ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

коагулологическогоконтроля

; припочнечнойдостаточностидозуследует

уменьшпри(тяжелойбивалирудинтьпротивопоказан).

антикоагулянтов.

Наибочастымосложнениемееприиспользовании

антикоагулянтовявляютсякровотечлечения.Поэтовремяу

необходимоактивноискатьпризнакикр ,вотеченияопределятьсоставкрасной

кровивключая( тромбоциты)

Ht.Пригеморрагичосл бычжнескихноиях

бываетдостаточнопрекратитьвведение

антикоагулянта,однаковслучае

тяжелогокровотеченияможетпотрнейтрбовэффектатьсялизовать

введенпрепарата.АноготикоагулянтноедействиеНФГустраняетсяпротамина

сульфамг(1протасульфатаомдлянейтралиина

зациимг1или133МЕ

препарпротами); сульфатнейтраболее60%активностиизуетНМГ.

У

фондапаринуксабив лирудинантидототсутствует.

Привыраженнойанемии

(Hb<75г/л),усугубленмиокардаишеми,нарушенигемодияхнамики

требуетсяпереливание

эритроцитарноймассысвежезамороженнойплазмы.

ДлявыборадозыивыявленияпротиспользованиюквопоказанийНМГ,

фондапаринуксабивалирудиучитыватьнеобходимофупочек.кцию

Клиренскреатининаилискорость( клубочковойфильтрации)следует

определитьвначалеихиспользованиядальнейшемрегулярно

переоценивать.

НФГиНМГмогутстаприьчинммуннойтр мбоцитопении.Это

опаслн.Приоснижениижнениеколичестватромбкр<100000цитов

мм3 илиболеечемнаполоисходот ,введениег огоу

епаринаследует

прекратить.Вбольшинствеслучаевпослеэтк голичествотромбоцитов

постепеннонорма.Есвыраженнаялитромбоцитопениязуетсяприводитк

тяжелымгеморрагичосложн,возможновведениескимтрониямбоцитарной

массы.

Пероральныеантикоагулянт

ы. АнтагонистывитаминаК.

Если

ИМпST развилсянафонеприемаантагониставитаминаКзначенияМНО≥2,

отпарентвведенияантикоагральнследздержатьсягоу.лянтовПриетэтом

ТБАи

ТЛТ могутвыполнянафонесохранетерапевтическихьсязнияачений

МНО;приТБАпредпочтителендостчерезуартерчевую.ЕслиМНОк ю

моментуначалалечдостигаетния1,5,можноисп бычныельзоватьдозы

парентеральныхантикоагулянтов.

Еслиантагонистыв

итаминаКдоразвитияИМп

ST неиспользовались,у

больныхспоказаниядлительномуприантикенениюп дборагулянтов

дозыследуетначатьнеоткл, фонеапродолжающегосядывая

парентвведенияантикоагулянтовральногоправилаперехода( с

парентеральногов

веденияантикоагулянтовнаантагонистывитаминаК

изложенывПриложении1

2).

Новыепероральныеантико

агулянты.

Опыталечения

ИМпST нафоне

приемаапиксабана,д бигатранаэтексил вароксабаналпоканета

накоплено.

По-вид,примомуспользованииэтих

препаратпредпочтительнав

первиТБАдоступомчерезнаялучевуюарте.Приэтомиюазумно

использстандопарзыватеантикоагулянтовьыетральныхс

возможнымпредпочтениембивалирудинанаиболее( короткодействующий

препарат,в

/винфузиюкоторогоможн

прекратитьокончаниясле

процедуры)Если. доступнатолькотромболиттерап,приинятиическая

решенияовозможностиеепроведестоучитыватьаченияпоказателей,

характеризующсодержаактивновогоиестькровихоагулянта

(тромбиновое времяразведении,экариновоевремясвертываниякровиили

АЧТВдлядабигатранаэтексилата;протромбвремядляпиксабанановое

ривароксабана),котороенедолжнобытьвышеВГН.Приэтомкак(ипри

отсутствииреперфузионноголечения)началодополнительног

овведения

парентеральныхантикоагследотлдуисчезновенияолянетжиэффектаь

новыхпероральныхантик(минимумакоагулянтовчасов12послеприема

последдозыидольшеприналиейпочнеиичнойдостаточности,в

особенносдабигатранаприемеэ екс

илата).

8.6.Блокаторыβ

-адренергическихрецепторов

Блокаторыβ

-адренергическихрецепторовβ(

-адренобл)востромкаторы

периодеИМп

ST

засчетсниженпотребностим вокардаякислороде

Эффектыβ

-адренаибоблхорошоизучелеекаторов

ныубольных,не

получавшихреперфузионноголечения;меньшстепэтокасаетсяТЛТйни.В

ранниесрокиИМп

ST важзнейшачениеимевыборприемлемойтдозы

препарата,котораянедолжнабытьслишкомбольшойприопасности

возникноосложненийпрежде( вения

его – наличииСН).

Потβльза

-адреноблокаторовтемвыше,чемраньшеначататерапия

чембыстреепроявляетсяихд .йствиеПоэтомупервоначальнаядозаможет

бытьвведена/,

особенноубольныхАГ,сохраняющейсяишемией,

тахикардприотсутствиипр ейзна

ковСНспоследующимреходонаприем

препаратоввнутрь.При/введеточнееипаратаибыстретсяуд

подобратьиндивидуальную,достаобычносудятизукоторойп

желаемойЧСС.Онанедолжнабытьниже

44-46ударов

вмин1вночныечасы

впокое.Врандомизконтролируемыхых, исследованияхранниесроки

ИМболеедетальноизучатениметопрололы,придостаточно

длительномприменении

–

карв,медилолтопрололпропранолол

(Приложение10)Однакоесть.основ

аниясчи, благотворноеоатьдействие

приИМсвойвсемпрепартвенноэтогкласса,зисключениемтам

обладающихвнутреннейсимпатомиметическойактивностью.

Обычныедозыβ

-адреноблокаторовприведеныПриложении12Внем.

указаныориентировочныедозы,к

отормогутбыетьилинесколькоьше

вышеука,зависимостинныхотдостигнутогоэффекта.Вовремявведения

препараследуеткон АДролировать,ЭКГ,симптомыСНодышка( ,влажные

хрипывлегких)бронхоспазма.

Наиболеебыстрэффектам достичьгожно

прив/ввведенииэсмолола,

существеннымпреимуществомкоторявляетсяроткийгопериод

полувыведения.

Абсолютныепроткиспользованиювопоказанияβ

-блокаторовпри

ИМпST:кардиогенныйшок,тяжелаяобструктивнаяболегкихзнь

встадии

обостр,аллергияния

. Относипротельные:ивопоказанияСН,САД

<100ммрт.

ст.ЧСС,

<60ударовмин1,удлининтениервала

PQ>0,24сек

АВблокада II-

III ст.убольныхбезфункциониискусствводритующегосердца,еляманного

обструктивнболегкиханзнь,атакжемнезея

наличфакторовискае

возникновениякардиогенногошоканапример( ,возраст>70лет)У.больныхс

существеннымнарушесократиЛЖачинаиемлеченследуетос ьие

минимальныхдозβ

-адреноблокаторов.

Приналичииупорнойтахикардиидо

началаиспользования

β-адреноблокаторов желательвыполнитьЭхоКГ.

Приналичиипротивопоказанийβ

-адреноблокаторамвранниесроки

ИМпST возможихназследуначенияостьрегулп реоценивать.рно

Титрованиедозыпрепаратовдляприемавнутрьразумноначатьчерез24

-48ч

после исчезновенвыраженнойбрад,артеикаягипотензиииальнойдии,

выраженнойСН,АВблокады.

Припередозировкеβ

-адреноблокаторовбыстрыйположительный

резульдаюгонистыβ ат

-адренергическихрецепторов,например,/

инфузияизопротеренола(1

-5мкг/мин).

ИАПФ шипроименяютсяквакостромпериодеИМп

ST,такипосле

выпискиизстац.КрпрофилактикименараремоделированияЛЖ,они

обладаютширокимспектромдействияуменьшаютлетальность.

ИАПФ

особеэффективныу ноаиболеетяжелых

ольныхсобширнымнекрозом

миокарда,сниженнойсократительнойспособностьюЛЖФВ(

≤40%),

симптомамиСН,СД.Положвлнасмертностьяниетельотмечается

самогоначалаИМиувеличиваетсяприпродолжениииспользования

иАПФ.

ИАПФ следуетприменятьпервы

хсутокзаболевания.Учи, утыва

мнбольныхгихИМп

ST

впервыечасыгемодинамикатносительно

нестабильначинать,рекомелечениедуетсяминимальныхдоз.Для

наиболеечастоиспользуемоговранниесрокизаболеваниякаптоприла

начальндозасоставляе

т мг6,25.Еслиэтадозировканевызывает

нежелательногосниженияАДдля(нормотониковСАД

<100ммрт.ст.),через2

дозаможетбытьудвоенаизатемдоведенаоптимальной,невызывающей

выраженногоснижения

CАД.

ИАПФ оказываютположитэффнаонельныйкт

любойсопутстерапии,в.ч.АСКвую.Обпринципщлеченияей

–

постепенноувелтитр( )чиватьдозурекомендуемойцелевой( ),которая

поданнымклиническихисследованобеспечположвливйниатяниетльное

прогноз,аеслиэтоневозможно,домаксим

альнопереносимойПриложение(

11)Наибо. частоеослприееожнениеиспользовании

иАПФ – артериальная

гипотензия.ВслучаяхвыраженногосниженияАДнафонелеченияследует

исключитьналичиегиповолемии,уменьшитьдозус

опутствующихпрепаратов,

еслиэтонепомогаилинеж,еснизитьлательнодозу

иАПФ.ПриСАД

<100мм

рт.ст.

иАПФ

следуетвременпослеотме,а восстановленияитьАД

возобновитьприем,уменьшивдозупре.Впроцессеараталечения

иАПФ

необходимоконтролиро

ватьсодержкреатининаособенновкровил, я

убольныхсосниженнойфункциейпочек.

Противопокаиспользованиядля

иАПФ:САД

<100ммрт.ст.,

выражпочнедостаточностьчная,гиперкалиемия,двусторенознний

почечныхарт,берийеменность

,индивидуальнаянепереносимость.

Блокаторырецептанги ровтензина

II

(валсартан).

Опыт

испоблокаторовьзованрецептангиояратензина

II приИМп ST значительно

меньше,чем

иАПФ.Поимеющимсяданным

, приИМп

ST,осложнивш

имся

снижениемсократительнойфункцииЛЖФВ(

≤40%)и/илипризнакамиСН,

валсокаэффекртанзыв,срасэффектометвнимый

иАПФ.Начальнаядоза

валсартанасоставляет20мг/сут;прихорошейпереносимосдозупрепаратиа

постепенноувеличивают

вплоть до160мг2

разавсутки.Уч,чнитываяо

монотерапияблокаторамирецептанги тензина

II,ниихкомбинацияс

иАПФ

неимеетвидимыхпреипередуществонотерапией

иАПФ,применение

блокатороврецептанги ратензина

II ограничиваетсяслучаями,когда

больныхИМп

ST сосниженнойсократительнойфункциейЛЖ

илиАГ

имеется

непереносимость иАПФ.

Антагонисальдостеронаы

. Применениеэплеренонавдобавлениек

оптимальноймедикаментознойтерапии,включавшей

β-адреноблокаторыи

иАПФ,показанобольнымсФВ≤

40% всочетаниипризнакамиСНилСД.В

большслучаевтитронстдможнозывначатьиее3

-14сутки

заболеванияприусловии,чтоуровкреатинвкровньумужчинсоставлялна

<2,5мг/дл(220

мкмоль/

), <2,0мг/дл(

177 мкмоль/

) уженщин,ауровенькалия

вкрови <5ммоль /л.Альтернативойэплеренонуможетбытьспиронолактон.

Надежныхсимптомов

– предвФЖн.Вметсстем,никовучитываясте

высокуювероятностьееразвитияпервыечасызаболевания,желательно

иметьуниверсальныйметод

профилактикихотябывначальномпериоде.

СнижениючастотыпервичнФЖспосраннееоприменениейбствует

β-

адренобло.Целестапкожеаторовобразноддерживатьконцентрациюкалия

крови >4ммоль/,магния

>1ммоль/.Нарушсодержанияние

электролитов

крови,частннижениеконцентрациистикалия,приИМп

ST наблюдается

настолькочасто,чтов/винфузияпрепаратовсолейкалия

– почти

универсальноемероприятиеначальнТемпериодезаб. нлменее,вания

введенрекомендуетсясолейкалия

назначатьпослеуточнениясодержания

элекровитролитов.

сСДи

/илигипергликемиейприИМ

пST остаетнастоящееневыя.Всненным

времяранниесрокиИМп

ST рекомендуетсяподдерживатьуровеньглюкозы

крови≤11ммоль/ мг(200

/дл),длячеговнеко

торыхслучаяхможет

потребоваться /винфузияинсулина.Приэтомважноизбежатьгипогликемии

(уровеньглюккр зыви

<5ммоль /лили90мг

/дл)В.последующемследует

индивидуализировлечение,подбсочетаниераянсул,его налоговть

гипогликемических препаратовдляприемавнутрь,обеспечивающее

наилучшийконтрольгликемии.УбольныхстяжелойСН(

III-IV ФКпо NYHA)не

следуетиспользопроизтиазолидиндионаводныеать,способныевызвать

задержкужидкости,устойчивуюмочегонным.

Приналичиигиперглике

миивранниесрокиИМп

ST убольныхбез

диагностированногоранееСДслопруеровеньделитьглюккр зыви

натощак,

HbA1c,априихсомнитерезувыполнитьельтесаом

восстановлениекоронарногокровотока

– коронарнаяреперф.Разрушениезия

тромбаивосстановлениеп

ерфузиимиокардаприводятогр ничению

размеровегоп вреждеи,конечитоге,улучшениюияомближайшего

отдаленногопрогноза.ПоэтомувсебольныеИМп

ST

должныбыть

безотлагаобследованыдляуточненияель

показанипротик вопоказаний

восстановлениюкоронарногокровотока.

*ЗначитрежвосноверазвитияльноИМп

ST лежатдругиемеханизмы,нап,трстентао.дербоз.

9Значениефактора.2. времени

Повреждениемиокардарезультатеокклюзии

КА развиваетсябыстро,

ужечерез4

-6чотначала

первыхсимптболезнимовчастьльшая

ишемизированнмиоканек .Поэтотизируетсядаоченьважнопровестигому

реперфузтеркможакраи.оннуюТьшевосстановлениелько

коронарнкровотокапервые12чначалагопервыхсимптомовболезниза(

исключениемособыхслучаев

– см.ниже)достоверноулучшаетпрогноз.

Оптимарезунаблюдаютсяль,еслиныетаты

реперфузтерапионная

проводитсяпервые

2 ч.Восстановлениек

оронарногокровотокатечение

первого часапосленачалаприступаврядеслучаевпредотвра

щаетразвитие

ИМилиделаетразмочаганеминимальнымирыкрозаИМ(безобразования

патологическихзубцов

Q наЭКГ).

Эффленапрктивночениязависитотвременимую,прошедшеготьот

началаангинозногопристудоначалалеченияприиспользлюбоговании

методареперфузтерапионнойи

– ТЛТилиТБА.Опримененияыт

реперфутераппозвыработатьлилиивременныеннойнормативы:следует

стремитьсяктому,чтобыТЛТначиналасьпозднеемин30послервого

контактабольногоИМп

ST смедицинскимперсоналом

, аТБА осуществлялась

пределах ближайших 90мин

(Приложение 6).

9По.3. креперфузионномуазаниялечению.

ПриопределеазанийпокреперфузионномулечениюОКСп

ST

учитывается время,прошедшеепослепоявл ния

первых симптомовналичие

характизмнаеЭКГ.рныхнений

Реперфузлеченионное

показано впервыечасов12послепоявления

симптомов.Однако

при

клиническойкартинесохраняющейсяишемии

ли

жизнеопасныхосложнениях

этиграницымогутбытьрасширеныдо24часов.

В

этисрокиОКСп

ST предпочтпервТБА. ичнаятельна

Неисключтакжена

пользапервично

й ТБА устабоичерезльных12

-24часаотн чала

симптомов.

Проведение ТБА после24часовотначаласимптомовустабильных

больных безпризнаковсохраняющейсяишемии

окарданерекомендуется.

ЭКГкритедляначалареперфузиямитерапявляютсяионнойи

стойкие

подъемысегмента

ST ≥0,1мВ

, какминимум , вдвухсмежныхотведенияхЭКГ

(≥0,25 мВумужчиндолет40

/0,2 мВумужчинстаршелет400,15≥

мВу

женщинвотведениях

V2-V3)приотсутствиигипертрофиилевогожелудочкаили

(предполож)островознблокадаилевойкшаятельноножкипучкаГиса

(особеприконкордантныхнопдъемахсегмента

ST вотведенияхс

положительнымкомплексо

QRS)Приналичии. депрессиисегмента

ST ≥0,05

мВвотведениях

V1-V3,особеннопозитивнызубцамиТ,реко иендуется

зарегистрироватьЭКГотведениях

V7-V9

(выявлениеподъем

ов

ST ≥0,05

мВ/≥0,01мВумужчинмоложелетявляется40основаниемдл

реперфузионноголечения).

Сочетаниид

епрсегментассий

ST ≥0,1мВвомногихотведениях

>0,1мВ

в

сочетанииподъесегментаами

ST

вотведениях

aVR

и/или V1,

свидетельствующомногососудистомпораженили х

поражении ствола

левойкоронарнойартерии.

Вэтихслучаях

предпочтительна срочная КАГ для

СутьТЛТзаключаетсявмедикразрушениименттромба.Онозном

обеспечивается введениемпрепаратов,акт

ивирующихэндогенный

фибринолиз.

СрокипроведенияТЛТпокнейазанияобсуждаютсявыше

разделе9.3.

ТЛТснижаетгоспитальнуюлетальность

приИМп ST.

ТЛТследуетначатьдогоспитальномэтапевмашинеСМП.

Это

существсокращаетвризначительнонномяповышаегоэфф ктивность

.

Абсолютныепротивопоказания

кТЛТ :

•

ранееперенесегеморрагинсультилинарушениеыйческий