Учебник Максимовского МГМСУ

тельных заболеваний челюстей, более экономична и ускоряет процесс по­ лучения снимка. В основе метода ле­ жит снятие электростатического за­ ряда с поверхности пластины, покры­ той селеном, с последующим напыле­ нием цветного порошка и переносом изображения на бумагу. На каждой пластине можно получить в среднем 1000—2000 снимков. Однако низкая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и лучевую нагрузку на пациента, что ограничивает использование электро­ рентгенографии при обследовании детей и женщин .

Сиалография — метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного ис­ следования больших слюнных желез. Противопоказанием служит острое воспаление слизистой оболочки рта и выводного протока слюнной железы, а также повышенная чувствитель­ ность к йоду. В проток, пройдя за­ тупленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или водорастворимые контрастные препараты (50—60 % гипак, урографин и др.), предваритель­ но подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до по­ явления у больного ощущения распирания железы (обычно 0,5—1,0 мл) и затем производят снимки в прямой и боковой проекциях.

С помощью рентгенографии опре­ деляют наличие слюнного камня в протоке. В таких случаях используют меньшую экспозицию.

На дентальном аппарате можно выполнить рентгенограммы височ- но-нижнечелюстного сустава, тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции, рентгенограммы в косых тангенциальных и контактных проек­ циях по Воробьеву и Котельникову.

4.2.7. Трансиллюминационный

метод

Метол трансиллюминации позволяет оценить тенеобразования, наблюдае­ мые при прохождении через объект

исследования безвредного для орга­ низма холодного луча света.

Исследование проводят в темной комнате, используют световод из ор­ ганического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Метод можно применять для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля каче­ ства подготовки полостей к пломби­ рованию, наложения пломбы и уда­ ления зубных отложений с передних зубов.

В трансиллюминационном освеще­ нии при кариесе определяется отгра­ ниченная от здоровых тканей полу­ сфера коричневого цвета. При ост­ ром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее ко­ ронок здоровых зубов, при хрониче­ ском пульпите наблюдается сравни­ тельно тусклое свечение твердых тка­ ней зуба.

4.2.8. Люминесцентная

диагностика

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей. Его можно использовать для определения крае­ вого прилегания пломб, распозна­ вания начального кариеса, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки рта и языка.

Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпу­ скает приборы (ОЛД-41) и микроско­ пы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).

В лучах Вуда здоровые зубы флюо­ ресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с чет­ кими контурами. Язык здорового че­ ловека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. У одних людей это отмечается по всему языку, у других — только в передней его час-

твора эозина натрия в изотоническом растворе хлорида натрия и покрывают стеклом. В световом микроскопе с увеличением объектива 20 подсчиты­ вают (в процентах) число окрашенных (розовых) и неокрашенных (зеленова­ тых) лейкоцитов. Клетки с сохранив­ шейся мембраной (живые) не пропус­ кают краситель, поэтому остаются неокрашенными. Число таких клеток составляет показатель жизнеспособ­ ности лейкоцитов.

В камеру Горяева помещают 1 кап­ лю смыва и с применением объекти­ ва (х40) подсчитывают число лейко­ цитов и эпителиальных клеток отде­ льно по всей камере. Объем камеры Горяева составляет 0,9 мкл, поэтому для вычисления количества клеток в 1 мкл полученное число нужно разде­ лить на 0,9.

ционной иглой диаметром 0,2 мм на­ носят 1 каплю 0,06 % раствора крас­ ки Тильманса. Исчезновение окра­ шенного пятна более чем за 16—20 с свидетельствует о дефиците аскорби­ новой кислоты.

Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко основано на изме­ нении времени образования гематомы на десне при постоянных параметрах диаметра вакуумного наконечника и отрицательного давления. Гематомы на слизистой оболочке во фронталь­ ном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти в норме возникают за 50—60 с, в других отделах — за бо­ льшее время. При болезнях пародонта время образования гематом уменьша­ ется в 2—5 раз и более.

Десневую жидкость (ДЖ) опреде­ ляют путем взвешивания на торсион­

пародонтом и слизистой оболочкой рта количество лейкоцитов в смыв­ ной жидкости составляет от 80 до 120 в 1 мкл, из них жизнеспособных кле­ ток от 90 до 98 %, эпителиальных клеток — 25—100.

Проба Кавецкого с трипановым си­ ним в модификации Базарновой слу­ жит для определения фагоцитарной активности и регенеративной способ­ ности ткани. В слизистую оболочку нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % сте­ рильного раствора трипанового или метиленового синего и измеряют диа­ метр образовавшегося пятна. Повтор­ ное измерение проводят через 3 ч. По­ казатель пробы выражается отношени­ ем квадрата радиуса пятна через 3 ч к квадрату радиуса первоначального пятна — R22/R2|. В норме этот показа­ тель колеблется от 5 до 7: меньше 5 свидетельствует о снижении реактив­ ности, больше 7 — о ее повышении.

Пробу Роттера и языковую пробу в модификации Яковца применяют для определения насыщенности организ­ ма аскорбиновой кислотой. Пробу Роттера проводят внутрикожно на внутренней стороне предплечья. Язы­ ковая проба: на высушенную слизи­ стую оболочку спинки языка инъек­

бумаги после того, как они в течение 3 мин находились в десневом или пародонтальном кармане. ДЖ берут у 6 зубов (16, 21, 24, 31, 36, 44) и рассчи­ тывают индекс десневой жидкости (ИДЖ) по формуле:

„ . « , _ Сумма показателей количества ДЖ

0—0,1 мг, при хроническом катараль­ ном гингивите — 0,1—0,3 мг, при пародонтите — 0,3 мг и более.

4.2.10. Функциональные методы

исследования

Функциональные методы исследова­ ния являются вспомогательными средствами диагностики. С их помо­ щью выявляют ранние, скрытые при­ знаки заболевания и стадии его раз­ вития, определяют показания к про­ ведению патогенетической терапии, контролируют эффективность лече­ ния и прогнозируют его исход.

Биомикроскопия — исследование микроциркуляции в слизистой обо­ лочке рта на основании визуального

можно повторить исследование. Ци­ тологический метод применяют для определения эффективности прово­ димого лечения. Кроме того, цитоло­ гическое исследование может быть проведено независимо от стадии и те­ чения воспалительного процесса и даже в амбулаторных условиях.

Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпе­ чаток, мазок-перепечаток, мазок-со- скоб с поверхности слизистой обо­ лочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости, использован­ ной для полоскания полости рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

Мазки-отпечатки с раневой по­ верхности могут быть получены дву­ мя способами. Первый способ: хоро­ шо обезжиренное стекло (после дли­ тельного хранения в 96 % этиловом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, крас­ ной каймы губ. Однако этот способ неприемлем, если язва локализуется на труднодоступном участке или ма­ териал необходимо получить с глубоколежащего участка язвы. Второй способ: ученическую резинку нареза­ ют длинными узкими столбиками с поперечным размером до 5x5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик резинки прикладывают к ра­ невой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренном пред­ метном стекле. Недостатком указан­ ных способов является то, что не всегда удается получить нужное ко­ личество материала, нередко преоб­ ладают некротические массы. Осо­ бые затруднения возникают при не­ обходимости получения материала со дна язв, гиперпластических и опухо­ левых разрастаний. В таких случаях материал для цитологического иссле­ дования целесообразно получать пу­ тем мазка-соскоба. С исследуемого участка удаляют некротические мас­ сы, а затем стоматологичесским шпателем или гладилкой производят

соскоб. Кюретажной ложечкой поль­ зуются для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.

При генерализованных поражени­ ях полости рта (гингивит, пародонтит, катаральный стоматит и т.п.), а также для определения степени реак­ тивности элементов ретикулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной жидкости после серийных полосканий полости рта по Ясиновскому.

Пункцию применяют при необхо­ димости получить материал с участка уплотнения, из увеличенных лимфа­ тических узлов и др. Эту манипуля­ цию производят шприцем вместимо­ стью 5—10 мл, который после обыч­ ной стерилизации обезвоживают 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6—8 см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее корот­ ким и безопасным. При проведении пункции поверхностно расположен­ ных новообразований и лимфатиче­ ских узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глуби­ ну. После этого участок ткани, зажа­ той пальцами левой руки, слегка раз­ минают, что способствует получению большего количества материала. За­ тем поршень отводят на 1 — 1,5 см, шприц с иглой разъединяют, а по­ ршень приводят в исходное положе­ ние. Манипуляцию повторяют 2—3 раза. После получения пунктата иглу извлекают из ткани, содержимое шприца выдавливают на предметное стекло. Одной-двух капель получен­ ного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава тка­ ней на исследуемом участке. При на­ личии значительного количества кро­ ви мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимо­ го трудно приготовить удовлетвори­ тельные препараты.

Материал, полученный любым указанным способом, высушивают

качественных клеток является мор­ фологическая и биологическая анаплазия. Злокачественные клетки со­ здают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся измене­ ния клетки, ядра, ядрышек и некото­ рые другие признаки: размер клетки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и др.

Биопсия — прижизненное иссече­ ние тканей для микроскопического исследования с диагностической це­ лью. Она позволяет с большей точно­ стью диагностировать патологиче­ ский процесс, так как в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию производят в тех случаях, когда установить диагноз с помощью других методов не удается, а также при необходимости подтвер­ ждения клинических предположений. При биопсии достаточно взять кусо­ чек ткани диаметром 5—6 мм; если пораженный участок небольшой, то его иссекают полностью (тотальная биопсия). Материал помещают в

клинические сведения и предположи­ тельный диагноз (один или несколь­ ко), так как отсутствие его может привести к диагностической ошибке.

Клиницист должен критически от­ носиться к результатам гистологиче­ ского исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обо­ снованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают клинические данные, тщательно изучают матери­ ал, полученный при биопсии (это лучше делать другому специалисту), а при необходимости проводят повтор­ ную биопсию.

Бактериологическое исследование —

бактериоскопия материала, получае­ мого с поверхности слизистой обо­ лочки рта, язв, эрозий. Это исследо­ вание проводят во всех случаях, когда

нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфиче­ ских заболеваниях, гнойных процес­ сах, для определения бациллоносите­ льства. Часто установить причину ин­ фекционного поражения слизистой оболочки не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей спе­ цифической инфекции (сифилис, ту­ беркулез, гонорейное поражение, актиномикоз, лепра, грибковые заболе­ вания) также определяют с помощью бактериологических исследований.

В лабораторной практике применя­ ют микроскопию нативных и фикси­ рованных препаратов. В первом слу­ чае препараты готовят из свежего не­ обработанного материала. Предмет­ ные стекла для получения препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1 — 1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, за­ тем промывают водой, хлористоводо­ родной кислотой и еще раз водой. Стекла хранят в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или про­ тертыми досуха в закрытых сосудах.

Более широко используют бакте­ риоскопию фиксированных препара­ тов, в стоматологии — для подтверж­ дения или исключения грибковых поражений, в частности вызываемых дрожжеподобными грибами Candida. Эти грибы в небольшом количестве встречаются в полости рта как сапрофиты у 50 % здоровых людей.

Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов и по­ лоскания полости рта или через 3—4 ч после приема пищи и полоскания. При получении материала для бакте­ риологических исследований соблю­ дают определенный порядок: 1) до взятия мазков не следует применять никаких лекарственных полосканий; 2) перед взятием мазков больному ре­ комендуют прополоскать рот теплой водой; 3) поверхность язвы очищают смерильным марлевым U I M I I O H O M ;

4) материал берут из глубины язвы;

5) полученный материал немедленно

лений надежность и результативность диагностических тестов довольно низкие.

Условно можно выделить следую­ щие основные методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследова­ ний, в том числе неспецифических и специфических тестов.

Сбор аллергологического анамнеза —

первый этап обследования, который играет очень важную, а возможно, и основную роль в диагностике лекар­ ственной аллергии. Правильно со­ бранный анамнез позволяет устано­ вить наличие аллергена и обосновать последующие этапы аллергологиче­ ского обследования.

При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллер­ гических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихо­ радка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно, потому что у лиц, пред­ расположенных к аллергическим проявлениям, чаще наблюдаются ал­ лергические реакции на лекарствен­ ные вещества.

Далее следует выяснить, какое ле­ карственное средство больной при­ нимал длительное время или часто, гак как аллергическая реакция чаще всего возникает на многократно при­ меняемые препараты; имеется ли по­ вышенная чувствительность к отдель­ ным пищевым продуктам, пыльце растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.

Больного расспрашивают о нали­ чии грибковых поражений кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихо­ фитии. Известно, что у 8—10 % боль­ ных с этими заболеваниями могут возникать острые аллергические ре­ акции на первое введение пеницил­ лина в связи с наличием общих анти­ генных свойств у трихофитона, эпидермофитона и пенициллина и воз­ можной латентной сенсибилизации к

нему. Выясняют, имеется ли у боль­ ного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с ка­ кими.

Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить крити­ чески, так как информация больною не всегда бывает объективной. Уста­ новление связи клинических прояв­ лений аллергоза с приемом опреде­ ленного лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после от­ мены этого препарата являются осно­ ванием для постановки диагноза.

Следующий этап аллергологиче­ ского обследования — постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сы­ вороточными препаратами. Достоин­ ства кожных проб — простота поста­ новки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными ве­ ществами не могут быть рекомендо­ ваны для широкого применения, так как их нельзя считать абсолютно спе­ цифичными и безопасными.

Различают аппликационные, капе­ льные, скарификационные и внутрикожные пробы.

Результаты кожных проб, даже вы­ полняемых методически правильно, могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы обусловливают необоснованное огра­ ничение применения ряда эффектив­ ных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют от развития ал­ лергической реакции после следую­ щего приема данного препарата.

Для объективной оценки положи­ тельных результатов кожных проб предложены тесты с воспроизведени­ ем местной эозинофилии и местного лейкоцитоза, которые позволяют ста­ тистически достоверно различить ис­ тинные и ложные ответы при аллерги­ ческих реакциях немедленного типа.

Существуют также непрямые кож­ ные тесты (проба Прауснитца— Кюстнера, Кеннеди, Урбаза—Кенигштей- на). Сущность этих методов заключа­ ется во внутрикожном введении сы-