ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

бригады.ОперацияАКШ

-МКШобычнопроивслучаяходирургическоготся

лечениямеханических« »осложненИМ.Срасшийрени

емпокТБАазаний

частотахирургическойреваскуляризацииприИМп

ST снизиласьдо3

-5%.

Есостояниелибольпозволяетнапример(ого,

СН непрогрессирует,а

ишемиюмиокудстабилизироветсярда),предпочтиоперациютельно

КШ

отсрочить.Через2

-3неделипос

леИМп

ST риск КШ примернотако

й же,какив

ботдаленномлеепериодечерез( 3

-6месяцев)У.больныхИМп

ST и

удовлетворфункцЛЖприповторяющихсяейишемельнойпр ческихступа

операция КШ можетбыть

выполненавближайшуюнеделюпоИМсрискомле,

непре вышающимрискаплановойоперации.

Кчислуфакторов,увеличивающихрискнеблагоприятногоисхода

операции КШ,относантитромботическаятерапияся,особенно

антиагр.Вмсне, смгантнаятеледуетпреувеличиватьопасност

ь

кровотечений от примененантиагрегантовсчфактихтаиспользованияь

абсолютнымпротивопоказаниемоперации

КШ,еслиостояниебольного

остаенестсяабильным(

рецидивирующаятяжелаяишемия,

острая СН,

угрожающиежизнижелудочковыеаритмии)Более. того,АСКн бязат

ельно

отмнтолькоепереднятьне ,тложнойиплановойоперацией

КШ.Еслиже

такоерешениебылопринято,лечениеАСКследуетвозобновитьближайшие

24чпоперациисле.Этосущественноснижаетвероятностьтаких

послеоперационныхосложнений,какповторны

йИМ,инсульт,почечная

недост,пранектичточностьувеличроятностикровотеченийвая.

Дляснижениярискакровотеченийклоп догкагрелор

рекотменитьуютзасуток5дпредполагаемойоперацииАКШ,

прасугрел – дажезасуток7.Вслучаях,

нетерпящихотлагательства,этисроки

могутбытьсокращены.

Вэкстренныхслучаяхдляснижениявероятности

геморрагичосложнприпроведенииоперациискихний

КШ нафоне

сохраняющегдействияблокатГ орася

П IIb/IIIa рецептортромбоцитов

рекомендуетсяперел

иваниетромбоцит

арноймассы.

Фибринолитическсущественнопрепаратыувеличопасностьивают

операционныхпослеоперациокров,к т чератчениюиныхвномуй

послеихпримененияследуетприбегатьраньше,чемвосстановится

содержаниефибк иногена

виобычно( 24

-48ч).

Дляснижениярискакровотеченийведение

НМГ желательнопрекратить

за12 -24чдооперации

КШ,фондапаринукса

– за24ч.Принеобходимостив

этотперследуетиспользоватьод

в/винфузию

НФГ.

10.1Острая.

СН

СН – одноизнаиболеечастыхосложнений

ОИМ.Какправило,она

являетсярезультатомсниженияфункциональнойспособностиЛЖвследствие

тяжелойишенекрмииисоответствующейзакрдаегообласти.

ПрактическилюбойкрупноочИМприводитарушениюговыйфункц

ииЛЖ.

ОднакоклиническиепризнакисниженияфуЛЖнаходяткцииу 40

-50%

больных.

Сердечнаянедостаточностьможетвызыватьсяилиусугубляться

нарушритмасеилирдцаниямимеханическими« »осложнениямиИМ

(например,разрывоммежжпелудрегит.п. ородкичковой

),сопутствующими

забол.Недостаточностьваниямикровообращения

– важнейшийнезависимый

предикторплохпрогнИМкакговоспза,такивотдаленномтальном

периоде.

Чащевсегоимеетсторая

СН.ЕслиИМпроисходитнафонеранее

существовазаболевшего

аниясердца,можнонаблюдатьусугубление

ХСН.У

такбонахльнгоклиническиеодятгопризнакикакострой

СН,таки

ХСН.

Различаютосновные2 ф рмырой

СН:засткровималомкругей

кровообращекрайний( еговариантия

– альвеолярныйот )гкихшок

2.

Внаиботяжелыхс присутствуютучаяхееклиничесотезнакиие

легких,шока.

Простейшаяинаиболееспоклассификацияьзуемаясердечной

недостаточностиприИМ

– по Killip:

Класс I.Клиническиепри

знакисердечнойнедостаточности

(втомчисле

хрипывлегких

III-йтонсердца

)отсутствуют.

Класс II.Влажнхрипывыслушиваютме,чемнееад50%обласяти

легких.Можетприсутствоватьахикардия,

III-йтонсердца

.

Класс III.Отле.Влажнгкиххрипывыслушиваютсяболее,чемнад

50%облегасти

ких.

Класс IV – кардиогенныйшок.

2Некоторыелиницивкачествесамостоятельнойтыф рмыстрой

СН приИМпредлагают

рассматриватьобморок.

НаиболеечастыймеханшокапрИМизм

– снижение

ердечного

выбрвследствиеобширнсаишемичпостираженияснижениязкого

пропульсивнойспособностиЛЖ.Летальностьэтойгруппебезиспользования

реперфузтерапдостига80%болонной. ете

Особыеварианазвитияос ройы

СН приИМнаблюдаются

при

внутри разрывахеннихшнихсердца,сопутствующихпоражениях

перикарда,

ИМПЖ,папиллярныхмышц.

Другойвариантострой

СН приИМ

– засткровималомкругей

кровообращ.Егонаиболеения

выраженнаяформа

– отлегких

. Повышение

давленкровикапилмаякрулприводпоступлениюярахгк жидкойт

компкровиизвнутентыриувтканьсосудлегк,обуисихлтоговливая

повышеннуюгидратацию

– отле.Различаютгкихинтерстициальный

альвеолярныйот .Пригкальвеолярномхотекежидкос,богабелком,тая

проникавальвеолы,перемешиваясьт вдыхаемымвоздухом,образует

стойкзаполняющуюпен, у дыхатпути,резатрудняющуюзкольндыхание,

ухудшающуюгазообменинередкоприв дящу

юкасфиксии.Проникновением

жидквбронхиобъясняетсяститакойхарактерныйпризнотелегкаих

влажныехрипыклокочущее,слышноенарасстоянии

, дыхание.Обычноотек

легкихначинается,когдагидростатическоедавкапиллярахлениелегких

>26-

28мм рт.ст.

(величина

онкотическогодавленкровия

).Поэтнеотложныему

лечебныемеропвпеочередьвуюиятиянаправлснижениеы

гидростатическодавлегкленулучшениеоксихякрг.оенацииви

Начальная фаза ОЛможетразвиватьсямалосимптомноне

сопровожджалб .льногоВбамижнейшуютьсядиагностическую

информациюразвивазас(т)легкихоеекедащемсяр нтгеновское

исслед,котрекорымванендуширокопользоватьсяечасырвыется

ИМпST.

10.1Контроль.3.

зацентральнойгемодинамикой

некоторыми

другимифизиологическими

показателями

Нарядусфизикальнымиметодами

, важныйкомпонентдиагностики,

контролязасостб ,выборальныхяниемплеченияанаоценкиего

адекваприострнойсти

СН – мониторноеисследованиепараметров

центральнойгемодин

амики.

Инвазивнихоценкспомощьюкатетеровя

Swan-

Ganz сегодняиспользураздоеж,чемранее.Темтся,онаее

оправданаслучаях,когдпроводимоелечн достаточнониеэффективно.

Физиинструмкальные,например,рентгенографиянтальные,призн

акиотека

легких, значитменеедина,чемльноурзаклинивающегоичнывеньдавления

вкапиллярахлегких.Послеактеивнойдиурраппеитриферическимиками

вазодилятаторамивмаломлениекругможетбыснормализоватьсяро,

приэтомещенередковыслушиваютсявлажные

хрипы,анарентгенограммах

сохраняютсяпризнаотекалег.Есликиорх ентироватьсятолькона

физикальныеданныепродолжатьразгруз« »терапию,м ввестичнуюжно

больноговсостояниегиповолемспровтакбразомицировать

артериальнуюгипотензию.Анал

изкривыхда ления

ЛА

позволяет

диагнекоторыеостирмеханические« » ватьсложненияИМ,например,

сопровождающиесявыраженноймитральной

регургитацией,аисследование

оксигенацкровипробах,полученныхиразличныхзкамерсердца,уточнить

наличиевнут

реннихразрывов

сердца и оценить величинусброса.

Кромеэтого,

убольныхИМ,осложнившимсяострой

СН,необходимо

проводитьповторное

УЗИ

сердцаконтроль( заглобальнойи

локальной

сократительнойфункцией,

иихизменениямивпроцесселечен,атакжея

геометриейЛЖ,

наличием «механических»осложненийИМ

– внутренних

наружназрсердца,наличывовхколжидкостиячестваполости

перикар,диффереиагсрасноциальаортыстикалоениемая

, ТЭЛА и

некоторымидругсостояниями

. Необходим контроль

за рНи

газовым

состакро,почасовымоммочеотделиспомощью( катетеризациинием

мочевогопузыря),уровнемкреатининаэле ровитролитов.

Практическая

значимостьопределениявостромпериодеИМтакихмаркеровсердечной

недостаточности,как

BNP (proBNP) остается спорной.

особенносразвитияеченияартериальнойгипотензиишокамесеюто

приизолированномилисопутствующемИМ

ПЖ.

Восноверазэтоговариантаитияшокалежитрезкоеуменьшение

пропульсспособнЛЖивсилубовносстиобй енношипораженияного

миокардакак(правило,менее40

-50%массымиокаЛЖ),либопрда

меньшочагочагах(),развившем

госяучелов,ранужестрадавшегока

болсе.Болеердцазньюредкаяпричинаразвития

кардиогенногошока

–

внутренивнразрывыешниесердца.

МедикаментозноелеченшокапрИМп

SТначинаетсявведения

добутаминадопамина.Добутобладаумерминвыраженнымтнно

периферическимартериодилатирующимэффектомвмалых( дозах

–

2-10

мкг/к г/ми н),которыйприбольшихскоростяхвведендо( 20мкг// )иня

может

сменитьсявазоконстрик,умереннымпозитиворным

инотропным

действием.Допаминобладсходнымиарактеристикамиет,

нов тличиеот

добутамина,обладаболевыраженнымт

вазоконстрикторнымдействием

(присреднихвысдозировкахх

>10

мкг//мин)

. Важноесвойство

допамина – снижениесосудистогосопротивления

почкахидругих

внуторганахприеннихмалыхскоростяхинфузии(2

-5мкг//мин)Допамин. в

малыхдозахусиливает

действиедиуретиковэта

комбинацияприменяется,

еслиэффективностьмонотерапии

мочегоннымисредстваминедостаточна.

ВнекоторыхслучаяшокаприИМп

SТпринеэффективности

каждогоизэтихпрепаратоврекомендуеихсовмведение. стноеся

Оптимальнаядозировкадопаминадобутподбираетсямина

индивидуальконтролемподпараметрце гемтральной,првдиначемики

желателениконтрольвеличин

ы сердечногоиндекса.Доза

симпатомиметиков

должнабытьсниженапразвитиитахикардии,

арилитмии

усугублении

ишемиимиокарда.

Привыраженнойистабильнартериальнойгипотензии

рекомендуется

инфузия норадреналинаначальная( скоростьмкг2//мин,котпораястепенно

можетбыть

увеличеобладающегодомкг10//мин), болеесильным

Действиесимпатомиметическихаминзначительновслабляется

фонелечения

β-адреноблокаторами.

Сердечныегликозидынеэффективны.

Медикаментозноелеченш, п вышесанное,большинстве

случаевма наиояетсходгоспита( летальностьдостигаетьная

≥80% ).

Изнемедикметодовнточаиспольщвнутриаортальнаязуетсяных

баллоннконтрпуль.Каксамояметодстоятельныйлеченияация,

контрпульсимеетогразначени.Ноонацияноеие

можетбыть

полезной

длявременнойстабилизациигемодинамики,покапредпр, угиеинимаются

болеерадикальмеры.Нафонеко трпульсацииые

можнопроводить

диагностическиелечебныепроцедуры,

такие какКАГ иТБА.

Наибольшиеуспв шокахичениидостигнутыпривосстановлении

коронарногокровотокаишемизированнойобласти.

ТБАвсеболеешироко

применяетсялеченииИМп

ST,ослостройжненногосердечной

недостаточн,дажепримногососудистомп стьюражении

пораженииствола

ЛКАнаряду(соперациейАКШ)В.опытныхрукахэтивмешательства

–

наибореаметодллеченияееьныйбольныхскардиогеннымшоком.Вэтих

случаяхреваскуляризацияоправданаболеепоздние,чобычномсроки.

Рекомендуетсямаксимальнополна

яреваскуот(отличяриезация

неосслуча,ожнкогда, правилое,нныхострпериодевмешиваютсяна

сосуде,ответстзаразИМ)в.енномитие

Такогобольннафонеподдерживающейготерапииследуетэкстренно

перевестиучреждение,гдевозмпрожноведе

ниеТБА/илиоперации

КШ,

еслиэтметодовхнетс ационаре,кудабылпервичногоспитализирован

больнойИМп

ST.

ЕсливосноверазвитияшокаприИМлежитвнуиливнешнийренний

разрывсердца

, единственныйметодлечения

– хирургический.Оперативное

лечение должнопроводитьсябезотлчем( а,темньшегательнолучше).

10.2Лечение.1.артериаль3. гипотензшокапритахиойи

- и

брадиаритмиях

Чащевсегоктяжелымнарушенге одприямнамикиводят

ЖТ, ФП/ ТП с

высокойкратносжелудочкт,высьюетастепеньокаявого

АВ блокады,

особприереднихИМнно.Вотдельныхслучая

ФП нафонетяжелого

пораженияЛЖтожеможетразвклишокаться.никаОбусловиезательное

стабилизациигемодвэтслучаяхнамики

–

обеспечениеприемлемой

частотыжелудочксокращ.Изэтследуетвыхго,чтоиногданийжел емый

эффектможетбытьдостигнутбезвосстановлениясобственносинусового

ритма,нонаилучшийрезультатобычдаетсинуритмозасовыйчет

гемодинвклпредсерадамического

дий.Методвыборавосстановления

синусовогоритмапривсехф рмахстрой

СН – ЭИТ.

При АВ блокаде,сопростройвождающейся

СН,лучшийрезультатдает

трансвенознаяэндокардиальная

ЭС сердца.Преимуществозабифокальной

последовательной ЭС предсерижелудий

очковили

ЭС

желудочков,

управляемой импульсами предсердий,т

.к. именнотакиеварианты

ЭС сердца

позволяютиспользоватьгемодинвклпредсердиймическийаксимально

приближаютсяпоэффективностисинуритмунормальнымовому

АВ

проведением.Экстренностьситуацииобычнотребуеткакм болеежно

быстрогорезульт,поэтомучащен чинаютстаоднокастимуляцииерной

ПЖ

врежимепо«требованию»лишьприеегемодинамическойнеэффективности

переходяткдвухкамерной.

Вособеннонеотл жны

хситуацияхможновначале

использоватьнаружнуюЭС.

Основныезадачиприлечотекалегкихнии

– улучшениеоксигенации

кровисндажениевкапиллярахлениялегких.

Перваяизнихрешаетсяпомощьюингаляциикислородаобычно(

ерез

носовыекатет)объемнойскоростьюры4

-8л/минстем,чтобысатурация

артекрбылаовииаменее90%ьной.

Еслидыхакислородомнобеспечиваетиедост турацииочной

артекровииальной

(контрользагазс вымстакро!) воми

,можетбыть

использованодыханиечерезмаскуврежимах

CPAP или BiPAP.

Внаиболеетяжелых

случаяхприбегаюткинтрахеубации

ИВЛ.Если

онапровс оложительнымдитсядавлениемнавыдохе,ограничиваетсяприток

кровисердцу,чтослужитдополнифактокордаельнымрекцииомвления

капиллярахлегких.Наконец,метод

ИВЛ позначительноволяум ньшить

энергозатратыбольного,связанные

сусиленнымидыхательдвижениями. ыми

средств;

• необходимостьсанациитрахеобдедляреваонхиального

предупрежденияобтурациибронхователектазов.

Наиболеесуществэффприотекелегкихктнныйдаютме, оды

обеспечивающиеразгрузкумалокрукровообращения,снижениедавления

вкапиллярахлегких.Этопроисходитприуменьшевенозкнвратаогоии

сердцу,а

такжеоблегченияпропульработыЛЖзасчетсниженияивнойАД,

еслиегоуровеньпозвэтде,илуменьшенияатьпериферического

сосудистогосопротивления.

Больной,какправ, сидячнималоположение.Приэетом

уменьшаетсяпритоккровисердцу.Зада

чамедицинскогоперсонала

– сделать

пребываниебольнположенииортгок мфортнымпноэ,требующим

минимальныхфизическихуси.С уделитьийедуетособоевниманиетому,

чтобыубольноотекомс лебылигполностьюкихск быечены

физическиенасколькоэ

товозможно

– эмоциональныенагрузки.

Медикаментознаятерапияпервойлинии

– препараты,уменьшающие

притоккровисердцу:органическнитраты,морф,диуретики. н

Органическиенитратывчастности( ,нитроглицерин)

–

эффективные

венодилататоры.Вболеев со

кихдозахпрниикрасширениюводит

артериол; с успехоммогутиспользовпринормалповышенномтАДь. ся

Важное,особенновусловияхостройкоронарннедостаточн,свойствости

нитратов – ихантиишемичдействи.Поскольэффедажескоеут

таблетированногоитроглицеринапроявужеб яетсяижайшие1

-3мин,

такоелечеможетбытьначатоиепрактическинемедленно,поканалаживается

егов /в

инфузияилиесотлеразусловияхаетсягкихв ,которых

парентеральнневозможновведение.Начальнаяскорост

ьв

/винфузии

нитроглицеринамкг10/мин; можув личиваться5

-10мкг/минчерез

каждые5

-10мин.Критерийдляподбораоптимальнойскоростивведения

нитроглицерина – уровень САД,котороенедолжноснижатьсяболеечемна10

-

15%унормотоников,на20

-25%улицс

АГ инедолжнобыть

<90-95 ммрт.ст.