Учебник Максимовского МГМСУ

нокислоты, мочевина). Видоспецифические антитела и антигены, вхо­ дящие в состав слюны, соответствуют группе крови. Методом электрофоре­ за выделено до 17 белковых фракций.

Ферменты в смешанной слюне представлены пятью основными группами: карбоангидразы, эстеразы, протеолитические ферменты, фер­ менты переноса и смешанная группа. В ротовой жидкости насчитывают бо­ лее 60 ферментов. По происхожде­ нию ферменты делятся на 3 группы: 1) секретируемые паренхимой слюн­ ной железы; 2) образующиеся в про­ цессе ферментативной деятельности бактерий; 3) образующиеся в процес­ се распада лейкоцитов в полости рта.

Из ферментов слюны в первую очередь следует выделить L-амилазу, которая уже в полости рта частично гидролизует углеводы, превращая их

вдекстраны, мальтозу, маннозу и др.

Вслюне содержатся фосфатазы, лизоцим, гиалуронидаза, кининогенин (калликреин) и калликреинподобная пептидаза, РНКаза, ДНКаза и др. Фосфатазы (кислая и щелочная) участвуют в фосфорно-кальциевом обмене, отщепляя фосфат от соеди­ нений фосфорной кислоты и тем са­ мым обеспечивая минерализацию ко­ стей и зубов.

Гиалуронидаза и калликреин явля­ ются ферментами, изменяющими проницаемость тканей, в том числе эмали зуба.

Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой жидкости связа­ ны с ферментацией углеводов и в значительной степени обусловлены количественным и качественным со­ ставом микрофлоры и клеточных эле­ ментов полости рта: лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др.

Ротовая жидкость как основной источник поступления в эмаль зуба кальция, фосфора и других мине­ ральных элементов влияет на физиче­ ские и химические свойства эмали зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения количества и

качества ротовой жидкости имеют большое значение для возникновения и течения кариеса зубов.

3.2.3.Функции слюны

Слюна играет огромную роль в под­ держании нормального состояния ор­ ганов и тканей полости рта. Извест­ но, что при гипосаливации и особен­ но при ксеростомии (отсутствие слю­ ны) быстро развивается воспаление слизистой оболочки рта, а через 3— 6 мес отмечается множественное по­ ражение зубов кариесом. Отсутствие ротовой жидкости затрудняет переже­ вывание и глотание пищи. Функции слюны многообразны, но основными из них являются пищеварительная и защитная.

Пищеварительная функция выража­ ется в первую очередь в формирова­ нии и проглатывании пищевого ком­ ка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной обработке и благодаря наличию в слюне L-амила- зы углеводы частично гидролизуются до декстранов и мальтозы.

Защитная функция осуществляется благодаря многообразию свойств слюны. Увлажнение и покрытие сли­ зистой оболочки слоем слизи (муци­ на) предохраняют ее от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей. Защит­ ная функция выражается в очищении (смывание) поверхности зубов и сли­ зистой оболочки рта от микроорга­ низмов и продуктов их метаболизма, остатков пищи, детрита. Важное зна­ чение при этом имеет бактерицидное свойство слюны, осуществляемое благодаря действию ферментов (ли­ зоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза, опсонины, лейкины и др.).

В выполнении защитной функции слюны важную роль играет ее свер­ тывающая и фибринолитическая спо­ собность. В слюне содержатся тромбопластин, антигепариновая субстан­ ция, протромбин, активаторы и ин­ гибиторы фибринолизина. Эти веще­ ства, обладающие гемокоагулирую-

и реминерализацией в пользу послед­ ней. Исследованиями, проведенными в последние годы, установлено, что этот механизм реализуется даже при относительно низких концентрациях фторидов в слюне.

Влияние слюны на ускорение вы­ деления глюкозы является не единст­ венным механизмом снижения поражаемости кариесом. Более выражен­ ное противокариозное действие слю­ ны состоит в нейтрализации и буфер­ ном эффекте, что обеспечивается в основном гидрокарбонатом слюны; в стимулированной слюне концентра­ ция гидрокарбонатов значительно выше, чем в нестимулированной. Из этого следует, что усиление слюноот­ деления обеспечивает снижение рН зубной бляшки.

Слюна пересыщена ионами каль­ ция, фосфора и гидроксилапатита, со­ единения которых формируют основу тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высока в жидкой фазе зуб­ ного налета, которая находится в не­ посредственном контакте с поверхно­ стью зуба. Пересыщенность слюны ионами, составляющими основу тка­ ней зуба, обеспечивает их поступле­ ние в эти ткани, т.е. является движу­ щей силой минерализации. Пересы­ щенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и гидроксилапатитов уменьшается, а затем исчезает при снижении рН зубного налета.

Ряд белков слюны участвует в реминерализации подповерхностных слоев эмали. Молекулы статхерина и кислых, богатых пролином белков, а также ряда фосфопротеинов, связы­ вающих кальций при снижении рН зубного налета, высвобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зубного налета, что поддерживает реминерализацию.

Из других противокариозных меха­ низмов следует указать на образова­ ние пленки (пелликулы) на поверх­ ности эмали слюнного происхожде­ ния. Эта пленка препятствует про­ никновению кислот в зуб и выходу кальция и фосфора из зуба.

3.2.4. Возрастные изменения

состава слюны и процесса слюноотделения

Свозрастом изменяется состав, а

также количество выделяемой слю­ ны. Общее количество а-амилазы, кальция и фосфора сохраняется, а кислотность слюны снижается. Коли­ чество птиалина уменьшается, а му­ цина — увеличивается, поэтому слю­ на становится более вязкой. Повыша­ ется концентрация лизоцима, причем беззубые пациенты имеют значитель­ но более высокие концентрации IgG, IgM, лизоцима и а-амилазы по срав­ нению с пациентами, сохранившими зубы. С возрастом число слюнных выходов уменьшается, а количество соединительной и жировой ткани увеличивается. Установлено, что с возрастом значительно снижается со­ держание антител к IgG, IgM и повы­ шается концентрация антител к IgA. Для S. mutans, Actinomyces viscosus повышается уровень IgM, IgA и по­ нижается — IgG, для Esherichia coli — соответственно повышается уровень IgG и понижается — IgA и IgM. Уче­ ные отметили тенденцию к сниже­ нию активности иммунного ответа IgM в полости рта с возрастом. Так, средняя концентрация IgA составляет для Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus и Esherichia coli в цельной слюне у людей пожилого возраста со­ ответственно 92, 25 и 16 нг/мл.

Не решен вопрос, является ли нор­ мой ксеростомия в пожилом возрасте или гипосаливацию следует рассмат­ ривать в рамках развития патологиче­ ских процессов, обусловленных ря­ дом причин. Распространенность ксеростомии у людей старческого возраста, по разным данным, колеб­ лется от 10 до 61 % (в большей степе­ ни у женщин). Слюноотделение обычно выше у курильщиков или лю­ дей, принимающих гиполипидемические препараты. Сравнивали слюно­ отделение у молодых (20—40 лет) и пожилых (60—80 лет) людей (здоро­ вые и не принимающие лекарствен-

Эффект от применения лекарст­ венных средств, вызывающих сухость в полости рта, наиболее выражен у людей пожилого возраста. Кроме того, прием большого количества ле­ карств, широко распространенный среди пожилых людей, приводит к фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействиям препа­ ратов, которые потенцируют холинергический эффект.

Усиление ксеростомии прямо свя­ зано с общим числом принимаемых лекарственных препаратов, являются ли они препаратами, вызывающими ксеростомию, или нет.

Взаимосвязь между типами прини­ маемых лекарственных средств и су­ хостью в полости рта менее очевидна. Установлено, что средний уровень нестимулированного слюноотделения у пациентов с ксеростомией, которые принимали лекарства, оказывающие побочное действие, был значительно ниже, чем у пациентов, которые при­ нимали те же препараты, но не на­ блюдали аналогичного действия их на слюнные железы. При эпидемио­ логических исследованиях ряд лекар­ ственных препаратов (антидепрессан­ ты, диуретики, антигипертензивные средства, ангинальные препараты, антигистаминные препараты, а также тироксин) были статистически соот­ несены с ксеростомией.

В литературе мало работ о взаимо­ связи между длительностью приема медикаментов и проявлениями ксе­ ростомии в полости рта. Обнаружено, что у тех из 63 амбулаторных пациен­ тов (в возрасте от 23 до 82 лет), кто принимал препараты более 2 лет,

ных препаратов и длительности их приема.

Гипосаливация вызывает вредные привычки, усиливающие кариес (на­ пример, использование конфет или частый прием безалкогольных напит­ ков). По данным эпидемиологиче­ ских исследований, у людей в возрас­ те от 88 до 92 лет с ксеростомией, принимающих сердечные и психо­ тропные препараты, потеря зубов со­ ставила от 1 до 5 за 4 года исследова­ ния, а кариозное поражение за дан­ ный срок — 1,3 коронковой части и 3,5 поверхности корней зубов, что соответствовало 4,3 и 17,5 % от обще­ го количества сохраненных зубов. Это свидетельствует о высокой ин­ тенсивности кариеса у людей данной группы.

3.3. Зубы

Зубы являются производными слизи­ стой оболочки ротовой области эмб­ риона. Из эпителия слизистой обо­ лочки развивается эмаль, а из мезен­ химы, находящейся под эпителием, образуются пульпа, дентин, цемент, периодонт (рис. 3.7).

мы — сложный и длительный про­ цесс. Он начинается в эмбриональ­ ный период и заканчивается в возра­ сте 18—20 лет.

Первые признаки развития зубов у человека появляются на 6—7-й неде­

ный путь развития, который заканчи­

в развитии зубов: 1) закладка и обра­ зование зубных зачатков; 2) диффе­ ренцирование зубных зачатков; 3) ги­ стогенез зубных тканей.

молочных зубов. Клыки постоянных зубов прорезываются чаще кпереди, но несколько дистальнее молочных зубов, в отдельных случаях кзади от молочных клыков. Малые коренные зубы обычно прорезываются в зубной дуге соответственно местам выпав­ ших молочных больших коренных зу­ бов. В сменном прикусе рядом с по­ стоянными зубами нормальных раз­ меров находятся сильно стертые, из­ ношенные молочные зубы, «карли­ ковые» зубы, которые легко диффе­ ренцируются от постоянных зубов, особенно резцов. Молочные клыки в сменном прикусе остаются до 12— 13 лет. Они легко отличаются от про­ резавшихся постоянных зубов своими малыми размерами. Прорезывание первого большого коренного зуба (моляра) раньше других постоянных зубов имеет важное физиологическое значение. В этом периоде развития зубочелюстного аппарата постоянные первые большие коренные зубы удер­ живают высоту прикуса и обеспечи­ вают правильное положение в зубной дуге других постоянных зубов.

До 6-летнего возраста высота при­ куса удерживается молочными боль­ шими коренными зубами (молярами), а после 6 лет — постоянными первы­ ми большими коренными зубами (мо­ лярами). Вот почему ранняя потеря молочных шестых зубов (до прорезы­ вания вторых больших коренных зу­ бов) не только в значительной мере уменьшает жевательную мощность сменного прикуса, но и влечет за со­ бой снижение постоянного прикуса.

Постоянный прикус. У человека прорезывается 32 постоянных зуба. В зубном ряду зубы плотно прилега­ ют друг к другу своими боковыми по­ верхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует с двумя со­ седними зубами и смыкается с двумя антагонистами, за исключением ниж­ них центральных резцов и верхних третьих больших коренных зубов. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на У высоты их коронок, режущие края

нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверх­ ности верхних резцов, щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зу­ бов, верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми малыми корен­ ными зубами. Мезиально-щечные бугры верхних больших коренных зу­ бов укладываются в передние борозд­ ки между щечными буграми нижних первых больших коренных зубов. У значительного количества людей тре­ тьи большие коренные зубы (зубы мудрости) не прорезываются в связи с отсутствием их зачатков, т.е. проре­ зывается только 28 зубов. Отсутствие зубов мудрости, как и менее законо­ мерное отсутствие боковых резцов и вторых малых коренных зубов (премоляров), представляет собой редук­ цию зубной системы в связи с редук­

Приведенные признаки соответст­ вуют ортогнатическому прикусу, яв­ ляющемуся эталоном нормы.

К разновидностям постоянного нормального прикуса относятся: фи­ зиологическая прогнатия — умерен­ ное выстояние, или переднее положе­ ние верхней челюсти, и физиологиче­ ская прогения — умеренное выстоя­ ние зубного ряда нижней челюсти; бипрогнатия — одновременное от­ клонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов; прямой прикус — краевое смыкание резцов и одноименных бугров верх­ них и нижних боковых зубов.

Аномалии прикуса. Деформации зуб­ ных рядов и их неправильное смыка­ ние в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях ведет к аномалии прикуса. К ней относятся:

патологическая прогнатия — значи­ тельное выстояние зубов верхней че­ люсти; патологическая прогения —

значительное выстояние зубов ниж­ ней челюсти; односторонний перекре-

стный прикус — с одной стороны ниж­ ние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов; от­ крытый прикус — контакты сохраня­ ются только на дистальных боковых зубах; глубокий прикус — отсутствует контакт между резцами верхней и нижней челюстей.

Аномалии зубов. Различают анома­ лии числа, величины, цвета, формы и положения зубов (рис. 3.8). Считают, что аномалии зубов являются призна­ ками нарушенного развития зубоче­ люстной системы.

Аномалии числа зубов. Уменьшение или увеличение числа зубов по срав­ нению с нормой считают аномалией. Оно может быть обусловлено отсутст­ вием зачатка (нарушение в процессе закладки или гибель зачатка) или за­ держкой полностью сформированно­ го зуба в челюсти. Отсутствие зубов называется адентией, а задержка их в челюсти — ретенцией.

Адентия может быть частичной, когда отсутствуют один или несколько зубов, и полной, когда отсутствуют все зубы. Первичная адентия возника­ ет в случае, если один или несколько зубов не прорезались, вторичная воз­ никает после удаления зуба.

Ретенция — задержка зуба в челю­ сти. Обычно это полностью сформи­ рованный зуб, но иногда корни зуба окончательно не сформированы.

Сверхкомплектные зубы — зубы, располагающиеся вне зубной дуги, а иногда в зубном ряду, не нарушая его форму. В большинстве случаев корни сверхкомплектных зубов имеют ано­ мальные форму и размеры.

Зубы большего или меньшего раз­ мера по сравнению с нормой считают аномальными. Увеличение размера всех зубов в дуге получило название «гигантизм». Размер зуба, в частности резца, может увеличиться вследствие образования сросшихся зубов в ре­ зультате слияния зубных зачатков. При гигантизме зубы прорезываются вне дуги (вследствие недостатка мес­ та), а иногда вообще не прорезыва­ ются.

Рис. 3.8. Аномалия формы зуба 12.

При наличии зубов мелких разме­ ров между ними образуются проме­ жутки — диастемы и тремы.

Аномалии положения отдельных зу­ бов. Это наиболее часто встречаю­ щаяся аномалия. Различают оральное (небное, язычное), вестибулярное, мезиальное, дистальное положения, поворот зубов, транспозицию, низ­ кое, высокое положение (рис. 3.9).

Небное, язычное и вестибулярное прорезывание зубов в основном обу­ словлено снижением зубных рядов и наличием сверхкомплектных зубов.

Повороты зубов вокруг оси также наблюдаются при сужении зубных рядов и сочетаются с изменением по­ ложения: наклоном, смещением.

Рис. 3.9. Вестибулярное расположение зуба 33.

Транспозиция зубов — аномалия положения зубов, характеризующаяся заменой местоположения соседних зубов.

Аномалии корней наблюдаются ча­ сто и проявляются разнообразно. Число корней может быть уменьше­ но или увеличено, корни могут быть изогнуты в различных направлениях (иногда под углом 90°). Отклонение корня от обычного направления зна­ чительно затрудняет прохождение канала, а иногда делает его вообще невозможным. Это следует учиты­ вать при лечении пульпита и перио­ донтита.

3.3.1. Анатомическое строение зубов

У человека на протяжении жизни происходит одна смена зубов. Зубы

лочного прикуса: 8 резцов, 4 клыка и 8 моляров. Анатомическая формула зубов молочного прикуса 2.1.2, т.е. на одной стороне челюсти, как верхней, так и нижней, имеется 2 резца (цент­ ральный и боковой), один клык и 2 моляра.

Молочные зубы постепенно заме­ няются постоянными, последним ме­

няется молочный клык (примерно в возрасте 10—13 лет).

Постоянные зубы (dentes permanentes) начинают прорезываться в 5— 6 лет, а третий моляр, которым за­ канчивается прорезывание постоян­ ного прикуса, прорезывается в 20—25 лет.

Всего зубов постоянного прикуса 28—32: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 8—12 моляров (третьи моля­ ры прорезываются не у всех людей). Анатомическая формула их следую­ щая: 2.1.2.3, т.е. на одной стороне каждой челюсти имеются централь­ ный и боковой резцы, клык, первый и второй премоляры, а также пер­ вый, второй и третий моляры (рис. 3.10).

У зуба различают коронку (corona dentis), корень (radix dentis) и шейку (collum dentis). Внутри зуба имеется полость (cavitas dentis), форма кото­ рой повторяет в основном внешние контуры зуба и делится на коронковую часть (cavitas coronae) и корневые ка­ налы (canalis radicis dentis). В области верхушки корня каналы заканчива­ ются апикальным (верхушечным) от­ верстием (foramen apicis).

Коронки передней (фронтальной) группы зубов имеют следующие по­ верхности: вестибулярную (facies vesti­ bularis), язычную (facies lingualis), кон­ тактную (facies contactus), одна из