ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

изменениязубцаТ)обычнонаблюдаютсяпри

епокклюзиилной

КА

пристеночнымтромбом

,однако,изэтогоправиланередкиисключения

.

ОКСпST и ОКСбпST

ОКСпST диагностирубольныхется

сангинознымприлиступом

другиминепрощущениямиятнымидискомфортом( )вгруднойкле ойкимке

(сохраняющимсяне

< 20мин)

подъемом сегмента ST илино«»впервыеой(

возникшейилипредполвпервыевозникшей)жблокадойтельно

ЛНПГ наЭКГ.

Какправило,убольных,укоторыхзаболеваниеначинаетсякакОКСп

ST,позже

появляютсяпризнакинекрми зарда

– повышениеуровнейбиомаркеров

измененияЭКГ,

включобрзубцовазованиея

Q.

Появлпризнеозначаеткрозааковие,чтоубольногоразвился

ИМ.

ТерминИМ”отражает“ гибельнекроз)клеток( сердечноймышцы

(кардиомиоцитов)результатеишемии.

Всоответствии

смеждународными

согласительныдокументами

, ИМдиагнос

тируется,еслиимеется

клиническкартинОКС: ая

• Определяповышение/илиснижениеуровнятсябиохимических

маркенекмиропредпочтительзакв( рдасердечноготропониноа

при

условии,чтохбытя

одноизмерениепревысит99

-й

перцентиль

верхнего

уровнянормыпо+меньшеймереодинизнижеперечисленныхризнаков:

-

симптомы ишемии;

-

новые илипредпнозначвыеложизмененияительныео

ST-T

иливновьразвившаясяблокадалевойножкипучкаГисаБЛНПГ( )

;

-

появление патологическихзубцов

Q наЭКГ

;

- признаки новойпотерижизнесмиокардаспособногомощью

визуалметодовиновыелзнарушениярующихлокальнойсократительной

функцииЛЖ

;

-

обнаружение коронатромбпКАГинналиаутопсиизаго

.

•

Сердсмечнаярт

ьнафонесимптомов,

предполагаишемиющих

миокардас

предпноизменениямивымложЭКГтельношемическоготипа

илиновуюБЛНПГ,настудозаборапробившаякровидля

определения

биоманекрмикерилиодозато,какрдаониговстановятсядиагностически

значимыми.

• ИМ,обусловленный

короангиопластикойарной

(ЧКВ),диагнос

тируется

подоговоренностиприповышенииуровня

сердечноготропонина

> 5развыше

уровнилиувеличеним

и более чемна20%,еслиисходноуровень

сердечного

тропонина былстабильноповышен

илиснижался.Кртомего

,необходимы или

1)симптомы,заставляющподозреватьишеммиокарда,илиновыею2)

измененЭКГишемическтили, пая3)нгиогпризнакиорафические

осложнения,обусловпроцедурой,илпризнакиенного4)новпотерий

жизнесмиокардаспособногомощьювизуалметодовивновьлзирующих

появившинарушлокальнойсократительнойниясяфункциистенкжелудочка.

• Тромбозстента,приведшийкразвИМ, тиюагнос

тированныйпри

КАГ илинааутопснафонеклишемииникимиокардасповышением/или

снижениемуровнябиохимичемаркенекросокапревышениемзаихрда

99-го перцентиляверхнегоуровнянормыхотябыоднойизпроб;

• ИМ,развследствиеившийсяопераци

иКШ,диагнос

тируетсяпо

договоренностиприувеличениисодержания

сердечноготропонина

>10раз

выше99

-го перцентиляверхнеголимитанормыуб сльныхихисходно

нормальнымуровнем.Кроме

того,необходим ы илипоявлениеновых1)

патологическихзубцов

Q

или новойБЛНПГ,илиангиографически2)

подтвержденнаяокклюзияваяшуилиативнойтакоронарнойартерии,или

3)подтверждвизуализирующимиентннаяопотеряд

жизнеспособногомиокардаилипоявлениеновыхнарушенийкальной

сократительнойфункции

.

ОКСбпST – это больныесангинознымпр изменениямиступомнаЭКГ,

свидетельствующимиобостройишемиимиокарда,нобезподъем

а сегмента

ST.У

них может отмечатьсястойк

ая илипреходящ

ая депрессия ST,инверсия,

сглаженностьилипсевдонормализация

зубцовТ.ЭКГприпоступлбываетнии

инор.Вомногихальнойслучаяхобнаруживаетсянеокклюзирующий

(пристеночный)тромбоз

КА.Вдальнейшемучастибольныхпоявляются

признакинекрми,озабусловленныерда

(кромепервоначальнойпричины

развитияОКС)

эмболиямимелкихсосудовмиокарда

фрагментами тромбаи

материаломизразорвавшейся

АБ.Однакозубец

Q наЭКГпоявляетсяредко

, и

развившеесясостояниеобозначаюткакИМ“

без подъесегмента

ST”.

Страведтакбольныхегниязаключаетсявустраненииишемии

и

симптомов,наблюдповторнойрегистрацинииЭКГопределениемй

маркенекмирозакврда

: сердечныхтропонинов/илиМВфракци

и КФК.В

используются.Лечебнаятактиказависитотстепенир

иска,обусловленной

тяжесостипрогнозомоянияьюбольного.

Осоотношдиагностерминовнии" ческих

ОКС"и" ИМ"

ТерминОКС“”используется,когдади гностическаяинформациеще

недостаточдляокончатесужденналилотсутствииьничииячагов

некрозавмиокарде.

Соответственно,ОКС

– эторабочийдиагнозвпервыечасысутки

заболевания,тогдакакпонятия

“ИМ” и “нестабильнаястенокардия

” (ОКС,не

закончившийсяпоявлениемпризнаковнекрми)сохзадляраняютсяда

использованприформулокончательногодиагнозаяровании.ПричемИМ

зависимостиотЭКГкартины,пиковойактивностиферме,или/да товных

методов,регистрирующихдвижстенки,можетниярдцабыть

крупноочаговым,мелкоочаговым, Q

-ИМ, неQ-ИМ ит.д.

Еслипрнекрзнакимиобнаруживаютсязардабольного

ОКС,у

которогоначальныхЭКГотмечены

стойкие подъемысегмента

ST,это

состояниеобозначаю

ткакИМп

ST.

СоотношениемеждуЭКГпатоморфологиейОКС

.

ОКСпST и ОКСбпSTЭКГмогут

закончитьсябезразвитияочаговнекроза

миокарда,сразвитиемочаговнекроза,нобезформированияпоследующем

патологическихзубцовQ

на ЭКГисформированиемзубцовПриQИМ.с

глубокими зубцами Q, особенноприформирзубцQSовании

, некрозобычно

носиттрансмуральныйхарактер

,

захватывая наопределенномучавсютке

толщину стенкиЛЖ.ПрИМбезобразованияпатологического

зубца Qчаще

находятпоражесубэнслодокардиальныхиестсердцавнки.Обычнонекр з

при Q-ИМ имеетбольшийразмер,чем

прине Q-ИМ.Всвязиэтим

неQ -ИМ

иногдатрактуюткакмелкоочаговый« »,Q

-ИМ каккрупноочаг« »Однако.

вый

припатоморфолисследразмерогическомвании

некприоза

неQ

-ИМ может

оказаться сравнипоразмQерамым

-ИМ.Четкихморфологическихразличий

поразмераммеждумелкоочаг« »икрупн« »ИМнеоуствымоч.аговымновлено

ОКСпST ЭКГчащезаканчиваетсяпоявлениемзубцов

Q,чем

ОКСбпST,

особенноприестестве

нномтечениизаболевания.

Такимобразом,ОКСпосвоим

ЭКГ характеристикамморфологическим

принципиальноважныйвопрос:

показано ливданномслучае

неотложное

начало реперфузионнойтерапии

?

3Некоторые. звеньяпатог неза

ОКСпST (ИМпST)

ПериодикаИМ.

Наоснованииклинических,морфологическихдругих

признаксогласительнд ,вкументпринярядоммеждународныхтый

кардисообществлогических2007

г.,предлагаетразделитьтечениеИМна

несколькопериодов:

• развивающийсяИМ

– отдо0часов6

;

•

заживающийрубцующийся(

) ИМ – отдо728суток;

•

заживший ИМ – начинаяс29суток

.

Относительностьтакогоделенияочевидна,однакооном жетказаться

полезнымдлястатиистическихследовательскихцелей.

Подповторным

понимаютИМ,развившийсясутокле28от

ИМпST неразвиваетсяедкокаквнезапнаякатастрофабез

продромальныхсиндро.Вмтестеов

, тщательныйрасспрпозволяетс

уста,чтозановитьесколькоднейдаженедельб чемлееуполовины

больныхнаблюдаюсимп,кореторроспективнотмысямогутбыть

расцененыкакпризнакипоявленияилиобострениякоронарной

недостаточности.Нерих дкорьзнболцесть,иненымивается

обращаетсязамед

ицинскпом.Нменееощьюй 75

%этихбольных

приходяткврачуссоо ветствующимижалобами

, ионивомногихсл

учаях

неправильноинтерпретируются.

Какправило,речьидетстен,ковтокапериод, аядии

предшествуразвитиИМ,нередкоизменяетюсвщийхарактер:приступы

могутучащатьсяиногда(ониследуютинтерваломнесколькоминут),

станбоинтлеевитьсянсив

ными,изменятьрасширялиобласть

иррадиации,появлятприменагрузкеьшей.Кстея апряженияокардии

нередкоприсстединяетсяпок,в ояардия

.ч. ееночныеприступы.

Особеннонеблагпрогностическизатяжприят(10ны

-15иболеемин)

ангинозныеп

ри,сопровождающтупывыражвегреакциейтатнной, иесявной

нарастапризнаковием

СН,аритми.Такаяфорстемниаазываетсяокардии

«нестабиль»Кнестабильн. относятвпервыепоявившуюсяй, йсобенно

усугубляющуюпроявлениямпосвоклиничестеноким

кардию (III-IVкласса

поКанадклас)сификациикой

(условнотечпервых4иеедель),атакже

раннююпостинфарктстенокардию.ИзмеЭКГенияую

– частый,ноне

обязатпризнакельныйстабильнойстенокардии.Вмтем,стенокардия,

сопровождающаясяизмене

ниями

на ЭКГ: депрессией сегмента ST,

кратковременной элевацией сегмента ST,изменения ми полярности – обычно

инверсией – зубцовТ

, имеетхудшийпрогноз.

ВрядеслучаевпродромальныйпериодИМпроявляется

неспецифичедлякоронарнойнедосимпкимитаточности

томами:повышенной

утомляемостью,общейслабоси.п.Ин ерпретациятакойклинической

картиныособеннозатруднительна

,

иистиннаяеепричинаможетбыть

заподозренапослерегистрацииЭКГ.

«Нестабстенокардия» прединфарктноельная« состояние»

– не

синонимы,хотянестабильстенокардияважименнокакнавозможный

предвестникИМ:приестествентечензабоинлиеадекватномиванияего

леченииу15

-20%больныхэтойгруппыИМразвтечениеиваетсяближайших

4-6недель.

Нестабильнаястенокардия,особенно

аиболтяжелые

прогностическинеблагееф, безомыебуетятнлагательногоыеачала

КлассическоеначалоИМп

SТхарактеризуетсяпоявлеангинозногоием

приступа, встречаясь в75 -80%случаев.Похарактерубольсходнатаковой

приступесте,ноотличакардиипос продолжительностится.В

большинствеслучонполностьюаевнекупирупринитроглицеринамомтся,

иногдаповторнымиинъекцияминаркотических

нальгетиков.Интенсивность

болевогосиндрприИМпма

SТможетбытьразличной

– от незначительнойдо

невыносимой.Характерболевыхощущенийразнообразен:сжимающий,

нижнюючелюсть,эпигастрий.д.Инбольныегдапредъявляютжалобына

атипичныеболитольковобластииррадиации,например,влевойруке.При

ИМпSТбольможетноситьволнообразныйхарактерипродолжаетсяот

20мин

донесколькихчасов.

Болевойсиндромчастосопровождаетсячувствомстраха(« х

смерти»),возбуждением,беспокойс,атакжевегетнарушениямивомтивными,

на,примеровышеннымпотоотделением.

КрайвремяважнознатьначалаИМ,закотороепринима

ютпоявление

наиболеентенсиприс.вОтэногозаупавыбориситтак ики

лечения.

Астматический вариант чащеразвиваетсяприповторномИМ.Он

обычновстречаетсяубольныхпожилогостарчевозраста,особеннокогона

фонепредшествующей

ХСН,приповторныхИМ

.Приэтомангинозныеболи

могутбытьнеоченьинтенсивнымиилиот утствовать,приступ

сердечнойастмыилиотеявляютсягкихпервымиединственным

клинсимптомомческимИМ.

Абдоминальный вариант чащенаблюдаетсяприафрагмальномИМ.

Длянегохарактербольвверхнейчастиживота,ы

диспепсические явления –

тошнота,рвота,метеоризм,вряде

случапаржелудочнозв

-кишечного

тракта.Припальпацииживотаможет

иместоть

напряжбрюшст.ениекиой

ПриабдоминальнойформеИМклиническкартиннапоминаетостроея

заболеваниепищеварительнопоставленныйтракта.Неправильдиагноз

бываетпричин

ошибочнойлечебнойтактики.Извесслуч,когдатаныким

больнымделаютпрожелудкаываниедажепроизводятоперативное

вмешатель.Поэтомукаждогобольнсподозрениемтвонаострыйго“ живот”

необходзарегЭКГи. мострировать

Об

аритмическомварианте

говтехорятслучаях,когдав

клиническойкартипреобладаютарушенияпроводимоститма

–

пароксизмысуправентрикулярнойлибо

ЖТ,полная

АВ

блокада.При

аритмическойформеИМболевсиндромжетйтсутствоватьилибыть

выраженым незначительно.Если

тяжелыенарушеритмавознаниякают

фонетипичногоангинозногопр листупадновременноним,говорятнеоб

атипичнформеИМ,егосложненномйтечении,хотяусловностьтакого

деленияочевид.НекотоформнарритмаушенияызатрудняютЭКГ

диагностикуИМ.

Цереброваскулярный вариант наиболеечавстру чается

пациентовпожилого

возрастаисходностенозированными

экстракранивнутрартиальепнымич,нередкосияарушениями

мозгкровопрошломгообращ.Онможпроявлятьсяеобморокомния

,

голов,тошнкружением,рв,инотпризнакамиогдайпреходящего

нарушениямозгкрово, гообращения

порой

носитьхарактертяжелого

,

протекающпараллельно, го

инсульта.

Ишемиямозгаразвиваетсяу

пациентов

какрезультатснижения

минутногообъемасердцаиз

-запораженияЛЖилисопутствующихнарушений

рипроводимоститма.Впосслучаонаедможетеоситьхарактер

приступовМорганьи

-Эдамса-Стокса.

Внекослучаяторыхяжелыеишемическиеинсультыразвиваются

вследствие ТЭ мозговыхсосудовиз

-зафрагменттромбвЛЖ, ации

образовавшегосявследствиеобширнИМ.Вподслучаях,побных

-

видим,правильнеегомуобсложненииритьИМ, клиническом

вариантеегодебюта.

Особаяглава

– геморрагическиеинсульты

приИМ,которые

наблюдаютсяу 0,8

-1,5%больных

нередко носятятрогенныйхарак

тери

являютследактивнойствиемя

,плкохонтролируемойантитромботической

терапии.

Малосимптомнаябезболевая(

) форма ИМнаблюдаетсячасто:по

некоторданнв 25%вымсехлучаевИМоноказываетсянеожиданной

находкойаутопсииумершотдругпр.Внекотихчинхиз,пихорых

-

вид,речьидетмомуслучаяхИМ,произошевусл,к вияхгдаших

соотвмедицинскотствующее

обследбылоневозможно,вание

впоследстбольнзабобэтихыэпвалиеиипзкакимодах

-тоиным

причиннеобркврачущались.м

ОднакоусуществечастибольныхсимптомыИМ,нойв

.ч.

болевой

синдром,могутбытьна тольколабовыраженными,чтопракти

чески

незаметнопрохдляб .льндятТаквариантоначалайгоИМчаще

наблюдаетсяпри

СД,уженщин,улицпожилперенесенноговозраста, сле

клиникойпротекаютпериоперационныеИМИМ,

азвивающийсяупсихически

5Диагностика. ИМп

ST

5Анамнез.1.

ПрисбореанамнезаубольныхИМп

STнеобходимовыясннал чиеть

ИБСранее( перенесенныйИМ,сте апряженияокардияилипокоя),также

ФР

ИБСиИМатеросклероз( другихсосудистыхобластей,

АГ,курение,

СД,

ожидр.).ение

Следуетрасспроситьбольногоилиродственниковпериоде,

непосредственнопредшествуразвитиИМпродромальном( юпериодещем),

такжеофакторах,спровоцировавшихразвинасзаболтиеоящегования

:

чрезмерная ФН,психоэмоцнапряж,инфт..ональноениекции

Важнаинформация

ССЗ ближайшихкровны( )родственников.

Раннее

проявлатеросклерозаниеилиИБСу делаютителейдиИБСболеегноз

вероятным.

5Физикальное.2. исследование

Физикальнисследованиеостр

ом периоде ИМредкопозволяетнайти

сим, птомыецифичныедляэтогозаболевания.Шумтрперикардали

необычная звуковаякартина,иногданаблюдающиесяприаневсе,ризмедца

обычнопоявляютсяпервыхзжечасовболе

зни,когдаособеважноно

суждениеодиагнозедлявыбораправильнойтактикилечения.

Значитболсущественныеданныельфизикальноеисследование

дает дляоценкифункциональногосостояния

сердечно-сосудистойсистемы

.

Кожныепокровымогутбытьбледныиповвлажше,особеннонойости

навысотеангинозногоприступа,слизистыеумерециа.Бннолеетичны

выраженныйцианоз,потливснижекотемпературыстьнойие,особенно

киист,наблюдаютсяейоп приострой

СН.

Иногда,в

частности,приобшипоражперномлокализацииениидней,

пальпациядажеосмотрпозволяютопределитьпрекардиальнуюпул, сацию

котораяявляслеишемиидтснарушениятвиемлокальнойсократительной

функциисоответствующейобластиЛЖ.Еепоявлениенеобяз

ательноозначает

развитиеостройаневризмы.Онаможетсовременемдовольно( быстр)

исчезнусократительнойпривосстановленииспособностимиокарда,

напримреперфузии, фон этойобл.Расперкуторныхширениеграниц

сердцакакследствиеремод лиро

ванияЛЖможетнаблюдатьсяпозже,через

1-2сутибо. леек

АускультативнаякартпразвивающемсянеосложненномИМ

малоспециф.Частоотмечаемоепонзвучижечнатоновс иердцасти

-

болеехарактернзаболеваниянахпопервыхследксутока ,так

жекаки

шум

тренияперикарвыслушивается.Нередсистолическийкошумкакпроявление

митральнойрегургитации.Внекоторыхслучаяонвесьмагруб.Внезапное

развисистшоличеиеубольнмаИМ, соксопровождающегосябенно

прогрессирующей СН – важныйпризнак

внутреннихразрывовсердцаили

ишемическогопоражениясосочкмышцы.Чаускультативнаястаявойнаходка,

особенноприобширныхИМ,протодиастолическийритмгалопа

(S3),

свидетельосущенарушенномствфунющкцспособностииональной

ЛЖ.

Дляострогопе

риИМ,одасобенафопродолжающегосянно

ангинозногоприступа,характернанейрогуморальнаяактивация,

преимущественнохарактеризующаяся

гиперсимпатикотонией.Поэтому

синусовтахнаклрдияпонностьвышениюАД

– нередкаянаходкапри

неосложненномИ

М1.

Принижнихдиафрагмальных( )пораженияхвсилувовлеченияпроцесс

блуждающегонерва

частонаблюдае

тсябрадикардия

расширение венозной

частирусла

,

уменьшенияпритокасердцу,

– снижениеАД.СнижениеАД

1Обостркоронаредостаточностиниепровоцийгдагипекризомтоническимуется,

которможетбыответстйьзаразиневрологическойитиеенен

симптоматики.