Учебник Максимовского МГМСУ

Рис. 4.7. Вторичные эле­ менты поражения.

а— чешуйка; б — корка;

в— рубец.

слоя (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и других бо­ лезнях). В полости рта пузыри на­ блюдаются очень редко (практически не видны), так как вскрываются и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии остается покрышка пузыря. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое.

Киста (cysta) — полостное образо­ вание, имеющее эпителиальную вы­ стилку и соединительнотканную обо­ лочку (рис. 4.5, д).

Эрозия (erosio) — повреждение слизистой оболочки в пределах эпи­ телия; возникает после вскрытия пу­ зырька, пузыря или развивается на месте папулы, бляшки, а также в ре­ зультате травмы (рис. 4.6, а); зажива­ ет без образования рубца.

Афта (aphta) представляет собой эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную гипсрсмированным ободком.

Язва (ulcus) — дефект, захватываю­ щий все слои слизистой оболочки рта

(рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, распаде новообразования. После заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades) — линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка (squama) — образование пластов эпителия вследствие наруше­ ния процесса его десквамации (рис. 4.7, а).

Корка (crista) — ссохшийся экссу­ дат на месте трещин и эрозий (рис. 4.7, б).

Рубец (cicatrix) образуется в том случае, если дефект слизистой обо­

Рис. 4.8. Скопление жидкости (спонгиоз) между клетками шило­ видного слоя (а) и баллонирующая дегенера­ ция с акантолизом (б).

лочки замещается соединительной тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация (pigmentatio) — изме­ нение цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического про­ цесса вследствие отложения мелани­ на или другого пигмента. Следует различать пигментацию как явление физиологическое, когда слизистая оболочка рта приобретает темный от­ тенок; наблюдается у жителей юга. Патологическая пигментация — это результат поступления в организм со­ лей тяжелых металлов (свинец, вис­ мут). Началом проявления меланомы также служит возникновение участка пигментации слизистой оболочки.

Следует различать общие измене­ ния в эпидермисе, которые, как пра­ вило, развиваются в результате воз­ никновения патологического процес­ са в организме, и процессы, происхо­ дящие в слизистой оболочке рта.

Спонгиоз (spongiosis) — скопление жидкости между клетками шиповато­ го слоя (рис. 4.8, а).

Баллонирующая дегенерация — на­ рушение шиповатого слоя (рис. 4.8, б), приводящее к свободному рас­

ся пузырьков (в виде шаров-балло­ нов).

Акантолиз (acantolysis) — дегенера­ тивные изменения клеток шиповато­ го слоя, выражающиеся в расплавле­

Рис. 4.9. Акантоз с ги­ перкератозом.

нии межклеточных цитоплазматических связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз (acantosis) — утолщение клеток шиповатого слоя, характерное для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз (hyperkeratosis) — из­ быточное ороговение вследствие на­ рушения десквамации или усиленно­ го продуцирования ороговевших кле­ ток (см. рис. 4.9).

Паракератоз (parakeratosis) — это нарушение процесса ороговения, вы­ ражающееся в неполном ороговении поверхностных клеток шиповатого слоя (рис. 4.10).

Папилломатоз (papillomatosis) — разрастание сосочкового слоя слизи­ стой оболочки в сторону эпителия (рис. 4.11).

Рис. 4.10. Неполное орого­ вение поверхностных кле­ ток шиловидного слоя — паракератоз.

4.2.1.4. Осмотр зубов

При обследовании полости рта необ­ ходим осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или непри­ ятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение не будет обнару­ жена, так как боль может иррадиировать. Осмотр всех зубов в первое по­ сещение необходим также для того, чтобы наметить план лечения, завер­ шающийся санацией полости рта.

Санация полости рта является обя­ зательной при обращении к стомато­ логу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тка­ ней зуба. С этой целью рекомендует­ ся определенная система осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а

При осмотре зубов пользуются на­ бором инструментов (рис. 4.12), наи­ более часто используют стоматологи­ ческое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмот­ реть плохо доступные участки и на­ править пучок света на нужный учас­ ток, а зондом проверяют все углубле­ ния, пигментированные участки и др.

Рис. 4.11. Разрастание сосочкового слоя эпителия — папилломатоз.

Если целостность эмали не наруше­ на, то зонд свободно скользит по по­ верхности зуба, не задерживаясь в уг­ лублениях и складках эмали. При на­ личии кариозной полости в зубе (не­ заметной для глаза) острый зонд за­ держивается в ней. Особенно тщате­ льно следует осматривать поверхно­ сти соприкосновения зубов (контакт­ ные), так как обнаружить имеющую­ ся полость при неповрежденной же­ вательной поверхности бывает нелег­ ко. Такую полость можно обнаружить зондированием. В настоящее время находит применение методика про­ свечивания тканей зуба путем подве­ дения света по специальным светово­ дам. Зондирование помогает опреде­ лить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообще­ ние ее с полостью зуба, расположе­ ние устьев каналов, наличие в них пульпы.

Цвет зуба может иметь значение при постановке диагноза. Обычно зубы белого цвета с множеством от­ тенков (от желтого до голубоватого). Независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность — живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет ха­ рактерный блеск, становится туск­ лой. Так, началом кариозного про­ цесса служит изменение цвета эмали: появление вначале помутнения, а за­ тем белого кариозного пятна. Эмаль

депульпированных зубов теряет свой обычный блеск, приобретает серова­ тый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное характерно для зубов, в которых про­ изошел некроз пульпы.

Цвет зуба может изменяться под воздействием внешних факторов: ку­ рения (темно-бурый цвет), металли­ ческих пломб (темный цвет), химиче­ ской обработки каналов (оранжевый цвет после применения резор­ цин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обыч­ ной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что неко­ торые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

4.2.2. Перкуссия

Перкуссию — постукивание по зу­ бу — применяют для определения состояния пародонта.

Пинцетом или ручкой зонда посту­ кивают по режущему краю или жева­ тельной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, пер­ куссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. На­ чинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность бо­ льному сравнить ощущения в здоро­ вом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкус­ сию, при которой направление уда­ ров совпадает с осью зуба, и горизон­ тальную, когда удары имеют боковое направление.

4.2.3. Пальпация

Пальпацию — ощупывание — испо­ льзуют для определения припухло­ сти, опухоли, уплотнения, подвиж­ ности органов или тканей полости рта.

Методика пальпации зависит от локализации и размера очага пораже­ ния.

В одних случаях пальпацию произ­ водят одним указательным пальцем, в других (при пальпации тканей щеки) указательными пальцами правой и левой руки, причем один палец нахо­ дится снаружи, а другой — со сторо­ ны полости рта, в третьих случаях слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами.

Рекомендуется начинать пальпа­ цию с неповрежденного участка сли­ зистой оболочки, постепенно при­ ближаясь к очагу поражения: таким образом более точно определяется граница болезненности, уплотнения.

При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностиче­ ское значение имеет определение плотности краев, их болезненности. Отсутствие болезненности при паль­ пации язв с плотными краями дол­ жно вызвать подозрение на ее озлокачествление или наличие сифилити­ ческой язвы.

ность, которая в норме почти неза­ метна. При повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба. Раз­ личают три степени подвижности: I степень — смещение в вестибу- лярно-оральном направлении; II сте­ пень — смещение в вестибуляр- но-оральном и боковом направлени­ ях; III степень — смещение по оси (в вертикальном направлении).

В настоящее время предложены объективные методы измерения вели­ чины отклонения зуба от оси, однако они еще не внедрены в практику.

4.2.4. Температурная диагностика

Определение реакции зуба на темпе­ ратурные раздражители — один из са­ мых старых физических методов ис­ следования, его применяют для выяв­ ления состояния пульпы.

В качестве раздражителя использу­ ют эфир, но чаще — холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет боль­ шей теплоемкости.

Наиболее простой способ — оро­ шение зубов водой из шприца, одна­ ко иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В та­ ких случаях тампон, смоченный хо­ лодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладыва­ ют к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раз­ дражители показало, что зуб с норма­ льной пульпой реагирует на значите­ льные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутст­ вия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адек­ ватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывают соответствую­ щее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При ее воспалении происходит сужение индифферентной зоны и уже при не­ значительных отклонениях от темпе­ ратуры тела (на 5—7 °С) возникает ответная реакция в виде продолжите­ льных интенсивных или ноющих бо­ лей. Кроме того, при воспалении от­ мечается неадекватная реакция: воз­ никает боль от холодного или тепло­ го.

Зубы с некротизированной пуль­ пой на температурные раздражители не реагируют.

4.2.5. Электроодонтодиагностика

Электроодонтодиагностика (электроодонтометрия) позволяет получить полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризу­ ется возбудимостью, т.е. способно­ стью приходить в состояние возбуж­ дения под влиянием раздражителя.

Минимальная сила раздражения, вы­ зывающая возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при на­ личии патологического процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наи­ большее распространение, так как его сила и продолжительность воз­ действия легко дозируются, а испо­ льзовать этот ток можно неодно­ кратно без боязни нанести повреж­ дение. Для определения электровоз­

ОСМ-50, позволяющие точно опре­ делить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимо­ сти пульпы аппаратом ОД-2М при­ нимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увели­ чение тока от нуля до порогового значения производят плавным повы­ шением напряжения. Исследование электровозбудимости пульпы аппара­ тами ЭОМ-1 и ИВН - 1 проводит врач.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластин­ ки размером 10x10 см, присоединен­ ный при помощи провода к клемме аппарата, обозначенной знаком «+» (положительный полюс), накладыва­ ют на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из не­ скольких слоев фланели, площадь ко­ торой должна быть несколько больше площади электрода. Поверхности ис­ следуемого зуба тщательно высуши­ вают ватным тампоном, обкладывают ватными валиками и приступают к определению возбудимости. Конец активного электрода, присоединен­ ного к клемме, обозначенной знаком «—» (отрицательный полюс), обматы­ вают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствитель­ ной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугор­ ка, у моляров — на вершине передне­

го щечного бугорка. В зубах с боль­ шой кариозной полостью чувствите­ льность можно определять на дне очищенной от распада полости. Сле­ дует помнить, что несоблюдение ме­ тодики исследования может привести к значительным ошибкам.

При проведении этого исследова­ ния обычно не ограничиваются од­ ним пороговым раздражением. Полу­ чив положительный ответ, уменьша­ ют силу тока и снова проверяют по­ рог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала исполь­ зовать пластмассовый шпатель.

Установлены показатели порогово­ го возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здо­ ровые зубы реагируют на ток силой 2—6 мкА. В начальных стадиях кари­ еса чувствительность зуба не изменя­ ется. При среднем кариесе и особен­ но при глубоком возбудимость пуль­

ней. Снижение электровозбудимости до 20—40 мкА свидетельствует о на­ личии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показа­ тель электровозбудимости не характе­ ризует степень распространенности процесса. Об ограниченности воспа­ лительного процесса можно говорить в том случае, если возбудимость с од­ ного бугорка понижена, а с осталь­ ных не изменена. Если процесс за­ хватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугорков коронки.

Реакция пульпы на ток силой 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. При некрозе и корне­ вой пульпы зуб реагирует на ток си­ лой 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к току си­ лой 100—200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи си­ лой более 200 мкА.

Установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах,

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгено­ грамма фронтальных зубов верхней че­ люсти.

функция которых снижена, не имею­ щих антагонистов, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты для опреде­ ления электровозбудимости пульпы постоянным током. Эти аппараты имеют электрод, который соприкаса­ ется с исследуемым зубом, и шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи данного прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нор­ мальная или воспаленная). Нормаль­ ная пульпа реагирует на ток, соответ­ ствующий отклонению стрелки на 1—2 деления, при воспалении — на 4—5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб не реагирует на подаваемый ток. Такие приборы не позволяют точно определить со­ стояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведен­ ные показатели состояния пульпы от­ носятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной вер­ хушкой корня.

4.2.6. Рентгенологическое

исследование

Метод является ведущим в повсед­ невной стоматологической практике как для диагностики заболеваний,

так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в ди­ намике, позволяют своевременно вы­ явить возможные осложнения.

Существует множество рентгеноло­ гических методик: внутриротовые и внеротовые снимки, томограммы, па­ норамные рентгенограммы, радиовизиограммы, компьютерные томограм­ мы.

Наиболее широко используют вну­ триротовые (контактные и вприкус) снимки, менее известны интерпро­ ксимальные (по Раперу) и снимки с большим фокусным расстоянием.

В поликлинических условиях чаще всего применяют внутриротовую близкофокусную контактную рентге­ нографию.

Большую помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корне­ вых каналов зубов (по рентгеновско­ му снимку определяют их направле­ ние, степень заполнения, проходи­ мость), определении состояния окру­ жающих корень зуба тканей, выявле­ нии патологических процессов в ко­ стной ткани, ее структуры (рис. 4.13).

ские лучи в большей или меньшей степени задерживаются ими. Если на пути лучей встречаются плотные тка­ ни (например, минерализованные: кость, зубы), то они поглощают лучи и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют на плен­ ку и на снимке образуется темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления лучей. Для получения наиболее точного изображения — исключения удлинения или укороче­ ния зуба — желательно, чтобы он на­ ходился в фокусе, а центральный пу­ чок лучей был направлен перпенди­ кулярно на объект и пленку.

Рентгеновский снимок помогает определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соот-

где / — фактическая длина инстру­ мента; А"| — рентгенологически опре­ деляемая длина канала; /, — рентге­ нологически определяемая длина ин­ струмента.

В настоящее время для определе­ ния длины корневого канала исполь­ зуют электронные приборы «Detometer» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает воздейст­ вие на пациента рентгеновских лучей.

Методика контактной рентгеног­ рафии вприкус (окклюзионная) позво­ ляет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающе­ го 4—5 зубов, уточнить пространст­ венные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста бо­ льших размеров). Ее применяют для обследования детей, подростков, бо­ льных с ограниченным открыванием рта и повышенным рвотным рефлек­ сом. С помощью этой методики мож­

но оценить состояние больших отде­ лов твердого неба, дна полости рта, а также обнаружить конкременты в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Она позволяет уточнить локализацию перелома, со­ стояние наружной и внутренней кор­ тикальных пластинок при новообра­ зованиях, кистах.

Панорамная рентгенография полу­ чила широкое распространение. Осо­ бенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получа­ ется изображение всех зубов и кост­ ной ткани верхней или нижней челю­ сти (рис. 4.14). На панорамных рент­ генограммах изображение увеличено в 1,5—2 раза и хорошо отображена структура костной ткани. Их приме­ няют для оценки общего состояния зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточ-