ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

Имплантацкардиовертерая

-дефибрилляторавцеляхпервичной

профилактикиВССдолжпроводитсянранечем40резднейот

ИМпST.

Использованиекомбинацииамиодарона

β-блокаторомявляется

целесообразным,когдаизолированноеприменение

β-блокаторовне

оказываетвлияниянатечр ципароксизмоведивирующихЖТ,

вт.ч.после

выполненимплакардиовентацииой

ртера-дефибриллятора.

Назначение

амиодаронатакжецелесообприналичиипароксизмовазно

ЖТубольныхс

признакамисистоличесдисфункцой

ииЛЖ ,еслионотказываются

имплантациикардиовертера

-дефибриллятора,

илиэтаоперациянеможет

бытьвыпокакимлнена

-либодругпр.ичинам

Суправенаритмииркулярные

.

ПеренесИМимеетнный

принципиальзначениедлявыборасредствантиаритмическойое

терапии

больныхсФПи/илиТП.Изсообезопасностираженийвэтихцеляхмогут

использовтолькопрепатьсяраты

III класса (ами,со)дти,каклролн

былоуказановыше,должныбытьисключены

препараты I класса.

Отказотдлительнобязывающийантиаритмтерап, икической

применениюсредс,контролирующихчастотувритмажелудочков,недолжен

допускаиспользованияэтцеляхихмонотерапиисердечнымигликозидами

всегдадолженпредполагатьприменение

β-адреноблокаторов.Использование

верапамилид лтсивыраженноголхаземауотрицательного

инотропногодействия,можетрассматривкаквременнаямер,лишьу т ся

больныхсабсолютнымипротивопоказаниямиприменению

β-блокаторов ине

имеющпризнаковСНдисфунх

кцииЛЖ

.

ПереИМ,нарядуесенныйвозрастом

(>65лет)

,анамнестическими

указнинсультаниями,

АГ,проявлениями

СН, СД,являетсяоднимизосновных

дополнительныхфактоповышающих, рискартериальных

ТЭ у больныхс

ФП,чтоследуетучитыватьпри

определении

показаний кпрофилактике

подобныхосложнений(

длительное применениеантикоагулянтов

дляприема

внутрь)Общепризнано. ,что

спользованиеАСК

,дажевсочетании

клопидогрелем,

вэтихцеляхнедостаточно.

ПароксизмыреципрокнойАВ

узловойтахикардии,реципро

кных

тахикардий, обусловленныханомальнымипутямипроведения,

ТП I типа

другихформ

суправентрикулярнойтах, меющкардиих

отчетливый

Присутствиежелудочковыхэкстрасистолсле

дуетрассматриватькак

поводкназначениюилиувеличениюдозыβ

-адреноблокатора,также

выявлпотенустрцииюпричинажелуднимыхльноэктопическойчковой

активности,например

, гипок.Назначениелиемииамиодаронасоталола

цельюуменьшениячислаэкст

расистолнеоправданно.

Предсердная

экстрасистолиялечнтребует.ния

Брадиаритмии. ПостояннимплантацияЭСсердца(

ИВР)показана

при персиситирующей АВблокаде

II ст. науровнесистемыГиса

-Пуркпринье

налбифасцикулярнойчииблокады,такжепри

персистирующей блокаде III

ст. натомжеуровне,развившихсяпострогослеИМ.Такиежеп казания

имеютбольныес

преходящей блокадой II или III ст.,есл идоказанос(помощью

ЭФИ),чтоуровеньблокады,возникшейпосле

ИМ,располагается

нижеАВ

узла.Наличиеилиотсутствиесимптомов

брадикардии для

принятия

решения упредствышекатвленбольгорийнеимеетзначенияных.

В

постояннойэлектрокардиостимуляциинуждаютсятакжевсебольные

персистирующимиАВблокадами

II-III ст.развившим,

исяпослеИМи

сопровождающисоответствующейсимпто. мисяатикой

Помимопредствышенарушенийвленых

АВпроводимости,

обусловлперенесеннымИМ,показанияминныхимплантаИВРсердца, ии

могутбытьидругиефоб мыадиаритмийвследдисфункциитвиеинусово

го

узлаинарушенийАВпроведения,которыенеимеютпрямойсвязиИМ.Среди

них:альтернблокножекприналдыцияб фасцикулярнойчииблокады;

брадикардияЧСС( <40уд/минвпериодбодрствования)аси(>сектолии) 3

вследдисфункциитвиеинусовогоузла

илиАВблокады

II-III ст.даже(при

отсутствиисимптом);необходимостьрегулярногов

длительногоприменения

лекапрепаратовственных,неимеющихальтернативы,использование

которыхбудетзаведомоусугутяжесбрадикардиилянатьфоне

имеющихся

проявледисфункцси узийусовогоилаирушенийАВ

проводимости.

Всебольные,имеющиепокпостояннойазанияЭСсердца

послеИМ,

подлоцвозможныхежатнкепокимплантацииазанийкардиовертера

-

дефибриллятора,

атакжебивенстимуляторарикулярногодляс

ердечной

ресинхронизтерапии.

рующей

негатвлнаипрогнозявбиимльныхнтенситерапии,невсущебнойей

рискгипогликемии.Выборсредствдляконтроляиндкемиив дуален

диктуется,преждевсего,соображениямибезопасн:предпочтениеотдаетсясти

средствам,невызывающимгипогликемии

инеухудшающимтечение

сердечнойнедоста.Учизвестноеываяочностинегатвл яниое

препаратсульфнаронилсобытийвинывскшем,ислческихдует

использоватьихтолькослучаенеэффективностидругихгипогликемических

сред.Актиспецифитвность

гипогликемическойтерапииосновывается

наопределении

HbA1c,кот,сорыйгласнодерекомендациямствующим

эндокринологов,недолженпревышать7,0%убольшинствабольных8%у

больныхсэпизодамигипогликемиивпрошл,тяжелымисосудистыми

нарушениямисопутствующимиболезнями.Контролировать

HbA1c следует

ежеквартальнаходится,еслион внец злевыхачений,одинраз6

месяцев,еслионблизокцелевомууровню.Следпомнить,чтоуболет, ных

перенесшихИМимеющихСД,последнийявляетсядопо

лнительным

показанидляпримстатиенемнаия

иАПФ.

Применяетсяпосоответствпоказан.Пользарутинногоющимям

применениявитам,ант ,препарановоксиданмет« »товболического

действияуперенесшихИМдоказана.

Данныеобэффпре,содержащихктахпаратовώ

-3полиненасыщенных

жирныекислоты

, убольныхпослеИМпротиворечивынепозволяют

рекомендоватьихрутинноеиспользованиеэтомупоказанию.

Убольных,получдвойнуюантитромбоцитарнуюющихтерапиюили

сочетаниеантисантикоагулянтомгрегантовиз

-заповышенногориска

желудочно-кишечнкров,следуеторассмотретьтеченияговозможность

длительиспользнгибитпротонноговнасоса.нияра

Следуетизбегатьприменнестпротениядныхвовоспалительных

средств,

избирательныхингибитциклотипа2оксигеназыров

(коксибов)

заместительнойгормнальнойтерапииуженщин

.

13Проф.14.гриппалактика

Больным,перенесшимИМ,дляснижениярискасмертисередчно

-

сосудиссобы,рекомтыхийежегоднаявакцинацияндуетсяпротиввируса

гриппа.

симптомы,предполагаишемиюмиокарда;новыеишемическиещиеизменения

илиноваяблокада

ЛНПГнаЭКГ

;ангиографическаяпотеряпроходимости

крупнкоронй

арнойартерии

,

илибоковойветви

,

илифеномен

slow-/no-flow,

илиэмболизация;новаяпотеряжизнеспосмиокардаилиновыеныбного

нарушениясократимости

,выявленная

при

использованииметодик,

позволяющих визуализировать сердце.

4Тромбоз. стента,приведшийкИМ,диагностналичиируется

соответствующихсвидетельствприКАГпатологоанатомическомли

исследованишемииприналичиокардаи

всочетанииподъемом/или

снижениуровмаркеямировкровизак,когрда

,

какминимум ,

одзначопрениевышает

ВГН1.

5. Посоглашению ,

наличиеОИМп

ри операцииКШ

констатируетсяпри

повышении сердечноготропраз>10отнина

ВГН1

убольныхсисходно

нормальными значениямиэтого

показателявсочетании

, какминимум , содним

изследующихпризн:новыеатк зубцылогическиев

Q илиноваяблокада

ЛНПГ наЭКГ;ангиографическидокументировокклюзияваяшунтилианная

коронарнойартерии;

новаяпотеряжизнеспосмиокардаилиновыеныбного

нарушениясократимости

,выявлен ные при использованииметодик,

позволяющих визуализировать сердце.

КритранееперенесенногоииИМ

- Появлениепатологическихзубцов

Q наЭКГ.Больнойможетпомнить

илинепомнитьпредшествующиесимптомы.Биохимическиемаркерынекроза

миокамогутнормада

лизоватьсязависимотвремен,просшедшеготи

моментаначалаИМ.

- Полученныеспомощьювизуализметодовсвидетельстварующих

потерижизнеспособногомиокардаввидеучастстенкионченияка

нарушениемлокальнойсокрапритимостисутствииуказаний

аих

неишемическуюприроду.

- ПризнакиперенесенногоИМ,выявленныеприпатологоанатомическом

исследовании.

ОсобиохенностидиагностикимичеИМ кой

ДлядиагностикиИМследуетиспользсердечныетропониныТватьили

I

(предпочтительно)илимассуМВКФК.НаактивностьМВКФКилибщуюКФК

можнориентиртольвслучаях,коопределениеватьсягдасердечных

тропонинилимассыМВКФКнедоступнов.

Первоеопредение

сердечноготропонидолжнобытьа

выполнено при

поступлении встационар;приотсутствииклиническизначимогоповышения

показателянеобхповторнпределениедимочер6 з

-9часов, отдельных

слубольных(чаяхсклиническимподозрениемнаОКСсохраняющимися

неясностямиприд агностике)ещеч рез12

-24часа

отпервоначальной

оценкипоказателя.

ДлядиагностИМпослеЧКВилоперациикиКШ,уровеньмаркеров

некрмивкровизакследурдаопрдовмешдт лить,азатемльства

через3

-6часи,возможно,вчерез12часовпосленего.

Вслучаях,когда

уровень

сердечноготропонина

вкрови

остается

повышпосленедавноннымиренесенногоИМ

,диагнозповторногоИМ

выставляютприподъемесердечноготропонемечеминаее20%

от

ур,отмечевнясразупосленногогинприступазного

(приусловии,что

временнойинте

рвалдоповтозаборак составляетовиного

, какминимум, 3

-6

ч).

Прииспользовании

высокочувствительныхметодовопределения

сердечнтропогонина

имеютсяследующиеособенности:

- Есличерез

6часовотначала

симптомовуровеньсердечноготропонина

вкровини

жеВГН,диагнИМможетбыотвергнутз .ь

- Еслиуровеньсердечнтропонинавкр виго

вышеВГНилине

превышВГНпервыеча6отначалаетсовсимптзаб,омовлеания

необхповторнпределениедимочерчаса3.Приповышенииз на

определенвеличиотис ную

ходногоконкретное( значениезависитотметода

определенияобычноуказывапроизводреактиватся)можетбытьтелем

Тип1.

ИМ,развившбезвидимыхпричинспонтанно(йся),результате

первичногонарушекорокровот,арногообусловленногоиякабразованием

эрозии,раз,т ещываилид сАБныспоявлениемекциитромбапросвете

коронарнойартерии.

Тип2. ИМ,разврезультатеившийсяишемии,связаннойповышением

потребностимиокардавкислороде

/илиуменьшенияегод кставмиокарду,

например, приспазилиэмболииКА,анемии,нарушенияхсердцатма,

дыхательнойнедостаточности,

АГилигипотензии.

Тип3. Сердсмнафонечнаяртьсимптомов,позволяющихзаподозрить

ишемиюмиокарда,уб

ольныхспредположительноостров

озникшимподъе ом

сегмента ST илиостровблЛНПГокадой,зникшейвслучаях,когдалетальный

исходнаступилдопояв ения

возмзабообразцовжностикровилираньше,

чемотмечаетсяповышенуровнябиохмаркеимическнеккрови. зах

Типа4.

ИМ,связанныйпроцедуройТБА.

Тип4б.

ИМ,связанныйтромбкорстентаозомнарного,

документприКАГпатлирологоанатомическомваннымисследовании.

Тип5.

ИМ,связанныйоперацией

КШ.

диагностикуИМп

ST

• Синдромраннейреполяризации

желудочковсердца.

•

ИМванамнезесформированипатологичзубцовемских

Q и/или

сохраняющиподъемомся

ST (нап,хримероническаяаневризмаЛЖ).

•

Ритмсердца,навязанный

спомощьюЭСжелудочков.

• Расслоениеаортыилитяжелыйп

ораокртальногоклапана.

дефипр.бриллятора).

•

Воспзаболевлительныемиок( анияр

дит,вовлечениемиокардапри

эндокаилипер)икардите.

•

Кардиотоксичесвоздлекийстварое.кситвнове

Приложение 5.ЛечнеосложненногониеИМп

ST на

догоспитальномэтапе

- Принятьвнутрьклопидогрел(300мг;у

больныхстарше75лет

– 75мг)

.

- Принеобходимостиначатьв/винфузиюнитроглицеринавпервую(

очередь, больнымссохраняющимсяангинознымсиндро,АГ, ом

острым

застоемвлегких)

.

- Толькодляврачебныхбригад!

Начатьлечение

β-адреноблокаторами

(учитыватьпротивопоказания!

)Предпочтительно. первоначальное/

введение,особенноубольныхишемиеймиокарда,котс храняетсярая

послев/вввнаркотденияанальгетиковчрлискцидивирует,АГ, х

тахитликахиаритмиейрдией,неимеющихСНдругихп

ротивопоказаний

β-

адреноблокаторам (подробновразделе8.8).

Б. Предполагавы олнервичнойниеТБАтся

Нагрудоклзаопидогреладолжначнаябытьувеличена600мг.

Целесообрпарентвведенияазностьнтикоагулянтаральноговыбор

препаратазависитот

особеннодальнейшеголечениявстационаре:

- припланТБАсируемойспользованНФГилиб валирудинаможемт

бытьв

/ввведенНФГболюсом( 4000

-5000ЕДсвозможнымначалоинфузии);

- припланТБАсируемспользоэноксапаринаиемйможв

/вввести

эноксапаринболюсомвдозе0,5мг

/кгилиотложитьначалоегоприменениядо

поступлениявстационар.

НачатьТЛТследует

какможжелательнора,ньшевближайшие

30минут

послеприбытиябригадыСМП.

Приприменениистрептокиназывкачествеантикоагулянталучше

использоватьфондапаринуксилиэнокс;приличротивопоказанийии

кдлительиспользованомутикотяжеапочечная(ниюгулянтов

недостаточность,высок

ийрисккровотечений)решц лесообразностиние

парентвведпреальногоэтойнияпаратгруппыжелательноотлвд жить

поступлениявстационар.

Приприменениифибринсптромбеоцифичныхлитиковбходимо

парентеральноевведениеантикоагулянтов.Предпочтител

ьнымявляется

энокса;притяжелойпочаринчнойдостаточности,высокомриске

Г. ПредполагаетсяТЛТ

встационаре

Отпарентвведенияантикоагральнследздержгоу.етлянтаться

Д. Проведениереперфузионнойтерапиипредполагается

Решоцелесообразностиниепарентвведениярального

антикмобыагулянтовжетотльдпоступленияженостационар.

Е. Особыеситуации

Убольных,принимающихантагонистывитамКил на

- новые

пероральныеантикоагулянтыапиксабан(,дабигатранаэтексилилат

ривар),решоцксабанелесообразностиниепарентвведениярального

антикдобылжноагуотьдпоступленияянтовженостационар.

Приложение 6.ВыборреперфузионноголеченияприИМп

ST