ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

стимуляцияпредсержелу.Протсутстдиочковй

вииправритмального

предсердийобычноостанастимувливаютсяже.Выбираетсяудочковяции

частотаЭС,прикоторойоптигемаленодиэффект.ПриОИМамический

учащениесердц биения

–

одинмеханизкомпенсациигемо. динамикив

Поэтому,какправило,ча

стотаЭСнедолжнабыть

<70вмин.

ВдругихслучаяхполнойпоперечнойблокадыЭСсердца

–

не

обязательныйкомпонентлечения.Урядабольныхследуетпрофилактически

ввестиили(наложитьприиспользовачрескожногометода)электродыиии

присоединитьихкЭС,

работающврежимпо«требованию»Это.всегдаму

необходимопринеполнтрехпучковойблокадеприпереднемИМ,также

рекомендувслучаях,когданетуве,тсячторенносЭСможебытьначатаи

достаточнобыстро.

Медикаментлечениепоперблсоекадзчноеых

рдцаменее

эффекти.Лучшийрезультатдаетв/ввведениеноатрпо(0,5пина

-1мгкаждые

5миндообщпревышающейдозы,не 0,04мг/к)Улучшение. проведпри ния

этомнаблюдадалеконевовслучаяхитсяолькоприбл каде

“проксимальноготипа”Гемодина.

микауэтихбольныхобычнодостаточно

стабильнатакоелеченследуетскорееиспользоватькакпромежуточное

процессеналаживаЭС, клидиктуетникаеобходимостьияучащения

сердце.Уотдельнольныхбиенияатров пзывинарадоксальныйет

эффект,

огдасущественноучащаетсясинусимпульсац,снижениеваяя

функцииАВсоединенпозволпроводитьэтиимпульсыяеткжелудочкам.В

результатестепеньАВблокадыможетдажевозрасти.

Другиепрепараты,наприм,изоп,неротерекомендуются,..их ол

эффектсомнителентрудн;онибладаютуправляемитмогенным

действимогусуитгубшемию,увеличиваяокардатьегоп требность

кислороде.

ПриполнАВблокаде,сохраняющй втечени10 ейся

-14суток,

необходпринятиерешенияобимоплантациипосто

янногоИВР.

Все

больные,имеющиепокпостояннойазанияЭСсердца

послеИМ,подлежат

оценкевозможныхпокимплантацииазанийкардиовертера

-дефибриллятора,

такжебивенстимуляторарикулярногодлясердечресинхронизирующейой

терапии.

11Лечениев.

обычныхпалатахкардиологического

отделения

11Антиагреганты.1.

АСК.

Прием АСК вдозе75

-100мг/сутприотсутс( прот)ивопоказанийвии

долженбытьпродолженвтечениевспериодагопребываниястационаре

затемнеопределеннодолго.ОтменаАСКвсвязихи

рургическими

вмешательствами,включаяКШ,считаетсянецелесообразной.При

невозможпримеАСКизностиять

-зааллергиииливыраженных

желудочно-

кишечныхрасстройств

рекомендуетсяиспользовать

клопидогрелвдозе75мг1

раз/сут .

Блокаторы P2Y12 рецепткаденозиндифосфату.ра

Практически

всембольнымбезпротивопоказаний

,

какминимум , довыпискипоказано

совместное

использование

АСКиодногоизблокаторов

P2Y12 рецепторов

тромбоцитов(

тикагрелора,

клопидогрела или праcугрела)

.

Уабсолютного

большинствабольныхсочетанноеприменпродолженоихдолжбытьи

послевыписки.Клоппоказанбольдогрел,получившимТЛТымилине

получившимреперфузлечения,апрасугрелтикагрелорлионнбол,гоьным

которыхвыполненаТБА.Поддерживающиедозыдляблок

аторов АДФ

рецептортромбоцитов

сос:тикагавляют90мграза2 елор

/сут,клопидогрел

75мграз1

/сут,пра

сугрел10мграз

/сут.ВслучаеТБАвпервуюнеделюпосле

процедурысуточнаядозаклопидогресоставлятьможет150мграз

/сут.

Еслибольнпланируетсяоперациму

КШ,сцельюснижениячастоты

геморрагичосложнескихний

блокатор P2Y12 рецептортромбоцитов

следует

отменитьза5

-7сутокдопредполагаемоговмешательства.Исключение

составляютбольнкрайневысокимрискомише ическ

ихсобытий,

подвергаКШнафонсохраняющемыеангинозныхприступов.У ихся

отмена блокаторов P2Y12 рецептортромбоцитов

нежелательна.

11Антикоагулянты.2.

Парентеральноевведение

нтикоагулянтов. Есливостромпериоде

быначатолечение

эноксапарилифондапар,/киномъекцииэтхнуксом

препаследуетратодолжитьдня8болезнивиливыпизстацски, онара

еслионапроизораньше.Исключениеа

– успешновыполненнаяТБА,после

которойантикоагуляразрешаетсяотме. нитьты

В/винфузияН

ФГ,кальтернаткприменениюэноксапаринава

фондапар,споддержаниемАЧТВвинуксатервале50

-70секундилив1,5

-2

разавышеВГНдляконкретнойлаборатории,целесообразнаубольных

невозможностьюпримененияэноксапаринафондапаринукса.В/инфузия

НФГобычнозаканчиваБРИТ,доперобычнуюеводатсяпалату

кардиологическогоотдел.Крайненияжелменятьпарентеральныйтельно

антикоавпредгуоспиенойлянтах. ализации

УбольныхсвысокимрискомартериальныхТЭтромб( по евогоостиз

желудочка,

ФП/ТП,

механическиеврядеслучаевбиологическиепротезы

клапанов сердца),тромбозомвенногилиТЭЛАпарентеральноевведение

лечебныхдозантикдобытьлжноагулянтовпродолжен

одостижения

терапевтическихзначенийМНОфодновременнеприемаантагонистаого

витаминаК

(Приложение12).

ЭноксапаринфондапаринуксимеютпреимуществопередНФГиз

-за

возможностип/квведеотсутствиянеобходимкоагулологическомсти

контроле.Эноксапаринпредпуб ,получившихльныхчтителен

фибринспецифичнтромболитик,афондаубольных, аринуксолучившихй

стрептилиуболь,некиполучившихныхазуреперфузионноголечения.В

случаевыполнения

отсроченной ТБА

нафонелечефондапаринуксоия

м

обязатеиспов/вболюсальНФГзованиенепосредственноперед

процедурой (Приложение11).

Вредкихслучаяхна( ,принеобходимостимердлитесобльноюдать

постре)оправданажимльныйпрофилактикатромбозавенногТЭЛАс

помощью/квведенияантикоагулянтовПриложение( 11).

Антикоагулянты дляприемавнутрь.

Показаниямидлительному

использованиюантагонистоввитаминаКпреимущественно( варфарина)после

ИМпST являются ФП/ТП,предшесэпизодыартвующиеериальныхТЭ,наличие

тромбавЛЖ,

механическиеврядеслучаевбиологическиепротезы

клапанов

сердца,венозныйтромбозиТЭЛА.Допускаетсяодн

овременноеприменение

АСК,клопидогрварфарина.Приэтомелаобходимосократить

продолжительсовместногоприметрпрепаратовхнастолькоенияость,

наскольковозможно.

Поэтомубольныхспоказаниемдляприемаантагониста

витаминаКсчитаетсяпредпочтит

ельнойустанголовкаметаллических

,ане

примененииантагонвитаминаКобязателенстовконтрМНОв( числемль

после выпискиизстац). онара

Послекончанияпарентвведенияантикоагулянтарального

больных с

низрискомкровотим,неимеющпоказанийчен ях

к продолжению

использования болеевысдозантикоагулянтовкихдляпрофилактики

лечениятромбоэболическихосложнен

ий,длясниженияр скашемических

событий,включаятромбозстентаисмерть,вдополненкАСКиклопидогрелу

надлительноевремядо(2

-хлет)можетбытьназначенривароксабандозе2,5

мграза2

/сут.

11Блокаторы.3.β

-адренергическихрецепторов

Больные,получавшиеβ

-адреноблокаторывБРИТ,приотсутствии

побочныхэффектов,должныпродолжитьихприемвотделении.Еслибольные

приотсутспротивопокневииполучалиихпериодпребываниязанийБРИТ,

следуетихназначить

.

Счи, черезтаетсяо24

-48 часовпослеисчпротивопоказанийзновения,

имеместовостромшихпериодеИМп

ST (выраженнбрадик,АВ ардия

блокада,выражепризСН) нныеаки

, β-адренмбытьогутблокназначенторы

внутрь впостепевозрастающихдозах,нноачинаямалы.Позитивное

влияниеβ -адреноблокавосперитроморовИМпоследующемде

– класс-

эффектэтойгруппыпрепаратовсисключениемдлясредсвнутвренней

симпатомиметическойактивностью.

11Органическиенитраты.4.

Рутиниспользованиенитраоеэтотпенериодекомендуетс

я.

Однакоп

рименение

их в/вили

внутрь

оправданнослучаесохранения

больногоангин зных

приступовли

выраженныхпроя

вленийСН,нопри

условии,чтоихприменениепрепятствуетиспользнадлежащихдозванию

β-адреноблокаторови

иАПФ.

НитратынеследуетиспользоватьприСАД

<90ммрт.ст.выраженной,

брадикардииЧСС(

<50ударовм)итахикардиилинЧСС(

>100ударовмин,

убольныхбезвыражзастояле),ИМПЖнногогких,приемеингибиторов

фосфодиэстеразы V впредыдущие

48ч.

Присклонн

остибольнкгипиневотгонииодновременнозм жности

назначитьβ

-адреноблокаинит,порыатыедпследуотдатьчтβ ение

-

адреноблокаторам.

ИАПФ. Прием иАПФ,начавоспериодетыйромИМп

ST,следует

продолжитьпослепереболвобычнуюоданогопалатуотделения.Еслипо

каким-топричинамбольнойнеполучал

иАПФ востромпериодезаболевания,

приотсутспротивонвиидолженбытьпоказанийназ.В ачен

рандомиз,контролируемыхисследованрованных

ияхвранниесрокиИМболее

детальноизученыкаптоприл,лизинозофеноприл, достаточно

длительномприменении

–

каптопрамиприл, андолаприл.

Однаконе

исключено,чтоблаготворноедейстприИМсвойиевсемпрепаратамтвенно

этогокласса,

Как ивомногихдругихслучаях,эффективность

иАПФ существенновыше

приосложненнтечениизаб, леваопримснижениибе ноия

сократительнойфункцииЛЖФВ(

≤40%)иликлиническивыражепризнныхаках

СН.Неследуетмедлитьназначением

иАПФ,т.к.существенная

доля

снижениялетальныхисходовнаблюдпервыеднизаболеванияется.

Результатыклиническихиспытпок,чтоапринийзываюттсутствии

противопоказанийлечение

иАПФ желательнопродолжатьнеопределенно

долго,вт.ч.уб безльныхзначительногоснижениясократительнойфункции

ЛЖ.

Блокаторырецептанги тензинара

II.

ПриИМп

ST,

сопровоснифункцииждающемсяениемЛЖФВ(

≤40%)и/илипризнакамиСН,

блокаторрецепторованг

иотензина II (валсар)практичтакжанески

эффективен,как

иАПФ.Комбинированнаятерапия

иАПФ иблокатором

рецептангиотензинаров

II крайненеж лательна

:

допускаетсяее

использованиеубольявСНнепереносимостьюыхойантагонистов

альдостерона.

Блокаторырецептальд. стеронара

Больнсневысоким

уровнем

креатинвкров:умужчинна

<2,5мг/дл(220

мкмоль/

),уженщин

<2,0мг/дл

(177 мкмоль/

),уровнемкалияболееммоль5/,имеющимФВ

≤40%и

симптомыСНилиСД,рекомендуетсядлительныймног(

олетний)прием

антальдогони, стерона

например, эплеренонавдозе25

-50мграз1

/сут.В

Воздействиенали,преждеидывсегонаурХС,существенновень

снижар скшесобытиймсмертическихубольныхИБС.Основутакого

воздейсоставляетияи пользованиестатинов.Е татинылибыли

назначенывБРИТ,тоследуе

тпродолжитьихприем.На зученнымболеея

даннойклинситуациисчитаетсяческатойрвадозе80мгвстатутк.В ин

случаеотсроченнойТБАжелначатприемтелвысьдозынокой

аторвастатинадопроцеду.Приплохойпе еновысдозысимоститатинакой

можетиспользовмаксимальнопере,притьосимаяепереносимости

–

эзетимиб.Приотсутспрот,ивовииквыпискестациозоказастатинараий

долженбытьназвсембольнымачнетолькопотому,чтораннееприменение

опрсаповданосебемо, ипотому,что

рекомендацияврачастационара

обеспечиваболеевысокуюпривбольныхерженностьэтомулечению.

Убольшинствабольныхпериодгосп тализации

-заповышенного

рискажелудочно

-кишечнкров,связанотечегоиспользнияого

ованием

агрессантивнтрлеченияо,следуетмботическогоисп динльзоватьиз

ингибипронасто.Спнногоровклиничессазицийэффективностиой

предпредсочтиэтогоклассаельногоавителялекарствнетследует

использоватьлюбойиздоступных.

Нецелесообразнорутинноеиспользованиепрепмагния,глюкрат зо

-

инсулино-калисмесейилидокаинавых.

Нетдоказапользыприменениятельствналюбомэтапеедения

больногосИМп

ST метаболическихсредстввитаминов.

Убольныхссопутствующейхроническбронхо й

бструкциейиз

-заугрозы

проаритмическогодейстследуетвминимумуестиияприменение

бронходилятаторссимпат м метэффектомлв. итическоимческим

Впериодгоспитализследуизбегприменентациинттьариятмиков

I

клаи(сключениеса

– непродолжительноев/ввведениелидокаинаусловиях

противовоспалительныхсредств

избирательныхингибиторов

циклооксигеназытипа2

(коксибов)из

-заувел иченияр скашемических

событий.

Впоследниегодынаблютенксущественномудаетсяенцияукорочению

сроковпребываниястационаребольныхИМп

ST.Этообусловленошироким

использованиемновыхметодовлеч, очередьниярвуюреперфузионной

терапии.Уэтихбо

льныхбоблагоприятноееетечензаболеваниялучший

прогноз.СрокипребыванияБРИТизложенывыше.ДлябольныхИМп

ST,

протбеослкающегоз,особенножненийпоусплереперфузионнойшной

те,рапиизрвариантукорботаныд 5ченного

-6сутокпребывания

в

стационКритериями. дляавыпиннеймогутбытьсочетаниекивозраста

мен70л,фракцииетевыбросаЛЖболее45%, 1

-2сосудистогопоражения

успешнойТБА,отсутствияустойчивыхар другихтмийосложнений

,

сопутствующихзаболеваний.Выпискаэтомсл

учаеможетпроводитьсябез

предвыпинеинвазивногообслт(снагрузкойдованияста)Следует.

помнить,чторанняявыпискаизстационарасущественноограничивает

возмпообучениюжностибольногоподборувторично

-профилактических

вмешательс.Следоватве

льно,вэтомслучаестановитсякрайневажной

организацияпреемственностиведениябольногопослевып дески

регулярныхконсультацийкардиологаобязательнойорг низацией

амбулаторнойпрогрреабилитацосложнений.Приммыналичиили

сопутствующихсост

оянийсрокивыпискиопредвременемляются

стабилизацсостоянбольногоколеблютсяивпределахи7

-14суток.На

срокипребыстационарелияютв в нетолькомед,ноицинские

социфа.Еслильныектбопереводрыльнойизстацсанаторийтсяонара

илиреа билиотациделе,онимогутбытьсокращеныноеие.

Еслиондолжен

выписывдомой,оргатьсядекватногонизацияуходалечения

затрудните,срокипревбоывалувеличиваютсяьнице. я

Такаяоценкапозвнетолькояет

уточпрогноз, ивыработатьитьплан

дальнейшегообследованиялечения.

Нарядус

емографическипоказданнымиосмотрателя

выясненижалоббольного,случитыватьедуетмналичиеспонтанной

илииндуцированишемии,нарушенийритмасердца,фу кциональноеой

состояниеЛЖклиническиепризнакиСН,состпрочихянргановс ,стем

сопутствующиезаболевания.Данныеобслп выпискойреддованиядолжны

включатьуровеглюккровинатощакь,зыхарактеристикуфункциипочекСКФ()

илипиднобмена,включаяоценкугосодержаниятриглиц.Вкач стверидов

отправнисходн( )урХСЛПНПговняследуго

етрассматриватьегозначение,

опредекакможноблкпоступлениюенноеижевстационар.

Важнаярольпринадлежитдополнительнымметодамобследования

функционатестам.Обязательдлявыьнымпередолвыпискойнымения

следуетпризнать

УЗИ сердца сцельюоценкиобщейлокальной

сократительнойфункции,геометрииполостейсердца,наличиявыраженности

клапаннрегу,тровгитацииполостиймбаЛЖ.Принедоступности

эхокардиилиневоеевыполнензможностиграфиииз

я

-заанатомических

особенностейольн

огоальтернативметодомсчитмагетсянитноым

-

резонансниссл .Вррдцоиместоввыполнениямяаниедругих

обследова,преждевсегонапрнавыявленийвленныхишеммиокарда, ие

определяетсяихдоступнивыпТБАвострыйлнениемстьюпериодболезни.

Из-завозролиастающихчастотыспользпервичныхТБАоцева каия

ишемиимиокарперевыпискойокданезываетсястольважной,.к.поражение

артерии,ответстзаразИМ,вужеенноеустраненоитистабилизировано,

наличиезначимыхстенозовдругихартери

яхоценкоронарнойвовремя

ангиографии.Убольныхсмногососудистымпоражениемилитех,кого

рассматнеобходиметсяр ванаскуляруровнедругстьсосудов,ихзации

длявыявленишемжизнеспособностиямиокарданеобходимо

выполнение

теста снагру

зкой (стресс -тест)ивизуализацией

миокарда.

Среди

подходящихметв предпочдикрядкеследуют: ительностиресс

-тест

перфузионнойсцинтиграфией,стрессэхокард,поз тронноография

-

эмисситомимагнитнографиянная

-резонансниссл .рдцовеание

Считается,чтоубольныхсуспервичнойшнТБАэтобследованиеможет

быотльдо4жено

-6недели,т..можетбытьвыповыпискилнслизено

тредмиле.НоподобноценкойтестытолькоЭК

Гбезвизуализации(

миокардаилисократимЛЖ)вэтотпериодб обладаютлезнистиограниченной

диагностическойценностьюдлявыявленишемиз( иия

-заизмененийЭКГ,

обусловленныхнедапо нимрежденимиокарданеспецифмакцическойи

конечнойчастижелудоч

ковогокомплексаЭКГнагрузку)имогут

использвосндляовценкиТНноматься.ЭхоКГоценкойдинамикиобщей

локальнойфункцииЛЖилиисслпедованрфузиимиокардас е

радиоактивнымиизотопами

, проведенные приФН,существенноповышаютее

• длястратрискаповторногофшемическогокации

эпизода;

• еслибольномувостромпериодезаболеваниянепроводиласьКАГ

–

дляопределепокнейазаний. я

ТестФНнепроводятубольныхспостинфарктнойстенокард

ией,

выраженСН,опасдляжизниаритмиямиымиой,экстракардиальными

состоян,ограничивающдругимифизическямихвозможности, е

противопоказаниямиФН.

Оптимальноесточкизрениябезопасностивремяпроведения

нагрузочноготестапослеИМп

ST

точнонеопределено.Призаболевании,

протбослекающемз,онможетжненийбытьвыпередолвыпискойно(неен

ранеесутокпосле5 начаболезни)илипослеавыпискитечениебл жайшего

месяца.

КритоцрезультатовриинктессубмаксимальнойФН:дости

жение

ЧСС120 -130уд/милин70%отмаксимумадляданноговозраста,работы5

MET’S,появлеангипрниозногоодышкилиступае,снижение

ST на ≥2мм,

снижениеАД,триболпоследовательныхЖЭпароксизм( неустойчивой

ЖТ).

Результаты

Холтеровскогомонитор

ированияЭКГ

длявыявления

ишемииубольныхпослеИМп

ST имеютогразниаввидученноеие

возможизменаЭКГпокныхенийубо,перенесшихльныхяИМ.Темменее,

проведениеегоцелес,т.к. образнозволяетполсущественнуючить

информациюритмесердца

.

ОценкафункционасостЛЖпослеИМпянияьного

ST – одиниз

важнейшпрогностическихкр .Онатериевосновываетсянакомплексе

показате,начинаясжалоббольногоейданныхфизикабследьнованияго

(наличиеодышки,кард,ритгалопаегм,оценкалияполвененности

шеи,ихпульсациипр.),признако

взастоявмаломкругекровопобращения

даннымрентг,велнографииФВгеометриичиныЛЖ.ФВЛЖ,егообъемыв

концесистолыдиастолымогутбытьопределеныпомощьюконтрастной

вент,рикулографииадионуклиднвентрикулУЗИсердца.Данныео, йграфии

полученныесиспользоразныхметод,невсегдааниемполностьюв

совпадают,однакоснижениеФВ

<40% – всегдасвидетельствоклинически

прогностичесзначимогоухудшфуне.кНезрдцанциияотвисимо

используемогоме

тодаприпрочихравныхусловиях

– чем ниже ФВ,темхуже

прогноз.

Неинвазивнобезопасность, относительнонизкаяоимостьУЗИ

сердцапозволяютпроводитьповторныеисслтемсамымдбеспечитьвания

динамическоенаблюденсостояниемзафункцисердцаональнымего

изменениямиподвлияниемпрово

димоголечения.Следуетиметьввиду,что

остромпериодезаболеваниядажепоуспроведеннойшно

реперфузтераппотенциалсократительоннойфункцииЛЖобычной

занижаетсуществованиявсилу участковжизнеспособного,

функцмионикардующего

афеноме(гибернацииоглушения,ы

послреперфузиодствиясиндр)Более. точсостоянииманогоЛЖу

больногоИМп

ST

сцельюотдаленногопрогнипостзированияения

перспективноголеченияанаможносудитьчерез4

-6недельпосленачала

болезни.