ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

синусовтахикардия

– частые спутники такихосложненийИМ,какострая

СН,

массикровинекоторыеныеотечениядругие.

Аускультациялегкпрнеосложхтечезаболеваниянеииенномдает

какой-тоспецсимптомальной.Появлехртжныхвикиповжнихе

отдлесвгклахидетельствхолевожелудочкоет

войнедостаточности.

Физикаобследдругихьноргановсистваепреосложненноми

ИМпST обычномалоинформативно,однако

, оно, безусловно,

должнобыть

проведенодостатполно,чтослужичнобыт «отсчетачкой»приь

последующконтролзасостбое.льногоянием

ПриИМп

ST

увеличиваетсясодержанлейкоцитовкрови

(нейтрофилов)до12

-15×109/л,аиногдаболее.Выраженныйлейкоцитоз

считаетсянеблагпрогностическимприятнымпризн.ДляИМхакомрактерен

умеренныйпалочкоядерныйсдвигвлево

анэозинофилия.

Скоседаниярость

формэлементовкровинныхувеличиваетсякконцу1

-йнеделизаболевани

яи ,

заредкимиисключениями

, неимеетсущественногопрогностическогозначения.

ХарактерныйсимптомкрупноочаговогоИМ

– повышениетемпературы

тела.Онаобычноповышаекк первыхнцусутзаболеванияокся,достигает

субфебрильныхц сохраняетсяфрвтечение3

-5дней.Впослвремяднее

всечащенаблюдаетсяабортивноетечениезаболевани

я,прикотором

температураостаетсяповышеннойнеболее2

-3дней,аиногдасохраняется

нормальнвтечениевсегзаболевания.Повышй темпертела,ннатурая

сохраняющаяся более 7дн,температурай

>38,0-38,5°С, большаяамплитуда

междуданнымиутреннегове

чернегоизмеренийзаставляютискать

осложнениязаболпн( ев,флебмонаният.п.). тя

ЭКГ – важинструментальныйейшийметоддиагностикиИМ.

ДляИМп ST

характерновозникновениеподъема

ST, какминимум , в двух последовательных

отведениях,которыйоцениваетсянауровне

точки Jисоставляет ≥0,2мВу

мужчинили

≥0,15мВуженщинвотведениях

V2-V3 и/или ≥0,1мВвдругих

отведениях (вслучаях,когданетблокадыЛНПГи

ГЛЖ).

ПриподозрениинаОКСЭКГв 12

-тиотведен

ияхследует

зарегистрироватькакможра.ньше

Необходимо,чтобыэтобылосделаноуже

надогоспитальномэтапе.

Интмпервымрвалждуконтактомсмедицинским

работнирегистрациейЭКГнекомдолженпревышатьмин10.

Несмотряна

высокуюдиагностическуюценно

стьЭКГ,следуетучитывать,чтоона

оказываетсяинформативнойдалеконе100%случаев.ЭКГ

– динамичный

показатель, идиагностическизначимыеизменприОКСмогутпроизойтиния

существпозжпервыхклиническихннопроявлений.Поэтому

госпитабольследуетизировать,недожидаясьых

ЭКГ-подтверждения

диагнозаОКС,ужеприобоснованномподозрениинанего.

Чтобысвоеврем

еннообнаружитьдиагностическизн

ачизменениямые

ЭКГ,рекомендую

тсянетолькокакможноб ранняялеерегистрация,но

повторныезапитеченсутоки(ногдасинтерваломнескольдесятков

минут),особенно

,

еслиубольнвозобновляютсяангинозныго

еприступы.

В

неясныхслучаях

полезномониторированиестепсмсегментащения

ST в

12-тиотведенияхрежимереальноговремени.

УточнениюЭКГдиагностикиИМ

способствуетиспольздополнительныхотваниевед,напримерний

V3R и V4R

приИМПЖ

,позаднейподм

ышечнойилопаточнойлинии(

V7-V9),в

IV

межреберьеипр.

ЭКГпристинзнаИМкиднего,требующегоого

реперфузтерапионную

– высокиезубцы

R

вправыхпрекордиальных

отведенияхдепрессиисегмента

ST вотведениях

V1-V4 снаправленнымвверх

зубцомТ.

Депрессиясегмента

ST>0,1mV ви8ботвлееприподъемедениях

сегмента ST вотведении aVR и/или V1

предполагаетпоражениестволаЛКА

илимногососудистоепоражениебассейнаЛКА.

Важныйдиагностическийприем

– сравнениеЭКГ,зарегистрированнойдонаступле

ниянастоящего

коронарногопристу.Поэтомуследуетприложмаксси,чтобылиймумь

предыдущаяЭКГ

оказвВараспоряженииласьшем

.Важнопомнить,что

подъемысегмента

ST могутнаблюдатьсянетолькоприИМ,ноиприндроме

раннейреполяризации,

полной блокадеЛНПГ,обширныхрубцовыхизменениях

Принекрмисодержимзекардапогибшейклеткипоступаетв бщий

кровиможетбытьопределенотоквпробахкрови.Выбормаркенекрозав

миопрекардиагностическойих еляценностьются,впервуочередь

чувствительносспециф.Важнытакжеьюитакиечностьюхарактеристики,

каквремяпоявлениядиагностичзначимыхконцвкровиескинтрациях

время,течениекоторогоихконценили(акт)сохраняетсярацияивность

повышенной.

Наиболеевысокойспецифичностьючу

вствительнособладаютью

сердечныетропонины

I

и T.ДлядиагностикрупноочаговогоИМ,каким,

правило,бываетИМп

ST,достаточначувствительностьМВКФК.

Впоследние

годыпредпочсчиопределениетаетсяительным

е активности,массыМВ

КФК.

ПреимуществоМВКФК

– болеераннее,чутром,повышениенинов

кровидодиагностическизначимогоуровня.

Этонеотноситсяксовременным

высокочувствительнымтест

-системамдляопределениясердечныхтропонинов.

Приихиспользовандиагностзначимоеповышенически

еуровня

сердечного

тропонина можнопределитьужечерезчаса3отн приступачала,

повтозаборещеобыныйчерезчаса3позволяетполучитьдиагностически

значимыйрезульпраквсехтбольныхатически,томчисле

вситуациях

,

когдав

1-йпробеуровень

сердечноготропонина

вышенормы

итребует

ся

исключитьнекопронарныеичины

его

повышения(

Приложение

4).

Отрицтестна ельный

сердечныйтропонвсркогда, ожидаетсянего

повышение,

дажепристертойклиничкартинеопределенныхской

измененияхЭКГпозвоискдиагнозляетючитьИМ.

Важноесвойствосердечныхтропонинов

– длительныйпериод

повышенияконцентрациикрови

: до10сут

ок длятропонина

I идо14сут

ок для

тропонина T.Дляце

лейдиагностикиповтонекрозовмиокарданых,еслион

развближайшиваютсянедели2,могутбытьиспользованыекороткие«»

маркеры:МВКФК

илим оглобин .

ИспользовабщейКФКдлядиагностикиИМнерекомендуетсяие.

Позитивныйрезультатопределенбиохимия

ческогомаркеранекроза

миокарда – необходимыйкомпоненткомплекснойдиагностикиИМ.Вместе

тем,началосоотвле,тствующегочения

.ч. реперфузтерап,не ионнойи

следуетоткладыдоподтдиагнозаватьерждения:онобытьлжночато

немед,кактольенно

копоявятсянеобходимыекритерии,например,достаточно

выражподъемс гментанный

ST нафонесоответствующейклиники.

При взятии пробкрдляопределенвибиохиммаркеровическихя

некрмиобязательнокрда

учитываются

их изменениявдинамике

.

Например,нормальактивМВКФКвпробеность,аяполучерез3отенной

началаприступа

– ожидфакт,ионнеотремыйдирцагноззвивающегосяет

ИМ.Поэтомувтечпесрвыхниеанализытоккровибиохимическиемаркеры

некрмидолжзакзабиратьсярданеы

однокра,например,синтерваломно

4-6чэто(неотноситсякопределениютропонинов)Причем. определение

концентрациитропонинаилиМВКФКвпробе,взятойзаведоморанеетого

вре,когдамениожноидатьповышениях,можносчитатьоправданным:это

дает необходимуюточкуотсчета.Прианализеповторныхпробможнополучить

кривую,отражающуютипичнукартинуповышснижения,зати ем

концентрацииактивности( )марк.Этообходиморовнетолькодляуточнения

диагнозасобсИМ, тавеннокже

длявыявления

рецидива ИМ.

Концентрация

сердечноготропонина

вкровиможетповышатьсяне

толькоприИМ,ноипридругихпораженияхсердцадажевн сердечных

заболеванияхПриложение(

4)Более. частоэтонаблюдаетсяпри

использованиисовременныхвысокочувствительных

ст-систем.

Поэтому

«золотоеправило»

– диагнозИМустанаоснвливаетсякованиимплекса

данныхисучетомклиническойкартинызаболевания

– сохраняетсвоюилу

прииспользованиитакихмаркенекмикакро, сезардечныеа

тропонины.

5Рентгеногра.7.

фияоргановгруднойклетки

ВсембольнымИМп

ST рекомендуетсярентгеновско

е исследование

груднойклеткинепосредственноБ

РИТ.Этоисследоваляетпозвут чнить

состояоргагруднойклиеовтки

, выявитьсопутствующиезаболевания

осложнения,которыемогутповлиянавыборлечебнтьактики.Осойбенно

великарольрентгеногрвдиагностикезастоявм кругфиилом

кровообращения,т

.ч. втойстадии,когдаоннеможетбыть

диагностированс

помощьюф

изикальныхметодов.

Некоторыерадионуклидныепрепараты(

Tl-201, 99mTc-MIBI ипр.

)

позволяютоценитьперфузиюмиокардамогутбытьиспользованыкакдля

опредочаговне,лениятаккрозажизнеспособногомиокарда.

5.Мультис10. компьютернаятомографияираль.Магнитно

-

резонанснаятомография.

Компьютернаятомнеграфтноситсякчис

лустандартныхметодов

обследованияостромпериодеИМ.Од,онам кожетказатьсявесьма

полезнойдлядиффердиаг,еслндругостцметодыиальнойики

недостаточноинформативрасслоение( аорты,ТЭЛА,пневмоторакс,ыплеврит

ипр.)Включение. МСКТсконр

астированиемкоронарногоруслгоритм

обследованияпациентовостройбольюгрудклеткеинизкойили

промвежуточнойроятноОКСдаже(послеи следованиятьюБМНМЭКГ)

приводитксущественномусокращению

сроков диагностикипребывания

стационаре.

МРТ – эффметодвизуалктивочаговныйекрозаифиброзазациив

миокардеисследование(

с гадолинием)МРТ.

– лучшийметоддляуточнения

локализацииобъёмапорадажеприотносительноиянебольшихразмерах

очага()некргов.Онпозволяетза

дифференцироватьишемилическую

воспалительнуюмиокардиты( )природупоражения.МРТявляетсяэталонным

методомтрехоценкинойорфункцологкамерсердца,иитакже

оценкиклапанногоаппарата.ДополнпреиметодамуществольноеМРТ

–

отсутствиелуче

войнагрузки.Ксожалению,техническиесложностиего

выполненограничиваютегопр самменениея

оостромпериоде

заболевания.

5.11.Диффередиагностикациальная

ДиффередиагИМпностикуциальную

ST следуетпроводить

ТЭЛА,

расслоениемаорты,острым

перикардитом,плевропневмонией,

пнев,межребернойотораксневралг,забплищ, ваниемйволудка

и 12 -перстнойкишкиязвенн( болезнью),другихйргановверхнихотделов

брюшнойполости

(диафрагмальная грыжа,печеночнаяколикаприжелчно

-

каменной болезни,острыйхолецистит,

острыйпанкреатит

),стресс -

индуцировасиндркардиоми(Так),оопоясывающимйцубоатией

лишаем.

Для ТЭЛА характернавнезапновозникоды, шнетораяка

усугубляетсявгоризположениинта.Б бычнольлокализуетсяномв

боковых отделахгруднойклетки,частосвязанадыханиможетм

сопровождкровох.Вомногихарканьемться

случаяхимеются

ФР тромбозавен

ног. ВажнырезультЭКГ,однприлокализациикотыизмененвправыхий

грудныхотведенияхдифференциальн

ая диагностика можетпр

едставлять

определенныетрудности.

Важнуюдиагностическуюинформацию

дает УЗИ.

Как

правило,отвергнутьналичие

ТЭЛА позволяетневысокоесодержание

D-димера

вкрови.

Наиболееинформатмногодетекторнаяспиральнаявны

КТ с

введениемконтраста

и ангиолегартериирафияочной.

ВдиффередиагИМпностикециальной

ST и расслоенияаорты

следует

учитыватьособенности

болевогосиндр ма

: многочасоупорныйболевой

синдром,локализацияболипоцентругруднойклетки,вспине,

распрбовнлипостранениез

озвоночнику,

атакже

выявлениеасимметрии

пульсаиАДнакрупныхсосудах,диастолическогошумааортальной

недостаточн,признаквнуткровеннегостиоте

чениявключая( снижение

уровня Hb и Ht). Частосаморасслоениепроисходнафонзначительного

повышенияАД.

Умнбольныхгихванаимеезется

АГ.Обязательно

проведениерентгенографиигруднойклетки,котп раязволяетвыявить

аневризмувосхоотилиддугиелаящегоаорты,расширениесредост. ния

Трансторакальная ЭхоКГ полезвдиагностикенадклапанногора

сслоения

разрывааорты,однакоиболеенформативнычр спищеводное

УЗИ,

КТ,

визуализациясиспользованием

МРТ иаортография.Привовлечении

процессрасслоенияаорустыьев

КА возможнопоявлениетипичнойкартины

ИМпST.Расслоениеаортыилиспонтаннаяд

иссекция КА – нермедкийханизм

возникновенияИМп

ST убеременных.

ДиффередиагИМпностикациальная

ST и

острогоперикардита

основываетанализеособолевогосиндрнностейядля(перикардитама

характернасвязьболидых, ,шлемположениемтела),измененийЭКГ

(дляперикардитатипичныконкордантныеподъемысегмента

ST исмещения

сегмента

PR

впротивоположную

сторону тнаправлениязубцовР

),

результатах

ЭхоКГ.Важноустановитьсоответствиемежду

продолжзаболеваихарактерльповреждениямиостьюиякардам

(многбосиндрчалевповдъемйой

ом сегмента ST, ЭКГприотсутствии

признаковсерьезногоповреждениямиока

рдасвидетельствуетпротивостро

вознистокйшейклюзиио

КА).

Впоследниегоды

описансиндромстресс

-индуцированной

кардиомисиндр( Так),внекоторыхпатиицубомслучаяначальномэтапе

весьманапомклИМинсумереннымиикуающилтяжебойля и

ив

областисердца,иногдавыраженнойсердечнойнедостаточностьювплоть(

картинышока)Об. разчновследиваетсязаэмоциональнымилифизическим

стрессом.ИзмененЭКГвтом(числееединамикая)менеехарактерны,чем

приИМп

ST,ауровеньбиохимических

маркеров ниже ожидаемых,судяпо

нарушенфункцииЛЖ.Дляд ямффердиагверольнликцизального

визуализируметодов,первуюочерУЗИсердцащих. дь

Длясиндрома

Такоцубохарактернорасшидисфункциярениеапикальныхотделов

(«баллонирование»,формак

увш)сердцаикомпенсаторнойнагиперкинезией

базальныхсегментов.

Отличичерстркардиомиопатииельнаяссорной

–

несоотлокализациивыраженныхетствиенарушенийлокальнойсократимости

зонамкровоснабжениямиокардатойилиин ронарнойртерии.

При

недостаточнойинфордругихметодов, следуетивносоткладыватьи

проведениеКАГ.

Больприплеврите

острая,режущая,ееинтенсивностьменяетсяпри

дыхании.

ОтсутствуютЭКГ,УЗидругпрпоризнесердца.кижения

Пневмоторакс

обычносопростройвождается

больювбоковыхотделах

груднойклетки,имеетхарактефизикальныепр диагностируетсязнаки

прентгенографии.При

межребернойневралгии

боль,какправило,резкая,

локализуетсяпоходумежреберныхпромежутков,связанадыханием,

положениемтела,во

спроизводитсяприпальпацииможетсопровождаться

локальнприпухлостьюилийкраснением.При

спазмепищ вода

больможет

напомишемическуючастонатьпроходитпослеглоткахолвод. нойы

Заболоргановверхнеговаотделабрюшнойияп лости

обычно

сопровождразличнымиютсяпроявлениямидиспепсиитошнота( ,рвота)

болезненностьюживотаприпальпации.ИМможетсимулирпрободнаявать

язва,поэтоприосвобязательномотреупорядкеследуетпроводить

пальпациюживота,обращаяособоевниманиеналичиесимпт

омов

раздбр.юшиныаженияВдиффередиагуказанныхостикециальной

заболевважнаейшчениеименийЭКГт

,атакжедругклинические,

лабораиинструментальнорныеметоды,упомянутв ше ые

.

реперфузтерн(аТЛчалоиливведениеоннойпровораженнуюдника

КАприТБА)

–

общаяпродолжительностьишемии.Онподразделяетсяна

несколькопериодов.

1)Задержкабольного.Этовремяпоявлениятпервыхсим

птомов

заболеваниядообращения

замедицинпом.Вмногихщьюслучаяхкой

позднееобращение

– главнпричиназадержкисяначаломлеч.Длягония

сокращежелательнознакомиясселениемптомамитьОКСобъяснять

порядокдейвэтойситуациитвий.Впервуюочередь

, этоотноситсякгру

ппе

наиболеевысокогориска

(перенесшиеИМ,страдающиеХИБСпр.)их

родственникам.

2)Системнаязадержка

– отобрзмедицинскойащенияпом щью

началареперфузтерап.Врамкахэтиотрезкаигоннойвыделяют:)время

доездабригадыскорой«медицинск

ойпомощи»СМП)(обращение( вСМП

–

оптимальварианетолькопон,чтоыйономунаиболеебыстрый,нопотому,

чтобригадаСМПможетпрактичебезотлагательноначатьскиоответствующее

лечение);бвремяпостанопредварительногодиагнозаки.Счи, ается

от

времепервогоконсмедицинсктактар ботндорегЭКГинестрацииком

должнопрохболее10миндо, времитьначалалеченниесл(этоТЛТ)ия

–

неболеемин30.Если

планируется первичнаяТБА,тоеепроведение

оптимальновближч1,5еслйшсаие

речьидет

ораннем

периоде

заболевания (первыечаса2),тоцелевыесрокращаютсяидо60минут.В

стационарахвозможностьюпроведенияперТБАичнойремяотмомента

поступлениядоначалавмешательстванедолжнопревышчаса1.Анализть

сроковоказания

помощибольнымсОКС

– одинизважнейшихприо

ценке

качеработыасистемыв

целом.

КаждаябригадаСМП

, вт .ч.

фельдшерская,

должнабытьготовак

проведактивлебольногоченияиюИМп

ST.Двухстепеннаясистема,когда

приподозрениинаИМлинейная

бригадаСМПвызываетнсебя

«специализированную»,которая

,

собственно,

начинаетлечение

транспортируетбольноговстационар,ведеткнеопотеревремеавдан. ниой

Вкрупныхгорможетбытьдах1

-2бригадыСМП,выполняющие

консультативныефункции,осно

вныезадалечениюпо транспортировке

этихболежатьныхна

обычных линейныхбригадах.