Учебник Максимовского МГМСУ

слизистая оболочка подвижна. Учас­ ток десны между подвижной и непо­ движной частями называется переход­ ной складкой. Краевая часть десны, заполняя промежутки между зубами, образует десневые (межзубные) сосоч­ ки. Десна покрыта многослойным плоским эпителием. Эпителий альве­ олярного отростка краевой части дес­ ны имеет признаки ороговения. Же­ лез в десне не обнаружено. Анатоми­ чески в десне выделяют 3 участка: десневые (межзубные) сосочки, мар­ гинальную (краевую) десну и альвео­ лярную (прикрепленную) десну.

Твердое небо (palatum durum) со­ стоит из костной основы и покрыва­ ющей ее слизистой оболочки. В пе­ реднем отделе твердого неба симмет­ рично расположены 3—4 поперечные складки слизистой оболочки. Впере­ ди них по средней линии в направле­ нии шеек центральных резцов имеет­ ся утолщение слизистой оболочки —

резцовый сосочек. В области небного шва выступает продольное костное возвышение — небный валик (торус).

Слизистая оболочка переднего от­ дела твердого неба, как и десен, не­ подвижна, так как не имеет подслизистой основы.

В заднебоковых участках твердого неба в подслизистой основе располо­ жено большое скопление жировой и лимфоидной тканей. Слизистая обо­ лочка заднебоковых участков твердо­ го неба покрыта эпителием, имею­ щим тенденцию к ороговению.

На границе с мягким небом, по бо­ кам от шва неба, имеются симмет­ ричные щелевидные углубления (неб­ ные ямки), в которые открываются выводные протоки слизистых слюн­ ных желез.

Мягкое небо (palatum molle) пред­ ставляет собой мышечную пластинку, покрытую слизистой оболочкой. По­ верхность мягкого неба, обращенная к носоглотке, выстлана многорядным мерцательным эпителием. Выступ мягкого неба по средней линии назы­ вается язычковым (небным). По сто­ ронам от мягкого неба имеются две

дужки — небно-язычная и небно-гло- точная, между которыми расположе­ ны скопления лимфоидной ткани —

небная миндалина.

В подслизистой основе мягкого неба залегает большое количество слизистых слюнных желез.

Дно полости рта покрыто слизи­ стой оболочкой, которая в подъязыч­ ной области образует ряд складок. Эпителий в норме не ороговевает. В переднем отделе по средней линии от дна полости рта к нижней поверх­ ности языка идет складка — уздечка языка. По сторонам от уздечки име­ ются небольшие возвышения, на вер­ шинах которых открываются вывод­ ные протоки поднижнечелюстной и подъязычной желез.

Язык (lingua) — мышечный орган, участвующий в механической перера­ ботке пищи, акте глотания, восприя­ тии вкуса, формировании речи. Он состоит из мышечной ткани и рых­ лой соединительной ткани с сосуда­ ми, нервами, жировыми включения­ ми. Спинка языка разделена бороз­ дой, состоящей из плотной соедини­ тельной ткани.

Язык образован преимущественно поперечнополосатыми мышцами, во­ локна которых собраны в пучки, пе­ реплетающиеся друг с другом и рас­ полагающиеся в трех взаимно пер­ пендикулярных плоскостях. Большое число мышц обеспечивает всю пол­ ноту разнообразных движений орга­ на. Все мышцы иннервируются подъ­ язычным нервом.

Слизистая оболочка нижней по­ верхности языка равномерно тонкая и гладкая, а на верхней поверхности она имеет характерные особенности.

языка, и 2) заднюю треть (глоточная часть), соответствующую корню язы­ ка. Эти части отделяются друг от дру­ га бороздой в виде буквы К, которая называется пограничной бороздой и располагается на верхней поверхно-

поперечнополосатых мышечных воло­ кон в трех взаимно перпендикуляр­ ных направлениях. Концы волокон прикрепляются к собственной плас­ тинке. Среди мышечных волокон об­ наруживаются небольшие скопления малых слюнных желез смешанного типа с небольшими секреторными от­ делами, выстланные однослойным ку­ бическим эпителием, с округлыми яд­ рами. Выводные протоки их также не­ большие, выстланы однорядным призматическим эпителием.

На спинке языка и его боковых по­ верхностях располагается 4 вида со­ сочков: нитевидные, грибовидные, желобоватые и листовидные. Допол­ нительно выделяют конусовидные (papillae conicae) и чечевицевидные сосочки (papillae lentiformes) (см. рис. 3.3).

Нитевидные сосочки (papillae filiformes) наиболее многочисленные (до 500 на 1 см2). Они плотно прилегают друг к другу, поэтому поверхность языка имеет бархатистый вид. Эти сосочки играют роль органов осяза­ ния и выполняют механическую функцию. В состав сосочков входят собственная пластинка и эпителий. Каждый такой сосочек состоит из первичного сосочка, образованного собственной пластинкой, от которого отходят более мелкие вторичные со­ сочки собственной пластинки. Пер­ вичный сосочек покрыт эпителием, который прикрывает и каждый вто­ ричный сосочек (рис. 3.5, а). Участки эпителия, покрывающего вторичные сосочки, по структуре напоминают нити, что оправдывает название «ни­ тевидные сосочки». Нити на верхуш­ ке сосочка расщеплены в виде гре­ бешка. Эти участки состоят из веще­ ства, сходного с роговым.

Нитевидные сосочки многочислен­ ны и расположены на дорсальной по­ верхности языка в поперечном на­ правлении параллельными рядами. В области корня языка эти ряды ните­ видных сосочков повторяют рисунок пограничной борозды, отделяющей тело языка от его корня.

Рис. 3.4. Вентральная поверхность язы­ ка (схема).

Эпителий, покрывающий нитевид­ ные сосочки, ороговевает. Слушива­ ние поверхностного слоя эпителия нитевидных сосочков является выра­ жением физиологического процесса регенерации. При нарушении функ­ ции органов пищеварения, общих воспалительных, особенно инфекци­ онных, заболеваниях отторжение по­ верхностного слоя эпителия нитевид­ ных сосочков замедляется, язык ста­ новится обложенным. Аналогичная картина наблюдается и в условиях ги­ подинамии языка.

Конусовидные сосочки представляют собой особый тип нитевидных сосоч­ ков, отличающихся анатомическим строением верхушки: они не имеют «гребешка», вместо него нерасщеп-

Рис. 3.5. Сосочки языка.

а — нитевидные; б — грибовидные; в — же­ лобоватые; г — листовидные.

бледно-розового цвета и не выделя­ ются выше уровня нитевидных со­ сочков, при патологии — ярко-крас­ ные, гиперплазированиые; грибовид­ ные сосочки могут являться инициа­ льными в развитии эрозий и язв на языке. При системных нарушениях за счет повреждений этих сосочков нередко отмечается потеря вкусовой чувствительности. Возможно, они взаимосвязаны с эндокринной систе­ мой. В толще самих сосочков опре­ деляется большое количество телец Меркеля, ответственных за сенсор­ ную функцию.

Очень похожи на грибовидные чечевицевидные сосочки, представляю­ щие собой широкие плоские шляп­ ки на очень короткой ножке. Функ­

тилхолинэстеразы и кислой фосфатазы (рис. 3.5, в).

Листовидные сосочки (papillae foliatae) в виде 3—8 параллельных скла­ док длиной 2—5 мм располагаются в основании боковой поверхности язы­ ка (рис. 3.5, г). Они разделены щеля­ ми, в которые открываются протоки белковых желез. Волокнистая соеди­ нительная ткань образует основу лис­ товидных сосочков языка — вторич­ ные выпячивания, проникающие в эпителий. В эпителии сосочков выяв­ ляются овальные вкусовые почки, прилежащие своим основанием к базальной мембране и доходящие вер­ шинами до поверхности эпителия. От базальной мембраны их отделяет 2—3 ряда плоских эпителиальных клеток. В области верхушки языка имеются смешанные слизистые железы, кото­ рые несколькими выводными прото-

ками открываются на нижней по­ верхности языка.

Кровоснабжение и иннервация. Васкуляризация органов полости рта происходит через наружную сонную артерию и ее ветвь — внутреннюю челюстную артерию, от которой в свою очередь отходит ряд ветвей, кровоснабжающих челюсти, зубы и слизистую оболочку. На нижней че­ люсти нижняя альвеолярная артерия образует прободающие ветви, питаю­ щие периодонт и десну. Артерия щечной мышцы питает мышцы, сли­ зистую оболочку преддверия рта и десны верхней челюсти. Десна в об­ ласти верхних моляров кровоснабжается задней верхней альвеолярной ар­ терией. Подглазничной артерией кровь доставляется в участки десны в области премоляров и передних зу­ бов. Ветви нисходящей небной арте­ рии питают слизистую оболочку неба. Вены, сопровождающие арте­ рии, впадают во внутреннюю ярем­ ную вену.

Лимфа оттекает от зубов в регио­ нарные лимфатические узлы.

Мягкие ткани полости рта, в том числе слизистая оболока, иннервируются так же, как челюсти и зубы, — второй и третьей ветвями тройнично­ го нерва (п. maxillaris, п. mandibularis). От них отходят ветви, образую­ щие зубные сплетения, отдающие ветви к пульпе зубов, периодонту и десне. От основного небного узла от­ ходят носонебный и небные нервы, иннервирующие слизистую оболочку неба. В иннервации слизистой обо­ лочки щеки и десны принимает учас­ тие щечный нерв, слизистую оболоч­ ку дна полости рта и К языка иннервирует язычный нерв (ветви пере­ шейка зева, язычные). Языкоглоточный нерв вместе с язычной ветвью блуждающего нерва иннервирует сли­ зистую оболочку корня языка.

С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изме­ нений.

Старение слизистой оболочки с воз­ растом представляет собой процесс,

3*

обусловленный атеросклеротическими изменениями, прогрессирующей облитерацией капилляров и редук­ цией клеточного обмена. Слизистая оболочка с возрастом истончается, становится более бледной. Признака­ ми дезорганизации эпителия являют­ ся появление эпителиальных «жемчу­ жин», нарушение целостности базальной мембраны, врастание эпителия в виде тяжей в соединительную ткань слизистой оболочки. У людей старше 60 лет увеличивается число жировых клеток, уменьшается количество кле­ точных форм, эластических волокон, наблюдаются разрыхление пучков коллагеновых волокон и накопление основного вещества.

Покровный эпителий языка истон­ чается на боковой поверхности в бо­ льшей степени, чем на нижней. От­ мечаются уменьшение количества кровеносных сосудов, клеточных эле­ ментов, лимфогистиоцитарных ин­ фильтратов и атрофия нитевидных сосочков языка. Листовидные сосоч­ ки на отдельных участках высокие и редкие. Процессы частичной дегене­ рации и атрофии обнаруживаются и в мышечных волокнах языка. Грибо­ видные и листовидные сосочки языка нередко являются зонами риска в развитии рецидивирующих афтозных высыпаний, что объясняется их сход­ ством с железистыми и лимфоидны - ми образованиями. Иногда на месте сосочков при их повреждении разви­ ваются глубокие рубцующиеся изъяз­ вления.

Наряду со склерозом соединитель­ ной ткани имеет место атрофия слюнных желез. У л и ц пожилого и старческого возраста часть белковых желез перестает выделять белковый секрет и начинает выделять секрет, богатый кислыми и нейтральными мукополисахаридами. Некоторые клетки желез атрофируются, увеличи­ вается прослойка соединительной ткани, в большом количестве появля­ ются жировые клетки. Характерно снижение чувствительности и так­ тильных ощущений.

35

У пациентов преклонного возраста чаще всего встречаются изменения слизистой оболочки рта, проявляю­ щиеся в виде очагов с беловатыми пятнами. Наиболее часто диагности­ руются плоский лишай (атрофическая или пузырчатая форма), протез­ ный кандидоз (у 10 % пользующихся протезами) или хронический гипер­ пластический кандидоз, географиче­ ский язык и лейкоплакия.

3.1.2. Функции слизистой оболочки рта

Слизистая оболочка рта в силу анато- мо-гистологических особенностей выполняет ряд функций: защитную, пластическую, чувствительную, вса­ сывающую.

Защитная функция. Данная функ­ ция слизистой оболочки рта обуслов­ ливается различными факторами, как анатомическими, так и функциональ­ ными. К ним относятся неравномер­ ность ороговения, митотическая ак­ тивность клеток эпителия и повы­ шенная способность к регенерации, активность обменных процессов, на­ копление гликогена, наличие боль­ шого количества клеточных элемен­ тов в собственно пластинке слизи­ стой оболочки и миграция лейкоци­ тов в полость рта, бактерицидное действие компонентов слюны, сине­ ргизм и антагонизм микробной фло­ ры, избирательная всасывающая спо­ собность и физическая прочность слизистой оболочки и др. Так, в про­ цессе десквамации эпителия с по­ верхности слизистой оболочки удаля­ ются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Слизистая обо­ лочка рта осуществляет барьерную функцию по отношению к микроор­ ганизмам и вирусам, за исключением возбудителей туляремии и ящура. Важную роль в реакции защитной функции играют лейкоциты, прони­ кающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (деенсвой борозды). В норме в 1 мл слюны содержится 4000 лейкоцитов. При за­

болеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, стоматит) количество лей­ коцитов в ротовой жидкости резко увеличивается.

Научные исследования последних лет позволили расшифровать белко­ вую структуру, способную оказывать бактериостатическое действие, рас­ щепляя протеогликаны бактериаль­ ной стенки. Эта белковая структура представлена набором аминокислот (лизин, аргинин, гистидин), присут­ ствует в тканях млекопитающих, че­ ловека и называется катионным бел­ ком.

Наряду с катионным белком зна­ чительную роль в осуществлении тка­ невого барьера играют нейтральные гликопротеины, серосодержащие белки, а также клеточные коопера­ ции, способные надежно защитить эпителиальные покровы слизистой оболочки рта.

Указанные особенности слизистой оболочки рта подвержены закономер­ ным возрастным изменениям.

Пластическая функция. Регенера­ ция эпителия слизистой оболочки рта отражает ее физиологические особен­ ности. В течение суток слущивается большое количество клеток плоского эпителия. Регенерация эпителия про­ исходит в результате митоза клеток базального и шиповатого слоев. Ско­ рость обновления эпителия определя­ ется по величине митотического ин­ декса (количество митозов на каждую тысячу эпителиальных клеток), кото­ рый колеблется в зависимости от вре­ мени суток, возраста и др. Темпы об­ новления эпителия слизистой оболоч­ ки превышают скорость обновления эпидермиса. В возрасте 25—34 лет митотический индекс равен 0,98, а в 50—78 лет — 1,56, что объясняется возрастным ослаблением механизмов, контролирующих процессы клеточной пролиферации. Это имеет большое значение при изучении возрастных особенностей предопухолевых и опу­ холевых процессов в полости рта.

Частое травмирование слизистой оболочки, воздействие горячей и раз-

дражающей пищи, курение и другие патологические факторы постоянно создают очаги повышенного раздра­ жения и предрасполагают к возник­ новению патологических процессов. Устранение этих очагов достигается реактивным повышением процессов регенерации, а также бактерицидной способностью слюны. Известно, что раны в полости рта заживают значи­ тельно быстрее, чем раны кожи. По­ вышенная регенерация слизистой оболочки происходит вследствие ран­ него появления в ней гликогена, по­ вышенного содержания Р Н К , а также накопления кислых мукополисахаридов. Быстрое дифференцирование клеток и более высокая митотическая активность эпителия слизистой обо­ лочки рта выработались в процессе филогенеза и являются приспособи­ тельными реакциями.

Чувствительная функция. Чувстви­ тельность слизистой оболочки рта от­ личается от чувствительности других слизистых оболочек и кожи. В слизи­ стой оболочке рта расположены ре­ цепторы, обеспечивающие вкусовую, болевую, холодовую, тепловую, так­ тильную, мышечную чувствитель­ ность (рис. 3.6). Вкусовые рецепторы заложены в основном в сосочках язы­ ка. Тактильная чувствительность наи­ более выражена в красной кайме губ и особенно в верхушке языка. Боле­

вая чувствительность выражена сла­ бо, несколько лучше она развита на небных дужках, мягком небе, в пред­ дверии рта. Температурная рецепция неодинакова на разных участках: на­ пример, на дне полости рта и деснах она отсутствует. Порог температур­ ной чувствительности слизистой обо­ лочки значительно ниже, чем кожи, причем холодовая чувствительность лучше развита, чем тепловая. Эти от­ личия необходимо иметь в виду при оценке того или иного патологиче­ ского состояния. В зависимости от того, какие участки слизистой обо­ лочки раздражаются, возникают со­ ответствующие рефлекторные изме­ нения, например характерные реак­ ции сосудов. Так, при раздражении вкусовых рецепторов сладкими веще­ ствами отмечается расширение сосу­ дов конечностей, горькие вещества вызывают их сужение.

Слизистая оболочка рта является также рефлексогенной зоной желез и мышц пищеварительного тракта. Раз­ дражение вкусовых рецепторов не только изменяет функцию пищевари­ тельного тракта, но влияет и на со­ став крови, сердечно-сосудистую и другие системы и функции организ­ ма. Установлено, что процессы моби­ лизации (включение) и демобилиза­ ции (выключение) функциональных рецепторов обусловлены изменяю-

ушно-височного нерва, отходящими от ушного узла. Через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) смешанного типа секреции, по строению сложная альвеолярно-трубчатая, вторая по ве­ личине. Железа имеет дольчатое строение. Расположена в поднижнечелюстной ямке и заходит за пределы заднего края челюстно-подъязычной мышцы. По заднему краю этой мыш­ цы отросток железы заворачивает на верхнюю поверхность мышцы; от него отходит выводной проток (ductus submandibularis), который открывает­ ся на подъязычном сосочке.

Подъязычная железа (glandula sub­ lingualis) слизистого типа, по строе­ нию сложная альвеолярно-трубчатая. Расположена поверх челюстно-подъ­ язычной мышцы, на дне полости рта, между языком и внутренней поверх­ ностью нижней челюсти. Выводные протоки (ductus sublingualis minores) некоторых долек (всего 18—20) от­ крываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки (pli­ cae sublingualis). Большой выводной проток подъязычной железы (ductus sublingualis major) идет рядом с про­ током поднижнечелюстной железы и открывается или одним общим с ним отверстием, или непосредственно ря­ дом.

Поднижнечелюстная и подъязыч­ ная слюнные железы кровоснабжаются из лицевой и язычной артерий. Иннервация обеих желез: чувстви­ тельная — язычным нервом (третья ветвь V пары), парасимпатическая — лицевым нервом (VII пара) через ба­ рабанную струну и поднижнечелюст­ ной узел; симпатическая — сплетени­ ем вокруг наружной сонной артерии.

3.2.2.Слюна и ротовая жидкость

Слюна (saliva) — секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта. В сутки у взрослого человека выделяется 1500—2000 мл слюны.

Скорость секреции слюны нерав­ номерная и зависит от ряда факто­ ров: возраста (после 55—60 лет слю­ ноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражите­ ля. Во время сна слюны выделяется в 8—10 раз меньше, чем в период бодр­ ствования (от 0,5 до 0,05 мл/мин), а при стимуляции — всего 2,0—2,5 мл/мин. Скорость слюноотделения влияет на поражение зубов кариесом.

Для стоматологов наибольший ин­ терес представляет ротовая жидкость, так как она является средой, в кото­ рой постоянно находятся органы и ткани полости рта.

Ротовая жидкость — биологическая жидкость, которая, кроме секрета слюнных желез, включает микро­ флору и продукты их жизнедеятель­ ности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, рас­ павшиеся мигрирующие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов и т.д. Относительная плотность ротовой жидкости 1,001-1,017.

Буферная емкость слюны. Это спо­ собность нейтрализовать кислоты и основания (щелочи), определяющая­ ся гидрокарбонатной, фосфатной и белковой системами. Слюна задержи­ вает растворение фосфата кальция в кислой среде при рН 5,0. Стимулиро­ ванная слюна, собранная во время еды, имеет более высокую буферную емкость, чем слюна в промежутках между едой. Буферная емкость слю­ ны увеличивается при употреблении в пищу белков и овощей и уменьша­ ется при употреблении пищи, бога­ той углеводами, а также у беззубых людей. Высокая буферная емкость слюны является фактором, повыша­ ющим резистентность к кариесу.

Концентрация водородных ионов (рН). Большое внимание к подробно­ му изучению рН ротовой жидкости обусловлено разработанной Милле­ ром теорией о возникновении карие-

са зубов. Концентрация ионов водо­ рода в ротовой жидкости, как и ско­ рость слюноотделения, меняется у разных людей и в различное время суток. Многочисленными исследова­ ниями установлено, что в среднем рН слюны в полости рта в нормальных условиях колеблется в пределах 6,5— 7,5, т.е. является нейтральным. В ночное время рН ниже, чем в днев­ ное. После еды рН снижается, а за­ тем повышается. Утром рН сравни­ тельно ниже, чем в середине дня, и имеет тенденцию к повышению к 17 ч. У одних и тех же людей рН от­ носительно постоянен, однако име­ ются небольшие различия в дневном рН в различных участках (на разных зубах и поверхностях) полости рта. Так, в области верхних зубов средний уровень рН несколько ниже, чем в области нижних зубов. Наиболее си­ льным дестабилизирующим рН фак­ тором слюны является кислотопродуцирующая активность микрофлоры полости рта, которая особенно уси­ ливается после приема пищи, богатой углеводами. «Кислая» реакция рото­ вой жидкости наблюдается очень редко, хотя локальное снижение рН — явление закономерное и обу­ словлено жизнедеятельностью мик­ рофлоры зубного налета, кариозных полостей, осадка слюны.

Состав слюны и ротовой жидкости.

Слюна состоит из 99,0—99,4 % воды и 1,0—0,6 % растворенных в ней ор­ ганических минеральных веществ. Из неорганических компонентов в слю­ не содержатся кальциевые соли, фос­ фаты, калиевые и натриевые соеди­ нения, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиты и др. Концентра­ ция кальция и фосфора в слюне име­ ет значительные индивидуальные ко­ лебания (1—2 и 4—6 ммоль/л соот­ ветственно); кальций и фосфор в основном находятся в связанном с белками слюны состоянии. Ионная активность кальция и фосфора в ро­ товой жидкости является показателем растворимости гидроксил- и фторапатитов. Установлено, что слюна в

физиологических условиях перенасы­ щена по гидроксилапатиту (концент­

рация ионов 10" 7 ) и фторапатиту (10121), что позволяет говорить о ней

как о минерализующем растворе.

Пересыщенное состояние слюны в нормальных условиях не приводит к отложению минеральных компонен­ тов на поверхностях зуба, свободных от бляшки. Установлено, что присут­ ствующие в ротовой жидкости пролин - и тирозинобогащенные белки ингибируют спонтанную преципита­ цию из растворов, перенасыщенных кальцием и фосфором.

котором ротовая жидкость насыщена эмалевым апатитом, рассматривается как «критический рН» и в соответст­ вии с расчетами, подтвержденными клиническими данными, составляет от 4,5 до 5,5. При рН 4,0—5,0, когда ротовая жидкость не насыщена как гидроксилапатитом, так и фторапатитом, растворение эмали происходит с поверхности по типу эрозии. В тех случаях, когда слюна не насыщена гидроксилапатитом, но пересыщена фторапатитом, процесс идет по типу подповерхностной деминерализации, что характерно для кариеса. Таким образом, уровень рН определяет ха­

сыворотке крови. В ротовой жидко­ сти содержится фтор, количество которого определяется его поступле­ нием в организм.

Органические компоненты рото­ вой жидкости многочисленны. В ней содержатся белки, синтезируемые как в слюнных железах, так и вне их. В слюнных железах синтезируется часть ферментов: гликопротеиды, амилаза, муцин, а также иммуноглобулины класса А. Часть белков слюны имеет сывороточное происхождение (ами-