Учебник Максимовского МГМСУ
.pdfсячного возраста, вызывает окраши вание не только молочных больших коренных зубов, но и постоянных, как правило, части коронки зуба, ко торая формируется в этот период.
Интенсивность окраски зубов от светло-желтой до темно-желтой зави сит также от вида тетрациклина и его количества. Зубы, окрашенные тетра циклином в желтый цвет, обладают способностью флюоресцировать под влиянием УФ-лучей. Это свойство можно использовать для дифферен циации от окраски зубов, вызванной другими факторами, например били рубином при гемолитической болезни новорожденных.
Окрашивание эмали зуба тетрацик лином стойкое и в дальнейшем ткани зуба невозможно отбелить, поэтому тетрациклин детям и беременным следует назначать только по жизнен ным показаниям.
5.1.1.2. Местная гипоплазия
Местная гипоплазия — это наруше ние образования эмали на постоян ных зубах в результате вовлечения в воспалительный процесс зачатков зу бов или механической травмы разви вающегося фолликула. Данная пато логия проявляется в виде пятен — от белых до желтовато-коричневых (рис. 5.3) или, чаще, точечных углублений, располагающихся на всех поверх ностях зуба. В тяжелых случаях мо жет наблюдаться аплазия (отсутствие) эмали. Иногда эмаль коронки зуба частично или полностью отсутствует. Такие зубы получили название «зубы Тернера».
Чаще встречается местная гипопла зия постоянных малых коренных зу бов, зачатки которых располагаются между корнями молочных зубов. За болевание можно предупредить путем широкого проведения мероприятий по профилактике кариеса молочных зубов или лечения их на ранней ста дии поражения, чтобы не допустить возникновения воспаления периодонта.
Рис. 5.3. Местная гипоплазия — меловидные пятна на центральных верхних резцах.
При дефекте эмали предпочтение отдают композиционным пломбиро вочным материалам, а при значитель ной деформации коронки зуба пока зано ортопедическое лечение.
5.1.2.Гиперплазия эмали
Гиперплазия эмали — избыточное образование ткани зуба в процессе его развития.
«Эмалевые капли» наблюдаются у 1,5 % пациентов. Диаметр этих обра зований колеблется от 1 до 2—4 мм. Они располагаются в области шейки зуба, на границе эмали и цемента, иногда в зоне бифуркации (трифуркации) корней. «Эмалевые капли» со стоят из дентина, покрытого эмалью, внутри них часто имеется полость, за полненная пульпой (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Гиперплазия эмали — «эмале вая капля».
121
Гиперплазия клинически обычно не проявляется и не вызывает функ циональных нарушений.
По существу эти образования бли же к другой форме аномалии — срас танию коронок или корней хорошо сформированных зубов. Предполага ют, что это обусловлено близким рас положением зачатков зубов в зубообразовательной пластинке. Чаще на блюдается срастание центральных резцов с боковыми, реже — нормаль ного и сверхкомплектного зубов.
5.1.3.Эндемический флюороз зубов
Флюороз — эндемическое заболева ние, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды с его повышенным содержанием. Одним из наиболее ранних признаков флюороза явля ется поражение зубов.
Еще в 1890 г. изменения зубов при флюорозе были описаны как краше ные, или черные, зубы. Впоследствии подобные зубы стали называть «ис пещренные», «рябая эмаль», «пятни стая эмаль». Последнее название, данное Влеком в 1916 г., наиболее широко распространено в специаль ной литературе. Только в 1931 г. было установлено, что в населенных пунк тах, у жителей которых наблюдается пятнистость эмали, в питьевой воде повышено содержание микроэлемен та фтора.
Позднее выявили, что поражение зубов при флюорозе — не единствен ный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека.
Многие исследователи рассматри вают флюороз зубов как гипоплазию специфического происхождения.
Фтор широко распространен2 в природе. Земная кора содержит 1,06-10" % фтора. Чаще всего фтор встречается в виде фтори дов в соединении с металлами. Наиболь шее количество его в минеральных источ никах. Фтор является важным биологиче
ским элементом, выполняющим физиоло гическую функцию в организме. Он входит в состав всех органов человека, но в основ ном содержится в костях и зубах.
Взрослый человек в сутки получает в среднем 0,5—1,1 мг фтора с продуктами питания и 2,2—2,5 мг с водой. Почти во всех пищевых продуктах содержится боль шее или меньшее количество фтора. Осо бенно много его в морской рыбе (осетри на, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька), мясных продуктах (бара нина, печень, говяжий и свиной жир, ко стный мозг), а также в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свекла, чай и др.). Концентрация фтора во фруктах сравнительно низкая. Характерно, что фтор, содержащийся в пищевых продуктах, усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде. Чем больше фтора в питьевой воде, тем чаще встреча ется флюороз и реже — кариес. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах вер хней челюсти и премолярах, реже — на резцах нижней челюсти и молярах. Уста новлено, что большая часть фтора, посту пающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть за держивается в организме.
Точный механизм возникновения флюороза до конца не изучен. Более обоснованным следует считать пред ставление о гематогенном токсичес ком действии фтора на энамелобласты в период развития зубного эпите лиального органа, приводящем к не правильному формированию эмали.
Считается, что распространенность флюороза зубов среди населения эн демических очагов увеличивается в соответствии с повышением концент рации фтора в воде (табл. 5.1). Наря ду с этим при наличии у большинства людей значительных изменений зубов у некоторых лиц имеются легкие по ражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно здоровы. Это значит, что при одина ковой концентрации фтора в воде ор ганизм может по-разному реагировать на его поступление. Таким образом, тяжесть флюороза зубов зависит так же от степени чувствительности орга низма к фтористой интоксикации и его способности противостоять этому воздействию.
122
Т а б л и ц а 5.1. Распространенность флюороза среди населения при раз личном содержании фтора в воде
Содержание фтора |
Пораженные |
в воде, мг/л |
флюорозом, % |
|
|
0.8—1,0 |
10—12 |
1,0—1,5 |
20—30 |
1,5—2,5 |
30—40 |
Более 2,5 |
Более 50 |
|
|
за среди дошкольников 3—5 лет частота начальных форм флюороза молочных зубов может достигать 50 %.
При незначительном превышении содержания фтора в питьевой воде поражаются только резцы, при боль шом — все зубы.
Эмаль зубов на пораженных участ ках теряет блеск и прозрачность, ста новится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый оттенок, что объясняют особенностями светопре ломления эмали, структура которой нарушена вследствие хронической фтористой интоксикации.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У больных с легкими формами |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
флюороза |
одиночные |
мелкие |
пятна |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выявляются |
на |
ограниченных |
участ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ках губной поверхности коронок зу |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бов. Такие изменения нередко возни |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кают при |
невысоких |
концентрациях |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фтора в воде (до I |
мг/л). У других де |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тей при той же концентрации фтора |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пятна |
множественные, |
захватывают |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
значительную часть эмали и видны |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при осмотре коронок невооруженным |
||||||||||
Предполагают, что |
фтор, |
являясь |
глазом. |
|
При |
концентрации |
фтора |
|||||||||||||
1,5 |
мг/л могут появляться |
пятна свет |
||||||||||||||||||
ферментным |
|
ядом, |
|
снижает актив |
||||||||||||||||
|
|
ло-желтого |
цвета. |
Если |
содержание |
|||||||||||||||
ность |
фосфатазы, |
в |
результате |
чего |
||||||||||||||||
фтора составляет 1,5—2,0 мг/л, то по |
||||||||||||||||||||
нарушается минерализация эмали. |
||||||||||||||||||||
ражения |
имеют |
вид волнистости или |
||||||||||||||||||
В местах с жарким климатом может |
||||||||||||||||||||
множественных |
|
точечных |
эрозий |
|||||||||||||||||
наблюдаться |
|
выраженный |
флюороз |
|
||||||||||||||||
|
(крапинки). |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
зубов |
при |
умеренном |
содержании |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
фтора в питьевой воде (0,5—0,7 мг/л). |
|
Пятна темно-коричневого цвета, |
||||||||||||||||||
Это связано с повышенным введени |
расположенные |
|
вблизи |
режущего |
||||||||||||||||
ем воды в организм. На территории |
края резцов, создают картину «подго |
|||||||||||||||||||
России флюороз встречается в Мос |
релых» коронок. При более высоких |
|||||||||||||||||||
ковской |
(Коломна), |
Тверской, |
Там |
концентрациях |
фтора |
точечные эро |
||||||||||||||
бовской |
и других областях. |
|
|
зии сливаются |
между |
собой и |
вместе |
|||||||||||||
На основании клинических наблю |
с |
пигментными |
и |
мелоподобными |
||||||||||||||||
дений установлено, |
что оптимальным |
пятнами |
придают |
эмали |
изъеденный, |
|||||||||||||||
содержанием фтора в питьевой воде |
«рябой» вид. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
является 1 мг/л. При такой концент |
|
Та или иная форма флюороза со |
||||||||||||||||||
рации |
|
редко |
наблюдается |
флюороз |
храняется на всю жизнь, одна форма |
|||||||||||||||
(или проявляется в легкой форме) и |
пятнистости не переходит в другую |
|||||||||||||||||||
имеет место выраженный кариесоста- |
независимо от насыщенности фтором |
|||||||||||||||||||
тический эффект. |
|
|
|
|
|
нового |
водоисточника. |
|
|
|||||||||||
Клиническая |
картина. |
Флюорозом |
|
Типичной |
особенностью выражен |
|||||||||||||||
поражаются |
в |
основном |
постоянные |
ных стадий заболевания является по |
||||||||||||||||
зубы у детей (молочные редко), живу |
ражение зубов разных групп у одного |
|||||||||||||||||||
щих с рождения в очаге флюороза или |
и того же больного флюорозом раз |
|||||||||||||||||||
поселившихся там в возрасте до 3—4 |
личных степеней (форм). Местополо |
|||||||||||||||||||
лет. Установлено, что в очагах флюоро |
жение |
флюорозных изменений |
эмали |
123
Рис. 5.5. Флюороз зубов.
а — пятнистая эмаль; б — меловидно-крап- чатая эмаль.
зубов находится в полном соответст вии со сроками нарушения ее мине рализации.
Клинические проявления флюо роза зубов классифицируют по вос ходящим степеням. Так, Р.Д.Габович (1949) различает 4 степени, И . О . Новик (1951) и Г.Д.Овруцкий (1962) выделяют 3 стадии пораже ния зубов флюорозом . П . Т . Макси - менко и А . К . Н и к о л и ш и н (1976), различая 4 степени флюороза, пред лагают подразделять его на ограни ченный и распространенный (гене рализованный). За рубежом широ кое применение нашла классифика ция Дина, предложившего различать 7 степеней флюороза.
Наибольшей популярностью пользу ется классификация флюороза, предло
женная В.К.Патрикеевым (1956). В за висимости от тяжести проявления флюороза зубов он различает следую щие формы: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и де структивную. Первые три формы про текают без ущерба для тканей зуба, а при эрозивной и деструктивной фор мах наблюдается их потеря.
Штриховая форма флюороза харак теризуется появлением небольших меловидных полосок — штрихов, рас положенных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть обозначены хорошо, но часто они вы ражены слабо и проявляются при вы сушивании поверхности зуба. Слия ние полосок приводит к образованию пятна, в котором все же различимы полоски. Штриховая форма чаще на блюдается на вестибулярных поверх ностях резцов верхней, реже — ниж ней челюсти.
Пятнистая форма характеризуется наличием хорошо выраженных мело видных пятен без полосок. Меловидные пятна множественные, располо жены по всем поверхностям зубов. Иногда они, сливаясь, образуют пят но большого размера. Измененный участок эмали постепенно переходит в нормальную эмаль (рис. 5.5, а). Пятнистое поражение эмали наблю дается на многих зубах, но особенно выражено на резцах верхней и ниж ней челюстей. Иногда изменяется цвет участка поражения — пятно ста новится светло-коричневым. Особен ностью этой формы флюороза зубов является то, что эмаль в области пят на гладкая, блестящая.
Меловидно-крапчатая форма харак теризуется значительным многообра зием проявлений. Обычно эмаль на всех поверхностях зубов имеет мато вый оттенок, а на этом фоне видны хорошо очерченные пигментирован ные пятна. Иногда эмаль желтоватая с наличием множественных пятен и точек (рис. 5.5, б). В некоторых слу чаях вместо точек имеются поверхно стные поражения с убылью эмали (диаметром 1,0—1,5 мм и глубиной
124
0,1—0,2 мм) — крапинки. Дно их светло-желтого или темного цвета. При меловидно-крапчатой форме на блюдается быстрое стирание эмали с обнажением пигментированного ден тина темно-коричневого цвета.
Эрозивная форма характеризуется тем, что на фоне выраженной пиг ментации эмали имеются значитель ные участки, на которых она отсутст вует, дефекты разной формы — эро зии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина.
Деструктивная форма характеризу ется изменением формы коронок зу бов вследствие эрозивного разруше ния и стирания твердых тканей. Эта форма наблюдается в районах, в во доисточниках которых содержание фтора более 10 мг/л. При данной форме ткани зуба хрупкие, нередко наблюдается их отлом, однако по лость зуба не вскрывается благодаря отложению заместительного дентина.
Патогистологическая картина. Ха
рактер изменений во многом зависит от формы клинического поражения. При заболевании в начальной форме (штриховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое обнаружива ют измененные участки разных раз меров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера—Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали наряду с ров ными очертаниями имеет отдельные выпуклости и впадины. Дентиноэмалевое соединение зубчатой формы. Поверхностный слой эмали имеет му аровый рисунок (рис. 5.6), что обу словлено увеличением межпризменных пространств вследствие частич ной резорбции эмалевых призм, на личием зон гипо- и гиперминерализа ции.
При микрорентгенографии в обла сти пятен флюороза наружных слоев отчетливо выявляется снижение плотности, что указывает на умень шение минерализации. Подобные
Рис. 5.6. Флюороз зубов («муаровая эмаль»), х 350.
данные объясняют причину пигмен тации эмали — проникновение крася щих веществ в участки эмали с повы шенной проницаемостью. Это под тверждается и тем, что на участках пигментации флюорозных зубов бо льшое количество азотсодержащих органических веществ.
Под электронным микроскопом при легких степенях поражения отме чается четкость структур кристаллов гидроксиапатитов, при тяжелых фор мах она уменьшается.
Поляризационная микроскопия позволяет установить наиболее выра женные изменения в наружных слоях эмали. В области флюорозного пятна поражено преимущественно межпризменное пространство.
Дифференциальная диагностика.
Флюороз на стадии пятна дифферен цируют от кариеса, для которого ха рактерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках (пришеечная область, контактная поверх ность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на ве стибулярной и язычной поверхно стях. Кроме того, флюороз проявля ется с момента прорезывания зубов. Легкие формы флюороза сходны так же с пятнистой формой гипоплазии эмали. Более тяжелые формы флюо-
125
роза, сопровождающиеся образовани ем эрозий и других дефектов коронки зуба, следует отличать от обширного круга образований кариозного и не кариозного происхождения: поверх ностного кариеса, эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др.
Лечение. Методы лечения зависят от стадии патологического процесса. При флюорозе, сопровождающемся только изменениями цвета эмали (штриховая, пятнистая, меловиднокрапчатая формы), положительный эффект дает местное лечение, суть которого состоит в отбеливании с по следующей реминерализующей тера пией. Е.В.Боровский (1978) рекомен дует отбеливание растворами неорга нических кислот. После изоляции зуба от слюны ватными тампонами поверхность зуба высушивают и обра батывают 20—30 % раствором кисло ты (хлористоводородной или фосфор ной) в течение 2—3 мин до просвет ления эмали. После этого поверх ность зуба промывают водой и высу шивают. Очень важно, чтобы после обработки зуба кислотой и высушива ния он не соприкасался со слюной. Затем на зубы на 15—20 мин нано сят 10 % раствор глюконата кальция. В следующее посещение (не ранее чем через 1—2 сут) процедуру повто ряют с той лишь разницей, что рас твором кислоты тщательно обрабаты вают только участки эмали с изме ненным цветом. Курс лечения состо ит из 10—15 процедур. В период лече ния рекомендуется принимать внутрь глюконат кальция, глицерофосфаты. Как показывают клинические наблю дения, стойкий эффект (восстановле ние естественного блеска эмали) со храняется в течение 6—8 мес. Повтор ные курсы лечения необходимо про водить после появления пигменти рованных пятен (обычно через 6— 8 мес). Рекомендуются строгое со блюдение правил личной гигиены, применение пасты реминерализующего действия (содержащей фтор).
В последнее время кислотное трав ление эмали при флюорозе стараются
заменить сошлифовыванием ее по верхностного слоя. Для этой цели Т.П.Кролль (1990) предложил технику микроабразии флюорозных пятен с использованием пасты, содержащей хлористоводородную кислоту, карбо рунд и кремниевый гель.
В качестве отбеливающего препа рата чаще всего используют растворы перекиси водорода в концентрациях 6 % и 30 % (пергидроль). В настоящее время для этой цели стали применять 10 % перекись карбамида. Препарат в виде геля помещают в индивидуаль ную силиконовую ложку, которую накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс ле чения состоит из 3—4 процедур (см. рис. 5.20). При эрозивной и деструк тивной формах поражения, сопро вождающихся нарушением целости эмали, отбеливание менее эффектив но.
Широкое применение находят ме тоды восстановления формы и цвета коронки зуба. Для этого используют композиционные пломбировочные материалы, позволяющие восстано вить форму коронки без препариро вания тканей. Наряду с этим для вос становления коронок разрушенных зубов часто применяют ортопедиче ские методы лечения. В некоторых случаях при отломе коронки или раз рушении ее значительной части для фиксации используют штифты.
Профилактика. Профилактика флюороза должна проводиться везде, где установлено повышенное содер жание фтора в источниках водоснаб жения, особенно в районах с концен трацией его в воде более 2 мг/л. По современным представлениям, фтор, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, с кровью достигает амелобластов и действует на них, нарушая процесс образования и минерализа ции эмали. В связи с этим интенсив ные профилактические мероприятия должны проводиться в период заклад ки и минерализации зубов.
Профилактические мероприятия делятся на коллективные, направлен-
126
ные на уменьшение содержания фто ра в питьевой воде, и меры индивиду альной профилактики.
Уменьшение количества фтора в питьевой воде может быть достигнуто путем замены водоисточника или снижения содержания фтора за счет смешения воды из разных водоисточ ников, например из скважин и лед никовой воды в горной местности. Существуют методики очистки питье вой воды от избытка фтора. Следует, однако, иметь в виду, что полностью обеспечить население эндемичных районов очищенной от фтора питье вой водой невозможно, хотя для не больших контингентов детского насе ления это сделать можно.
Индивидуальные меры профилакти ки необходимо применять с момента рождения ребенка. В первую очередь следует избегать искусственного вскар мливания и раннего введения прикор ма. С введением прикорма основное количество воды в пище следует заме нять молоком и соками. Клинические наблюдения показали, что дополните льное введение в пищу витаминов С, D, глюконата кальция в значительной степени уменьшает проявление флюо роза. Важное значение имеет пищевой рацион. В частности, следует исклю чить или ограничить прием продуктов, содержащих фтор (морская рыба, жи вотное масло, шпинат и др.). Особо важное значение в профилактике флю ороза имеет вывоз детей на летний пе риод из эндемичного района. Замена водоисточников в течение 3—4 мес ежегодно в первые 8—10 лет жизни ре бенка способствует нормализации об разования эмали и в значительной сте пени снижает частоту поражения зубов флюорозом.
5.1.4. Аномалии развития, прорезывания зубов, изменение их цвета
Изменения формы, размеров, цвета и количества зубов могут быть следст вием различных патологических со стояний организма.
Задержка прорезывания зубов на блюдается при рахите, туберкулезе, поражении нервной и эндокринной систем, а также в случаях неправи льного расположения зачатков зу бов, периодонтита молочных зубов, неправильного развития челюстей. Чаще других зубов ретенции под вержены постоянные клыки верхней челюсти, малые коренные и третьи большие коренные зубы нижней че люсти.
Реже наблюдаются случаи прежде временного прорезывания зубов, что связывают с акселерацией.
Сверхкомплектные зубы обычно встречаются в постоянном прикусе. Такие зубы часто имеют неправиль ную форму, реже — нормальную, могут находиться в зубном ряду либо располагаться вне его. Убеди тельного объяснения причин разви тия подобных аномалий нет, хотя, по-видимому, эту патологию следу ет рассматривать как результат по вышенной продукции зубообразовательной пластинки.
Наблюдаются случаи уменьшения
общего количества зубов — адентии.
Крайне редко возникает полная адентия, что может быть обусловлено глу бокими нарушениями наследственно го характера; чаще адентия бывает ча стичной.
Самой распространенной анома лией зубов является изменение фор мы, числа и величины корней зубов. Такая аномалия может быть обуслов лена генетическими факторами и эн докринными расстройствами.
Нарушения формы отдельных зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера и Тернера) уже упоминались ранее. Наблюдаются случаи сращения и слияния зубов (рис. 5.7), аномалии формы их корней и даже инвагина ция зубов (рис. 5.8).
Изменение цвета (желтый, серожелтый, темно - коричневый, желтозеленый, коричнево-зеленый, чер но - коричневый, серый, серо-синий, зеленый, голубой, лиловый, чер ный) коронок молочных зубов на-
127
невысоким титром антител в орга низме матери и лечением новорож денного дробными переливаниями крови.
Цвет зубов может измениться вследствие генетически обусловлен ных структурных нарушений в тканях зуба или проникновения в них крася щего вещества (тетрациклин).
Врожденная эритроцитная порфирия — очень редкая аномалия, кото рая также может вызывать изменение цвета зубов. Одним из клинических
Рис. 5.7. Слияние коронок централь признаков этой аномалии является ных и боковых резцов верхней челюсти. эритродонтия. При воздействии на такие зубы отмечается их красное
флюоресцирующее свечение.
блюдается при |
гемолитическом |
син |
Если при аномалии желчных про |
|||||||||||||||||||
дроме |
и |
|
гемолитических |
желтухах |
токов соли из желчного пузыря попа |
|||||||||||||||||
различной этиологии. Образующий |
дают в большом количестве в кровь, |
|||||||||||||||||||||
ся при гемолизе эритроцитов и от |
они впитываются тканями зубов, что |
|||||||||||||||||||||
кладывающийся в тканях зуба не |
приводит к появлению на них зеле |
|||||||||||||||||||||
прямой |
билирубин |
обусловливает |
ных |
пятен. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
окрашивание |
зубов |
в |
различные |
Мраморная |
|
болезнь |
(osteopetrosis), |
|||||||||||||||
цвета и может влиять на процесс ги |
или болезнь Альберс-Шенберга, — |
|||||||||||||||||||||
стогенеза, |
приводя |
к недоразвитию |
врожденный |
|
семейный |
остеоскле |
||||||||||||||||
эмали — системной гипоплазии. В |
роз. Это редко встречающееся забо |
|||||||||||||||||||||
отличие |
от |
системной |
гипоплазии, |
левание, |
проявляющееся диффуз |
|||||||||||||||||
вызванной |
другими |
заболеваниями, |
ным |
|
склерозом |
большинства |
костей |
|||||||||||||||
гипоплазия |
после |
|
гемолитической |
скелета. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
желтухи, |
|
развившейся |
вследствие |
Заболевание |
|
характеризуется |
час |
|||||||||||||||
несовместимости |
крови |
матери и |
|
|||||||||||||||||||
тичным |
или |
сплошным |
склерозиро |
|||||||||||||||||||
ребенка |
по резус-фактору, |
обязате |
||||||||||||||||||||
ванием |
губчатого |
вещества |
кости, |
|||||||||||||||||||
льно |
сочетается с |
изменением |
окра |
|||||||||||||||||||
чаще |
во |
всем |
|
скелете. В |
ранней фазе |
|||||||||||||||||
ски |
коронок |
молочных |
зубов. |
От |
|
|||||||||||||||||
развития |
болезни |
кости |
склерозиро- |
|||||||||||||||||||
сутствие |
гипоплазии |
при |
изменен |
|||||||||||||||||||
ваны |
только |
|
в |
|
области |
метафизов |
||||||||||||||||
ной |
окраске |
коронок |
объясняется |
|
|
|||||||||||||||||
трубчатых костей, на остальном про |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тяжении этих костей губчатая струк |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тура сохранена. Выявляют неравно |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мерное |
уплотнение |
костей |
черепа. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Околоносовые пазухи обычно склеро- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зированы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наряду со склерозом всего скеле |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
та |
отмечаются |
склероз |
челюстных |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
костей, |
аномалии |
прорезывания |
зу |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бов. Эмаль зубов сразу после проре |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зывания |
имеет меловидный |
оттенок, |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а затем становится рыхлой и быстро |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
утрачивается, |
|
зубы |
разрушаются. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Единственная |
|
возможность |
сохра |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нить |
зубы |
при |
мраморной |
болез |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ни — своевременное ортопедиче |
||||||||||||
Рис. 5.8. Инвагинация зубов. |
|
|
ское |
лечение. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
128
5.1.5. Наследственные нарушения развития зубов
Большое значение в медицине, в ча стности в стоматологии, приобретают наследственные болезни. Это болез ни, этиологическим фактором кото рых являются мутации. Патологиче ское проявление мутаций в данном случае не зависит от влияния среды, она лишь определяет степень выра женности симптомов заболевания.
Наследственные болезни в зависи мости от уровня мутации наследст венных структур делят на две боль шие группы: генные и хромосомные. В отличие от хромосомных генные болезни передаются из поколения в поколение без изменений, их насле дование можно проследить, изучая родословную пробанда. Генные болез ни могут затрагивать развитие твер дых тканей зуба — эмаль и дентин.
В зависимости от числа генов, во влеченных в мутационный процесс, различают моногенные и полигенные болезни. При моногенных болезнях затрагивается один локус, и эти бо лезни наследуются в полном соответ ствии с законами Г.Менделя. Если учесть, что у человека около 100 ООО
генов и каждый ген состоит в сред нем из 500 пар нуклеотидных после довательностей Д Н К , то становится ясным, насколько большим может быть число мутаций, а следовательно, и генных болезней. При полигенных болезнях происходят мутации неско льких локусов хромосом, и эти болез ни, как правило, характеризуются на следственной предрасположенностью (сахарный диабет, атеросклероз, по дагра, эпилепсия, язвенная болезнь, шизофрения и др.). Для проявления действия мутантного гена при таких болезнях необходимо определенное состояние организма, обусловленное воздействием вредных факторов сре ды. Эти болезни могут проявиться в любом возрасте.
По характеру наследования моно генные болезни можно разделить на 3 типа:
•аутосомно-доминантные;
•аутосомно-рецессивные;
•сцепленные с полом.
Для наследственных болезней зу бов характерны все 3 типа наследова ния: при аутосомно-доминантном типе наследование признаков (болез ней) определяется доминантными ге нами аутосом, аутосомно-рецессив- ном — рецессивными генами ауто сом; сцепленным с полом — доми нантными и рецессивными генами, передающимися через половые хро мосомы.
Одним из начальных и в то же вре мя наиболее универсальных в генети ке человека является генеалогический метод (метод родословных). Обследо вание состоит из 2 этапов: составле ния родословной пациента и генеало гического анализа. Оно позволяет проследить болезнь в семье или роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.
Клинико-генетическое обследова ние семьи пробанда начинают с со ставления подробной семейной схе мы, включающей сведения о заболе ваниях не менее чем в 3—4 поколени ях. Все члены семьи должны быть осмотрены врачом-стоматологом лич но. Полученные от больного сведения о родственниках должны быть под тверждены перекрестным опросом остальных членов семьи. Сведения следует получать по обеим родитель ским линиям, а при анализе генети ческого материала всегда нужно учи тывать особенности частоты проявле ния (пенетрантность) и степени вы раженности (экспрессивность) на следственных признаков.
При генеалогическом анализе вы ясняют тип наследования, уточняют диагноз, определяют прогноз для по томства.
В случае аутосомно-рецессивного типа наследования анализ всегда бо лее сложный, так как рецессивный патологический ген часто бывает в ге терозиготном состоянии и оказывает ся «прикрытым» доминантным нор-
9 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский |
129 |
|
мальным геном или передается в ряду поколений, симулируя доминантное наследование.
При Х-сцепленном доминантном типе наследования заболевание оди наково часто проявляется как у жен щин, так и у мужчин (например, гладкий неполноценный амелогенез). В дальнейшем женщина передает это заболевание половине дочерей и сы новей, а мужчина — всем дочерям, но никому из сыновей.
При Х-сцепленном рецессивном типе наследования больные сыновья получают единственную Х-хромосому, содержащую мутантный ген, только от матери. Заболевание от отца сыновьям никогда не передается, так как отцов ская Х-хромосома передается лишь до черям. Женщины болеют реже мужчин, так как для проявления рецессивного гена необходимо, чтобы он находился в каждой из двух хромосом. У мужчин для его проявления достаточно присут ствия рецессивного гена только в од ной Х-хромосоме, так как Y-хромосома аллельного участка не имеет.
5.1.5.1. Формирование неполноценной эмали
Некоторые генные мутации, обуслов ливающие изменения структуры или химического состава эмали, обычно вызывают изменения, которые можно обнаружить только в эмали. Другие мутации могут обусловить изменения и в других тканях или метаболических процессах. В целом эти мутации при водят к одному из последствий: недо статочному образованию эмали (ги поплазия), заметной недостаточности первоначального обызвествления ор ганической матрицы (гипокальцификация); дефектам в образовании кри сталлов апатита в различных компо нентах эмалевых призм (гипосозревание); отложению экзогенного матери ала, часто имеющему пигментирован ный характер; комбинации этих нару шений.
Наследственные дефекты эмали, не связанные с общими нарушениями,
считаются разновидностями неполно ценного амелогенеза. В целом среди населения неполноценный амелоге нез всех типов встречается с частотой около 1:14 ООО. Наиболее распростра ненный тип неполноценного амело генеза — наследуемая по аутосом- но-доминантному типу гипокальцификация эмали, частота которой со ставляет 1:20 ООО.
Гипопластический неполноценный амелогенез. При этой форме толщина всей эмали или ее части не достигает в процессе развития нормальной ве личины. Клиническими проявления ми служат тонкая эмаль на зубах, ко торые по бокам не контактируют друг с другом, ямки, вертикальные и гори зонтальные бороздки на эмали.
Аутосомно-доминантный ямочный гипопластический неполноценный аме логенез. При этой разновидности не полноценного амелогенеза эмаль как молочных, так и постоянных зубов обычно нормальной толщины, но на ее поверхности беспорядочно разбро саны небольшие ямки.
Эмаль прорезавшихся зубов твер дая, желто-белого цвета. Ямки лока лизуются в большем количестве на губных поверхностях, чем на языч ных. Отмечается тенденция к распо ложению ямок вертикальными стол биками. Окрашивание ямок происхо дит после того, как зубы подвергают ся воздействию среды полости рта, в результате чего они приобретают тем но-серый цвет, рябой вид.
В группах родственников наблюда ется передача этого признака от муж чины к мужчине. Эта четко установ ленная закономерность прослежива ется спорадически.
Аутосомно-доминантный местный гипопластический неполноценный аме логенез. При этой разновидности не полноценного амелогенеза гипопла стический дефект выражен горизон тальным рядом ямок, линейных впа дин. Наиболее ярко дефекты прояв ляются на вестибулярной поверхно сти зуба, занимают /у эмали в ее сред ней части, хотя в некоторых случаях
130