Учебник Максимовского МГМСУ
.pdfпоражение локализуется ближе к ре жущему краю. Дефект может образо ваться как на молочных, так и на по стоянных зубах. Могут быть пораже ны все зубы, но в пределах одной се мьи обычно доминируют варианты с определенным количеством поражен ных зубов и степенью поражения тка ни. Образование дефекта не соответ ствует какому-либо специфическому периоду в развитии зубов.
Аутосомно-доминантный гладкий гипопластический неполноценный амелогенез. Эта разновидность неполно ценного амелогенеза характеризуется наличием тонкой и твердой эмали. Зубы имеют гладкую блестящую по верхность. Цвет прорезавшихся зубов от матово-белого до полупрозрачного коричневого. Толщина эмали состав ляет приблизительно X — У нормаль ной толщины. Боковые контакты зу бов отсутствуют. Некоторые участки эмали могут отсутствовать, особенно по режущему краю и на жевательных поверхностях.
Это состояние наследуется по ауто- сомно-доминантному типу и отлича ется высокой пенетрантностью; оно отмечается в больших группах нахо дящихся в родстве людей.
Аутосомно-доминантный грубый ги попластический неполноценный амелогенез. Для этой разновидности непол ноценного амелогенеза характерна твердая эмаль с грубой, гранулообразной поверхностью. Такая эмаль ско рее откалывается от подлежащего дентина, чем стирается, как гладкая эмаль. Зубы после прорезывания име ют белый и желтовато-белый цвет. Толщина эмали составляет У^ — % тол щины нормальной эмали, в результа те чего создается впечатление, что зубы обточены под коронки. Иногда какой-нибудь зуб может иметь более толстую эмаль в области шейки.
Аутосомно-рецессивный грубый не полноценный амелогенез (неполное раз витие эмали). При неполном разви тии эмали прорезавшиеся зубы имеют желтый цвет. Поверхность зубов гру бая, гранул ообразная, напоминает
9
притертое стекло. Наблюдается почти полное отсутствие эмали. Зубы распо ложены редко. У всех пациентов с этой формой дефекта эмали наблюда ется открытый прикус. Многие зубы отсутствуют. Поражаются как молоч ные, так и постоянные зубы. Эта форма неполноценного амелогенеза встречается редко.
Х-сцепленный |
(доминантный) |
глад |
кий неполноценный |
амелогенез. Эмаль у |
мужчин отличается от эмали у жен щин. Молочные и постоянные зубы поражаются одинаково часто у людей обоего пола. У мужчин отмечается гладкая, блестящая и тонкая эмаль с желто-коричневым оттенком. Зубы не имеют боковых контактов. Наблюда ется повышенное стирание режущего края и жевательных поверхностей, особенно у взрослых.
У женщин дефект выражается в том, что вертикальные полосы эмали почти нормальной толщины переме жаются с полосами гипопластической эмали. Иногда на дне гипопластических канавок можно увидеть дентин. Вертикальные полосы расположены хаотически и имеют разную толщину. В структуре дефекта на гомологичных зубах справа и слева симметрия от сутствует.
Как и при других формах неполно ценного амелогенеза, часто отмечает ся открытый прикус. Этот дефект на следуется как Х-сцепленный признак, что согласуется с эффектом лионизации генов на Х-хромосоме у гетеро зиготных женщин.
Гипоматурационный (несозревший) неполноценный амелогенез. Гипоматурационные формы неполноценного амелогенеза клинически характеризу ются наличием эмали, покрытой кра пинками и имеющей коричнево-жел тый цвет. Эмаль обычно нормальной толщины, но мягче, чем нормальная, и имеет тенденцию к откалыванию от дентина. По степени проницаемости для рентгеновских лучей эмаль при ближается к дентину.
Х-сцепленный (рецессивный) гипома
турационный |
неполноценный |
амелоге- |
|
|
131 |
нез. При этом неполноценном амелогенезе поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Наблюдается раз личная клиническая картина у муж чин и женщин.
У мужчин постоянные зубы покры ты крапинками и имеют желто-белый цвет, но с возрастом вследствие ад сорбции пятен они могут темнеть. Толщина эмали приближается к нор мальной. Эмаль мягкая, кончиком зонда можно проткнуть ее поверх ность. Такие зубы более склонны к скалыванию и стиранию, чем здоро вые, однако потеря эмали происходит медленно. Внешний вид молочных зубов у мальчиков напоминает при тертое матовое белое стекло, иногда отмечается легкое пожелтение зубов. Поверхность зубов относительно гладкая.
У женщин как на молочных, так и на постоянных зубах видны пере межающиеся вертикальные полосы матово-белой и нормальной полу прозрачной эмали. Эти полосы раз ной ширины и хаотически распреде лены по коронке . Симметрия гомо логичных зубов справа и слева от сутствует.
Аутосомно-рецессивный пигментиро ванный гипоматурационный неполно ценный амелогенез. Для этой формы патологии характерно поражение мо лочных и постоянных зубов. Эмаль прорезавшихся зубов имеет молоч ный или блестящий коричневый цвет, но окраска может стать более глубокой после контактирования с экзогенными веществами. Эмаль нор мальной толщины, склонна к откалы ванию от дентина, особенно вокруг мест, подвергавшихся лечению. Ре зорбция эмали на режущем крае или жевательной поверхности зубов мо жет происходить еще до их прорезы вания. Для пациентов с этим дефек том характерно образование большо го количества зубного камня, кото рый ярко флюоресцирует красно-фи олетовым цветом.
«Снежные» зубы. Это часто встре чающаяся патология, при которой
различные участки эмали имеют ма товый белый цвет. Матовая белизна эмали может быть сплошной или пят нистой. Граница между матово-белой и полупрозрачной эмалью довольно резкая. Зубы верхней челюсти пора жаются, как правило, в большей сте пени, чем нижней. Дефект на зубах, от передних до жевательных, выгля дит так, будто зубы обмакнули в бе лую краску. У матово-белой эмали отсутствует радужный блеск, который наблюдается у белой эмали при флю орозе. Поражаются молочные и по стоянные зубы.
Гипокальцифицированный неполно ценный амелогенез. При этой форме вся эмаль или ее отдельные участки не достигают нормальной твердости. Клинически это проявляется в виде аплазии эмали на губной поверхности коронки зуба с гиперестезией откры тых участков дентина.
Аутосомно-доминантный гипокаль цифицированный неполноценный амело генез. Толщина эмали прорезавшихся зубов нормальная, хотя на средней трети вестибулярной поверхности иногда наблюдаются участки гипо плазии эмали. Эмаль зубов настолько мягкая, что вскоре после прорезыва ния она может исчезнуть, коронка состоит из одного дентина. У эмали консистенция, как у сыра, ее легко можно удалить экскаватором или проткнуть зондом. Цвет эмали, по крывающей зубы после прорезыва ния, мс жет быть матово-белым или желто-оранжево-коричневым. Мно гие зубы могут не прорезаться или прорезываются с заметным опоздани ем. Более чем в 60 % случаев при этом дефекте эмали наблюдается от крытый прикус.
Несовершенный амелогенез — это тяжелое нарушение эмалеобразования, выражающееся системным на рушением структуры и минерализа ции молочных и постоянных зубов, изменением цвета и последующей частичной или полной потерей тка ни (рис. 5.9).
132
С целью сохранения имеющейся эмали рекомендуется систематиче ская обработка реминерализующими растворами и 0,2—0,05 % раствором фторида натрия. При значительном изменении эмали проводят ортопеди ческое лечение.
5.1.5.2. Формирование неполноценного дентина
Различают три типа неполноценного дентиногенеза.
Тип I является одним из несколь ких проявлений общих заболеваний скелета, называемых неполноценным остеогенезом. Различают врожденный и поздний неполноценный остеогенез. При обоих видах могут наблюда ться зубы с дефектами дентина. Зубы, как молочные, так и постоянные, об ладают удивительной янтарной полу прозрачностью. Характерны значите льные различия в степени выражен ности болезни — от поражения всех зубов до единичных, у которых на блюдается лишь легкое обесцвечива ние. Эмаль на таких зубах легко отка лывается, что способствует более бы строму стиранию обнаженного денти на. При неполноценном дентиногенезе 1 типа молочные зубы поражены сильнее, чем постоянные.
Тип II, или синдром Стейнтона— Капдепона, имеет в основном те же клинические проявления, что и тип I. Синдром Стейнтона—Капдепона (не полноценный одонтогенез, опалесцирующий дентин, мезоэктодермальная одонтопатия и т.д.) — это своеобраз ная патология зубов постоянного и молочного прикуса. Впервые описана Ч.Стейнтоном в 1892 г. Более подроб но признаки заболевания привел Б.Капдепон в 1905 г.: изменение цве та зубов; патологическая стираемость и повышенная ломкость, при этом зубы очень редко поражаются ка риесом; корни зубов короткие и тон кие, в области верхушек нередко от мечаются очаги разрежения костной ткани, могут быть свищевые ходы, кисты, встречаются участки гипер-
Рис. 5.9. Несовершенный амелогенез.
цементоза. Характерные признаки неполноценного дентиногенеза типа II:
•в семьях у многих членов может быть неполноценный дентиногенез типа II, но без признаков неполно ценного остеогенеза;
•высокая внутрисемейная корреля ция степени выраженности заболе вания, окраски и стирания зубов;
•одинаково поражаются как молоч ные, так и постоянные зубы, пол ностью здоровых зубов обнаружить не удается (рис. 5.10).
Тип III характеризуется такими же, как при типах I и II, изменениями окраски и формы зубов, однако име ются значительные фенотипические особенности. Наиболее часто наблю даются опалесцирующий цвет зубов, куполообразные коронки, поражение
Рис. 5.10. Несовершенный дентиноге нез II типа (синдром Стейнтона—Кап депона).
133
как молочных, так и постоянных зу бов, выявляемые при рентгенологиче ском исследовании так называемые раковинные зубы. Термин «раковин ные зубы» используется для описания зубов, образование дентина в которых не происходит после формирования плащевого дентина.
Лечение. Эффективны ортопедиче ские методы.
5.2. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания
Зубы постоянно подвергаются воз действию многочисленных внешних факторов: механических, химических, температурных и др. В одних случаях эти воздействия умеренные, неповреждающие. В других случаях возни кают те или иные изменения твердых тканей. Знание патологических изме нений и причин, их вызывающих, не обходимо для правильного осуществ ления профилактики и лечения.
5.2.1.Пигментация зубов
иналеты
Здоровые зубы имеют белый цвет с различными оттенками: от голубова то-белого (молочные, или временные, зубы) до бело-серого и даже желтова того (постоянные зубы).
На цвет зуба влияют многие эндо генные факторы. Так, зубы могут окрашиваться в розовый цвет при кровоизлияниях в пульпу в результате тяжело протекающего вирусного ге патита или холеры. Желтый оттенок зубы приобретают при проникнове нии пигментов при желтухе. Длитель ный прием антибиотиков тетрациклиновой группы будущей матерью (в последние 6 мес беременности), а также детьми дошкольного возраста способствует изменению цвета мо лочных и постоянных зубов ребенка на серовато-желтый. Изменение цве та зубов происходит и после некроза пульпы, когда в результате проникно вения продуктов гнилостного распада
через дентинные канальцы (трубочки) эмаль зуба становится более тусклой.
К внешним факторам, способным изменять цвет эмали зуба на тот или иной срок, относятся пищевые (кофе, чай) и лекарственные вещества. Яго ды (черника, черемуха) окрашивают зубы в сине-черный цвет. Лекарст венные вещества, применяемые для полоскания полости рта или ротовых ванночек (лактат этакридина, перманганат калия), также на непродол жительный срок придают зубам и слизистой оболочке рта желтый или коричневый оттенок, черный пигмент откладывается при полоскании рта хлоргексидином. Свинец придает шейкам зубов фиолетовый цвет.
Ряд лекарственных препаратов, ко торые используют стоматологи для проведения эндодонтических проце дур, также могут на длительный срок изменять нормальный цвет эмали и дентина. Оранжевый цвет твердых тканей зуба может иметь место после применения резорцин-формалиново го метода с целью медикаментозной обработки корневых каналов малых и больших коренных зубов или плом бирования каналов этих зубов резор цин-формалиновой пастой, а также парацином.
К окраске коронки зуба в черный цвет приводит плохая изоляция тка ней зуба прокладочным материалом (лак, фосфатцемент) при пломбиро вании медной или серебряной амаль гамой.
Зуб может потемнеть также в резу льтате окисления в канале обломков мелких металлических эндодонтиче ских инструментов (корневые иглы, пульпэкстракторы и др.) или при ис пользовании для пломбирования ка налов штифтов из неблагородных ме таллов.
Коричневый и даже черный налет на зубах наблюдается у курильщиков.
Лечение. Плотный зубной налет и налет курильщиков удаляют экскава тором с последующей очисткой зубов специальной щеткой с абразивной пастой и резиновыми чашечками.
134
Следует предостеречь от частого и не умеренного применения пемзы для очистки зубов от налета, так как она повреждает эмаль. После полирова ния проводят антисептическую обра ботку десневого края перекисью во дорода или спиртовым раствором йода.
Отбеливание зубов без живой пуль пы при изменении цвета коронки с использованием концентрированных растворов перекиси водорода и тепла дает хороший результат.
5.2.2. |
Стирание |
твердых |
тканей |
Рис. 5.11. Стирание зубов. |
|
|
|
|
||||||||||||
зуба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стирание тканей зуба происходит у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
каждого человека, что является резу |
контуры этой |
полости, |
заполненной |
|||||||||||||||||
льтатом |
|
физиологической |
функции |
новообразованным третичным денти |
||||||||||||||||
жевания. |
Физиологическое |
стирание |
ном. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
в первую очередь проявляется на буг |
Наряду с |
физиологическим |
встре |
|||||||||||||||||
рах |
жевательной |
поверхности |
малых |
чается |
патологическое стирание, |
когда |
||||||||||||||
и больших коренных зубов, а также |
наблюдается интенсивная убыль твер |
|||||||||||||||||||
по режущему краю и буграм клыков. |
дых тканей в одном зубе, группе зу |
|||||||||||||||||||
Кроме |
того, физиологическое |
стира |
бов или во всех зубах (рис. 5.11). |
|
||||||||||||||||
ние зубов в норме приводит к образо |
Клиническая картина. Патологиче |
|||||||||||||||||||
ванию небольшой площадки на вы |
ское стирание твердых тканей зубов |
|||||||||||||||||||
пуклой части коронки на месте со |
наблюдается у 11,8 % людей. Полное |
|||||||||||||||||||
прикосновения (точечного |
контакта) |
стирание жевательных бугорков боль |
||||||||||||||||||
с соседним зубом. |
|
|
|
|
|
ших и малых коренных зубов и час |
||||||||||||||
Физиологическое |
стирание |
зубов |
на |
тичное |
режущих |
краев |
передних |
зу |
||||||||||||
бов |
чаще |
наблюдается |
у |
|
мужчин |
|||||||||||||||
блюдается как во временном, так и в |
|
|||||||||||||||||||
(62,5 |
% ) , чем у |
женщин |
(22,7 |
% ) . |
||||||||||||||||
постоянном прикусе. |
Во временном |
|||||||||||||||||||
Причинами |
|
повышенного |
стирания |
|||||||||||||||||
прикусе |
резцы |
при |
прорезывании |
|
||||||||||||||||
могут быть нарушения прикуса, пере |
||||||||||||||||||||
имеют на режущих краях по |
3 зубчи |
|||||||||||||||||||
грузка |
вследствие |
утраты зубов, |
не |
|||||||||||||||||
ка, |
которые по достижении |
возраста |
||||||||||||||||||
правильная |
|
конструкция |
протезов, |
|||||||||||||||||
2—3 |
года стираются. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
воздействие |
бытовых и профессиона |
||||||||||||||
В |
зависимости |
от |
возраста |
|
степень |
|||||||||||||||
|
льных |
вредностей, а также |
формиро |
|||||||||||||||||
физиологической |
стираемости |
зубов |
||||||||||||||||||
вание |
неполноценных |
тканевых |
||||||||||||||||||
повышается. Если до 30 лет стирание |
||||||||||||||||||||
структур. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ограничивается пределами |
эмали, то |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
к 40 годам в процесс вовлекается и |
При |
прямом |
прикусе |
стиранию |
||||||||||||||||
дентин, |
который |
вследствие |
обнаже |
подвергаются |
жевательная |
|
поверх |
|||||||||||||
ния |
пигментируется |
в желтый |
цвет. |
ность боковых и режущие края перед |
||||||||||||||||
К 50 годам процесс стирания дентина |
них |
зубов. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
усиливается, а его пигментация при |
По мере того, как с возрастом про |
|||||||||||||||||||
нимает коричневую окраску. К 60 го |
исходит стирание |
бугров жевательной |
||||||||||||||||||
дам |
наблюдается |
значительное стира |
поверхности, |
истирание |
резцов |
ин |
||||||||||||||
ние и передних зубов, а к 70 годам |
тенсивно прогрессирует. Длина коро |
|||||||||||||||||||
оно нередко распространяется до ко- |
нок резцов убывает и к 35—40 годам |
|||||||||||||||||||
ронковой полости зуба, т.е. на стер |
уменьшается |
|
на у — у. При |
этом |
вме |
|||||||||||||||
той |
поверхности |
иногда видны |
даже |
сто |
режущего |
края на резцах |
образу- |
135
ются площадки, в центре которых ви ден дентин. После обнажения денти на его стирание идет более интенсив но, чем эмали, в результате этого об разуются острые края эмали, которые часто травмируют слизистую оболоч ку щеки и губ. Если лечение не про водится, то стирание тканей быстро прогрессирует и коронки зубов стано вятся значительно короче. В таких случаях наблюдаются признаки уме ньшения нижней трети лица, что проявляется в образовании складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут наступить изменения височно-нижнечелюстно- го сустава и как следствие этого воз никнуть жжение или болезненность слизистой оболочки рта, снижение слуха и другие симптомы, характер ные для синдрома заниженного при куса.
При дальнейшем прогрессировании процесса стирание резцов дохо дит до шеек. В таких случаях через дентин просвечивается полость зуба, однако вскрытия ее не происходит вследствие отложения заместительно го дентина.
При глубоком прикусе губная по верхность нижних резцов соприкаса ется с небной поверхностью резцов верхней челюсти и эти поверхности значительно стираются.
Наиболее выраженное стирание тканей наблюдается при отсутствии части зубов. В частности, при отсут ствии больших коренных зубов, кото рые в норме определяют соотноше ние зубных рядов, наблюдается ин тенсивное стирание резцов и клыков, так как происходит их перегрузка. Кроме того, вследствие перегрузки могут произойти смещение зубов, ре зорбция костной ткани у верхушек корней, межзубных перегородок. Не редко стирание зубов обусловлено не правильной конструкцией съемных и несъемных протезов. При использо вании под кламмер зуба без искусст венной коронки часто происходит стирание эмали и дентина у шейки. Как правило, при этом больные жалу
ются на резкую болезненность при воздействии механических и химиче ских раздражителей.
Как известно, специфические условия некоторых производств явля ются причиной возникновения про фессиональных заболеваний. У рабо чих, занятых на производстве органи ческих и особенно неорганических кислот, при осмотре обнаруживают в большей или меньшей степени равно мерное стирание всех групп зубов, острые края отсутствуют, местами ви ден обнаженный плотный гладкий дентин. У лиц с большим стажем ра боты на предприятиях по производст ву кислот зубы стираются до самой шейки. Один из первых признаков стирания эмали под воздействием кислоты — появление оскомины, ше роховатости поверхности зубов. Сме на оскомины болью указывает на прогрессирование процесса. Могут изменяться условия пережевывания пищи. При осмотре выявляют потерю естественного цвета эмали зуба, что особенно хорошо видно при его вы сушивании; может наблюдаться слабовыраженная волнистость поверхно сти эмали.
Повышенное стирание зубов выяв ляют у лиц, работающих на предпри ятиях, где в воздухе в избытке содер жатся механические частицы.
Нередко повышенное стирание зу бов встречается при ряде эндокрин ных расстройств: нарушении функ ции щитовидной, околощитовидных желез, гипофиза и др. Повышенное стирание при этом обусловлено сни жением структурной резистентности тканей. В частности, повышенное сти рание наблюдается при флюорозе, мра морной болезни, синдроме Стейнто- на—Капдепона, первичном недоразви тии эмали и дентина.
Для терапевтической стоматологии наиболее удобна клинико-анатомиче- ская классификация, основанная на локализации и степени стирания.
Степень I — незначительное стира ние эмали на бугорках и режущих краях коронок зубов.
136
Степень II — стирание эмали на бугорках, клыках, малых и больших коренных зубах и режущих краях рез цов с обнажением поверхностных слоев дентина.
Степень III — стирание эмали и значительной части дентина до уров ня коронковой полости зуба.
За рубежом наибольшее распро странение получила классификация Бракко, согласно которой различают 4 степени стирания. Степень I харак теризуется стиранием эмали на режу щих краях и бугорках, II — полным стиранием бугорков с обнажением дентина до у3 высоты коронки, III — дальнейшим уменьшением высоты коронок с исчезновением всей сред ней трети коронки, IV — распростра нением процесса до уровня шейки зуба.
Начальным клиническим проявле нием стирания зубов служит повы шенная чувствительность их к темпе ратурным раздражителям. По мере уг лубления процесса могут присоединя ться боли от воздействия химических, а затем и механических раздражите лей.
У большинства пациентов, несмот ря на выраженное стирание, чувстви тельность пульпы сохраняется в пре делах нормы или слегка снижается. Так, у 58 % пациентов, у которых на блюдалось стирание зубов, реакция пульпы на электрический ток оказа лась нормальной, у 42 % — снижен ной до различных уровней (в преде лах от 7 до 100 мкА и более). Чаще всего снижение электровозбудимости зубов составляло 6—20 мкА.
Патогистологическая картина.
При незначительном стирании на бу горках и по режущему краю соответ ственно участку стирания отмечается более интенсивное отложение заме стительного дентина. При более вы раженном стирании наряду с ним на блюдается обтурация дентинных ка нальцев. Происходят выраженные из менения в пульпе: уменьшение коли чества одонтобластов, их вакуолиза ция, сетчатая атрофия. В централь
ных слоях пульпы, особенно в корне вой, образуются петрификаты.
При III степени стирания наблюда ется выраженное склерозирование дентина, полость зуба в коронковой части почти полностью заполнена за местительным дентином, пульпа атрофична. Значительно уменьшено ко личество одонтобластов, в них проис ходят дистрофические процессы. Ка налы плохо проходимы.
Лечение. Степень стирания твердых тканей зубов во многом определяет лечение. Так, при I и II степени сти рания основными задачами лечения являются стабилизация процесса, предупреждение дальнейшего прогрессирования стирания. С этой це лью на зубы-антагонисты, в основ ном большие коренные зубы, изго тавливают вкладки (лучше из спла вов), длительное время не поддающи еся стиранию, или металлические ко ронки (лучше из сплавов). Если сти рание обусловлено удалением значи тельного количества зубов, то необхо димо восстановить зубной ряд с по мощью протеза (по показаниям съем ным или несъемным).
Часто стирание тканей зуба сопро вождается гиперестезией, что требует соответствующего лечения (см. Гипе рестезия твердых тканей зуба).
Значительные трудности возника ют при III степени стирания, сопро вождающегося выраженным сниже нием высоты прикуса. В таких случа ях прежнюю высоту прикуса восста навливают с помощью несъемных или съемных протезов. Прямым по казанием к этому служат жалобы на боль в области височно-нижнечелю- стных суставов, жжение и боль в язы ке, что является следствием измене ния положения суставной головки в суставной ямке.
Лечение, как правило, ортопедиче ское, иногда длительное, с промежу точным изготовлением лечебных ап паратов. Основная цель — создать та кое положение зубных рядов, которое обеспечивало бы физиологическое положение суставной головки в сус-
137
тавной ямке. Важно, чтобы в даль нейшем это положение челюсти было сохранено.
5.2.3. Клиновидный дефект (истирание)
Это патологическое состояние обу словлено формой дефекта твердых тканей зуба (вид клина). Клиновид ный дефект локализуется у шеек зу бов, на щечных и губных поверхно стях (рис. 5.12). Нередко он образует ся после обнажения шейки зуба, и это послужило основанием для утвер ждения, что клиновидный дефект — одно из клинических проявлений бо лезней пародонта. На самом деле прямой зависимости между ними не установлено, хотя, по мнению ряда авторов, клиновидный дефект у 8—
10 % больных является симптомом некоторых болезней пародонта, при которых происходит обнажение шеек зубов.
Этот вид некариозного поражения твердых тканей зуба чаще встречается у людей среднего и пожилого возрас та. Все более широкое признание по лучает точка зрения, что клиновид ный дефект возникает под воздейст вием механических факторов. В част ности, считают, что дефект образует ся в результате воздействия зубной щетки. Это подтверждается тем, что он наиболее выражен на клыках и премолярах — зубах, выступающих из зубного ряда. Клиническими наблю дениями установлено, что у лиц, у которых более развита правая рука (правши), выражены дефекты слева, так как они более интенсивно чистят зубы левой стороны. У левшей, кото рые более интенсивно чистят зубы правой стороны, дефекты выражены справа. Следует отметить, что круго вая мышца рта и пищевой комок при акте жевания также, по-видимому, могут способствовать стиранию твер дых тканей передних зубов.
Возражением против механической теории служат данные, свидетельству ющие о том, что клиновидный дефект возникает не у всех лиц, пользую щихся щетками. С этим доводом сле дует считаться. Если учесть, что по давляющее большинство населения при чистке зубов производят непра вильные движения, то механический фактор выходит на первое место сре ди причин формирования клиновид ного дефекта. Бесспорно, определен ное значение при этом имеют струк тура тканей и окружающая зуб среда.
Утверждения, что в возникновении клиновидного дефекта важную роль играют кислоты, малоубедительны, так как на других участках, в том числе в пришеечной области межзубных про межутков, дефекты не возникают. Од нако кислоты, поступающие в полость рта, могут способствовать быстрому прогрессированию уже наступившего истирания тканей зуба у шейки.
138
Клиническая картина. Клиновид ный дефект в большинстве случаев не сопровождается болевыми ощущени ями. Иногда больные указывают то лько на дефект ткани у шейки зуба. Обычно дефект прогрессирует мед ленно, а при его углублении контур не изменяется и не возникает распада и размягчения. В редких случаях по является быстро проходящая болез ненность при воздействии темпера турных, химических и механических раздражителей. Спокойное течение или появление болей зависит от бы строты убыли твердых тканей. При медленном истирании, когда интен сивно откладывается заместительный дентин, боли не возникают. В тех случаях, когда заместительный ден тин откладывается медленнее, чем происходит истирание тканей, появ ляются болевые ощущения.
Клиновидные дефекты могут быть единичными, но чаще они множест венные, располагаются на симмет ричных зубах.
Дефект образуется придесневой го ризонтальной плоскостью и плоско стью, расположенной под острым уг лом. Стенки дефекта плотные, блестя щие, гладкие. В тех случаях, когда де фект подходит близко к полости зуба, видны ее контуры, однако полость зуба никогда не вскрывается. Клиновидный дефект иногда достигает такой глуби ны, что под влиянием механической нагрузки может произойти отлом ко ронки зуба. В большинстве случаев зондирование безболезненно; болевые ощущения могут возникать в момент действия раздражителя.
Кроме повышенной чувствительно сти или боли в области пораженных шеек зубов, больные жалуются на эс тетическую неполноценность внеш него вида передних зубов.
Дифференциальная диагностика.
Клиновидный дефект дифференциру ют от заболеваний некариозного про исхождения: эрозии твердых тканей зубов, пришеечного некроза эмали, кариеса зубов (поверхностного и даже среднего).
При дифференциации от кариеса необходимо учитывать типичную ло кализацию клиновидного дефекта на обнаженных шейках зубов и более разнообразную локализацию кариоз ных очагов. Характерна также форма клина при выраженном истирании твердых тканей. Начальные проявле ния этих двух заболеваний весьма сходны и выражаются в шероховато сти и незначительной убыли тканей зуба. Тем не менее при клиновидном дефекте шероховатость постепенно сглаживается, а стенки и дно уплот няются, при поверхностном кариесе углубление очага деминерализации сопровождается образованием раз мягченной ткани с неровными, как бы подрытыми краями эмали. Для поверхностного кариеса более харак терна боль при воздействии химиче ских факторов, при клиновидном де фекте — всех видов раздражителей.
Более сложна дифференциальная диагностика клиновидного дефекта и эрозии твердых тканей зуба. И при одном, и при другом заболевании убыль зубных тканей не сопровожда ется размягчением дна и стенок эле мента поражения. Оба заболевания нередко сопровождаются гипересте зией твердых тканей.
Отличительными признаками ука занных заболеваний являются лока лизация очага поражения и его внеш ний вид. Клиновидный дефект никог да не распространяется по всей вес тибулярной поверхности коронки зуба, как это иногда наблюдается при эрозиях. Форма дефекта при типич ной эрозии блюдцеобразная, при клиновидном дефекте истирание твердых тканей имеет V-образную форму. Резцы нижней челюсти эрози ями не поражаются, а истирание при клиновидных дефектах отмечается именно на этих зубах.
Лечение. При начальных проявле ниях дефекта принимают меры по стабилизации процесса. Для этого применяют препараты, повышающие резистентность твердых тканей зуба (аппликации 10 % раствора глюкона-
139
та кальция, 2 % раствора фторида на трия, 75 % фтористой пасты). Кроме того, принимают меры предосторож ности для уменьшения механического воздействия на зубы. Для чистки зубов применяют мягкие щетки, ис пользуют пасты, содержащие фтор или оказывающие реминерализующее действие. Движения зубной щетки должны быть вертикальными и круго выми.
При наличии выраженных дефек тов твердых тканей рекомендуется пломбирование. Наиболее удобными являются композитные пломбировоч ные материалы, которыми можно за крывать клиновидные дефекты без препарирования. При глубоких де фектах необходимо изготовление ис кусственных коронок.
5.2.4. Эрозия зубов
Эрозия — прогрессирующая убыль тканей зубов (эмали и дентина) не достаточно выясненной этиологии.
Полагают, что эрозия зубов, как и клиновидный дефект, возникает иск лючительно от механического воздей ствия зубной щетки и порошка. Су ществует мнение, что возникновение эрозии обусловлено употреблением в пищу большого количества плодов цитрусовых и их соков.
Ю . М . Максимовский (1981) важ ную роль в патогенезе эрозии твер дых тканей зубов отводит эндокрин ным нарушениям, в частности ги перфункции щитовидной железы. Симптомами этого заболевания яв ляются увеличение секреции слюны и снижение вязкости ротовой жид кости, что не может не отразиться на состоянии твердых тканей зуба. Установлено, что эрозия зубов у бо льных тиреотоксикозом возникает в 2 раза чаще, чем у лиц с нормаль ной функцией щитовидной железы. Даже при увеличении длительности болезни на 1 год (с 3 до 4 лег) коли чество больных с эрозиями твердых тканей повышается на 20 %.
Ю.А.Федоров и соавт. (1990) также установили, что эрозия зубов более чем в 40—50 % случаев образуется на фоне увеличения щитовидной железы и нарушения ее функции.
Эрозии твердых тканей зубов появ ляются преимущественно на симмет ричных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти, а также на клыках и малых коренных зубах обеих челюстей. Практически не встречаются эрозии на резцах и больших коренных зубах нижней че люсти. Поражение наблюдается преи мущественно у лиц среднего возраста и характеризуется длительным тече нием — до 10—15 лет. С возрастом наблюдается вовлечение в процесс большого количества зубов. В настоя щее время в связи с воздействием не благоприятных экологических факто ров, в том числе с Чернобыльской ка тастрофой, увеличивается число слу чаев поражения зубов эрозией у лиц молодого возраста (18—25 лет).
Причина возникновения эрозии эмали окончательно не установлена, однако, бесспорно, важную роль иг рает химический фактор в сочетании с механическим воздействием. При этом нельзя исключить ослабления реминерализующего действия рото вой жидкости.
Клиническая картина. Эрозия представляет собой овальный или округлый дефект эмали, расположен ный в поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибуляр ной поверхности коронки зуба. Дно эрозии гладкое, блестящее и твердое (рис. 5.13). Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к утере всей эмали на вестибулярной поверхности зуба и части дентина. Иногда эрозия имеет менее правиль ную форму, которую сравнивают с желобоватым долотом, т.е. элемент поражения слегка вогнут, а края эро зии постепенно переходят в интактную поверхность коронки зуба. Такая форма поражения эмали обусловлена тем, что дентин центральной части коронки стирается быстрее, так как
140