніфіковані методи визначення концентрації креатиніну у плазмі та сечі.

1. Система гемостазу – біологічна система, що забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану циркулюючої крові, а з іншого, – попередження і зупинку кровотеч, шляхом формування твердої пробки. Цей комплекс реакцій називають гемостазом. Компоненти гемостазу: клітинні фактори – судини і тромбоцити; гуморальні фактори – білки плазми крові. Виконання завдань гемостазу забезпечують функціональні системи, які формуються компонентами гемостазу. Це тромбоцитарно-судинна система, або система первинного гемостазу; система згортання крові або вторинного гемостазу; система фізіологічних антикоагулянтів; система фібринолізу.

Первинний гемостаз реалізується в судинах, діаметр яких менше 200 мкм. Ці судини формують мікроваскулярне русло, представлене капілярами. Загальна довжина капілярів в організмі людини становить більше двох довжин

екватора (більше 100000 км). З внутрішньої сторони стінки капілярів вистелені клітинами ендотелію, з'єднаними між собою "міжклітинним цементом». Залежно від функціонального стану ендотелій судинної стінки має анти- і прокоагулянтні властивості. Антикоагулянтні властивості проявляє неушкоджений ендотелій завдяки

його здатності синтезувати і постійно продукувати:

 потужний інгібітор активації тромбоцитів простациклін, оксид азоту (NO) – синергіст простацикліну;

 ендотеліни – фактори, що розширюють судини і сповільнюють швидкість кровотоку;

 тканинний активатор плазміногену (t-PA);

 13-гідроксіоктадекадієнову кислоту (13-HODE) – інгібітор експресії рецепторів адгезії на поверхні ендотеліальних клітин;

 тромбомодулін (ТМ) – мембранний глікопротеїн, що зв'язує тромбін;

 гепарин – інгібітор тромбіну і реакцій його утворення;

 інгібітор серинових протеаз НЕКСІН.

 Ушкоджений ендотелій (травми, васкуліти, автоімунна патологія, гіпоксії, вірусні інфекції та ін.) проявляє прокоагулянтні властивості.

Прокоагулянтна активність ендотелію визначається:

 втратою, скиданням у кровоток тромбомодуліну;

 синтезом тканинного тромбопластину;

 синтезом і секрецією інгібітора тканинного активатора плазміногену (PAI-1);

 секрецією фактора Віллебранда – VIII: WF;__

 колаген, що оголився при ушкодженні судинної стінки – потужний активатор тромбоцитів.

Фактор фон Віллебранда – глікопротеїн плазми крові, відіграє важливу роль у гемостазі. Фактор фон Віллебранда пов'язує субендотеліальний колагеновий матрикс і тромбоцитарний рецептор GP Ib-IX-V і, таким чином, забезпечує прикріплення тромбоцитів до ділянки ушкодженої судини. Крім цього, фактор фон Віллебранда є носієм фактора згортання крові VIII, стабілізує його структуру і доставляє до місця ушкодження.

Дослідження системи гемостазу в пацієнта при клінічних проявах порушення в системі передбачає знання таких важливих моментів: сімейний анамнез, тривалість (недавній початок або з дитинства), тривалість кровотечі,

обставини кровотечі (спонтанне, після травми або операції). Наступне обов'язкове питання: тип кровоточивості.

Тест

Підрахунок тромбоцитів

Вимірювання об'єму тромбоцитів

-Час кровотечі (ЧК) – єдиний клінічний тест для виявлення дисфункції тромбоцитів

-Дослідження агрегації ( с т а н д а р т н а концентрація). Оптичний тест (індуктори: адреналін, колаген, тромбін, рістоцетин)

-Тест толерантності до аспірину: при нормальному ЧК після звичайної дози аспірину per os, ЧК надмірно подовжується (прихована дисфункція тромбоцитів)

У разі пролонгованого часу кровотечі при нормальній кількості тромбоцитів виконують тести:

1) визначення резистентності капілярів;

2) визначення фактора Віллебранда;

3) функціональні тести тромбоцитів (адгезія, агрегація).

2. Транспортні форми ТГ та холестерину в плазмі. Холестерин і ТГ переносяться в плазмі тільки у складі білково-ліпідних комплексів – ліпопротеїдів. Ліпопротеїди – сферичні частинки із зовнішнім шаром білків – апопротеїнів (скорочено – «апо») і ліпідним (холестерин і тригліцериди) ядром.

Співвідношення вмісту більш легких компонентів ядра і більш важких апопротеїнів визначає різну щільність і різну електрофоретичну рухливістьчастинок. При класифікації за щільністю виділяють чотири головні класи ліпопротеїдів:

1) хіломикрони (ХМ), найбільші транспортні форми ліпідів. Вони насичені тригліцеридами та бідні холестерином. Утворюються в ентероцитах тонкого кишківника з аліментарних жирів; несуть 10 апопротеїнів. ХМ зв'язуються зі специфічними рецепторами жирових клітин та активують ліпопротеїнову ліпазу (ЛПЛ), що розщеплює тригліцериди ядра ХМ. Жирні кислоти надходять у клітини, ХМ трансформуються в ремнантні (залишкові) частинки, які приносять у печінку екзогенний холестерин і повністю руйнуються. Маркер ХМ – апопротеїн B-48. Атерогенність ХМ не доведена, хоча їхні ремнанти належать до атерогенної фракції.

2) ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), Синтезуються в печінці з ендогенних джерел і містять багато тригліцеридів і мало холестерину; в їх складі знаходиться 5 апопротеїнів. Функція ЛПДНЩ – транспорт тригліцеридів як енергетичного джерела в м'язову тканину, де ядро тригліцеридів ЛПДНЩ гідролізується ЛПЛ, а ремнанти (інакше – ліпопротеїди проміжної щільності – ЛППП), транспортуються в печінку. У печінці на основі ЛППП здійснюється синтез ЛПНЩ. Підвищення в плазмі рівня ЛПДНЩ асоційоване із зростанням ризику атерогенезу.

3) ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ), головний клас ліпопротеїдів, що містить холестерин. ЛПНЩ синтезуються в печінці, їх ядро містить холестерин, який вони транспортують до всіх клітин тканин. Розпізнавання ЛПНЩ та їхня фіксація на клітинній мембрані відбувається при взаємодії В/Е рецепторів з єдиним апопротеїном ЛПНЩ – апо-В100. Рівень холестерину ЛПНЩ прямо пропорційний ризику розвитку ІХС. На цій підставі холестерин ЛПНЩ називають «поганий холестерин».

4) ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ). найдрібніші частинки. Синтезуються в печінці. ЛПВЩ, що надходять у кровообіг практично не містять холестерину, багаті білками і фосфоліпідами. Це унікальний антиатерогенний клас ліпопротеїдів, який забезпечує виведення надлишку холестерину із стінок артерій та тканин. Бідні холестерином ЛПВЩ, що залишають печінку, повертаються до органу, навантажені ним. У печінці холестерин ЛПВЩ метаболізує в жовчні кислоти. ЛПВЩ запобігають розвитку атеросклерозу. Механізм їх дії не зовсім зрозумілий. Швидше за все, ЛПВЩ видаляють надлишок холестерину, який накопичується в артеріях, або запобігають окислення ЛПНЩ. Холестерин ЛПВЩ називають «добрий холестерин».

При електрофорезі сироватки крові ХМ залишаються на старті, вони не переміщаються в електричному полі;

3. Креатин синтезується в печінці з аргініну, гліцину і метіоніну. У м'язах конвертується в креатинфосфат – макроерг для м'язових тканин. Креатинін утворюється як побічний продукт креатину і креатин фосфату:

1) креатин фосфат мінус фосфорна кислота = креатинін;

2) креатин мінус вода = креатинін.

Креатинін звільняється в кровообіг з постійною швидкістю, пропорційно м'язовій масі. Фільтрується клубочками і виводиться з сечею. Не піддається реабсорбції в нирках. Концентрація креатиніну в плазмі є функцією відносної м'язової маси, швидкості обороту креатину і функції нирок.

Методи визначення креатиніну включають:

1) Реакція Яффе. Найбільш частіше використовувана. Креатинін реагує з пікриновою кислотою в лужному середовищі з утворенням червоно-оранжевого хромогену.

2) Ферментативний метод. Використання сполучених реакцій креатинкінази, піруваткінази і лактатдегідрогенази.

Підвищується в плазмі та сечі при м'язовій дистрофії, гіпертиреозі і травмі. Аналіз зразків на вміст креатину здійснюють до і після нагрівання кислих розчинів зразків з використанням методу Яффе. Нагрівання перетворює креатин на креатинін, а різниця між двома зразками є концентрацією креатину.