ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

Препарат

Рекомендациипоприменению

сек. ПервоеопредАВСчерез2ление

-5минпосле

болюсаНФГ,затемкаждые20

-30миннапротяжении

всейпроцедурыТБА.Принеобходимости

дополнительныебо

люсныевведНФГ20МЕ/кг.ния

ПрименениеНФГпрекращаетсяпоусплешного

окончанияпроце.Устройстводвведенияляуры

катетеровможетбытьудаленоизбедреннойтерии

через4

-6чпризначенияхАВС≤150силираньше,

еслииспольздостчерезупчевуюется

артерию.

Профилактикавенозноготромбоза

ТЭЛА: под

кожуживота5000ЕД2

-3раз /сут,еслинет

необхвболеевысдимостидозахких

антик(онтроляАЧТВагулянтовнетребуется).

Бивалирудин

СопровождениепервичнойТБА:

в/

в болюсом

0,75 мг/кспоследующей

инфузией1,75 мг/к/ч

во

времяпроцедуры

(принеобходимостиинфузиюможно

продвтойжедозелжитьвтечение4

ч,азатемвдозе

0,25 мг/к/чвплотьдо12

ч);присниженномклиренсе

креатскоростьинфследуетиназиименьшитьв

соответствииинсткпрукциейепарату.

Убольныхс

клиренсоматинина30

-59мл /минразмерболюса

остапр,еаскоростьтсяжниминфузииследует

уменьшитьдо1,4

мг/к/ч

;убольныхсклиренсом

креатинина <30мл

/милинаходящнадиал, ихсязе

бивалирудинп

ротивопоказан.

Эноксапарин

СопровождениеТЛТ

(умужчинсуровнем

креатинина

вкрови<2,5мг/дл(221мкмоль/)иженщинсуров ем

креатинвкров<2,0мг/дли(177мкмольна/):

в/в

болюс30мг;

через15мин

п/кживдомг1/кзета2

раза/сутдо8

-годняболезнииливыпиз ски

стационара,еслипроизораньшепервые( 2ла

дозыдляп/кввенедолжныенияпревышать100мг).

Улиц≥75летпервоначальная/дозапрепаратане

вводится,аподдерживающаяуменьшаетсдо0,75

Препарат

Рекомендациипоприменению

мг/кпервые( дозы2

недолжныпревышать75мг)При.

сниженнойфунпочек(лцкреатининанс

<30

мл/мин)

препаратвво/квдиоземг1/кодинся

раз/сут внезависимоотвозрастиа

.

Сопровождениепервично

й ТБА: в/ в болюсом0,5

мг/к,припроцедуредлитеболее2ьностью

часов

дополнительныйболюс0,25мг/к.

ТБАнафоне

начатоговведениялечебныхз

эноксапарина: еслипосле

/кинъекциипрепарата

прошнебоч8,лдееополнитвведенияльного

антикоагулянтовнетребуется

(еслибыласделана

толькооднаподкожнаяинъекция

эноксапарина –

пепроцедуройввести/болюсом0,3мг/к),после

12чотпоследнейинъекцииво

времяТБАможно

использоватьлюбойантикоагулянт

(втомчисле

эноксапаринв

/вболюсомвдозе0,5

-0,75мг /кг) .

Устройстводлявведениякатетеровмбытьжет

удаленоизбедрченнойтер6 езии

-8чпосле

послед/кинъекцииэ оксапаринаейчерез4

послев/вввпрде. нияпарата

Профилактикавенозноготромбоза

ТЭЛА:

подкожуживота, мг40раз1

/сутесли( нет

необхвболеевысдимостидозахких

антикоагулянтов).

Фондапаринукс

СопровождениеТЛТ

стрептокиназойили

отсутствиереперфузионноголечения

(убольных

суровнемкреатинкров<3,0мг/длина

или 265

мкмоль/

): в/вболюсом2,5мг; 2

-хсутокп/живота

дозе2,5мграз1

/сутдо8

-годняболезнииливып ски

изстационара,еслипроизораньше. ла

Противопоказанприклиреатининансе

<20мл /мин.

Профилактикавенозноготромбоза

ТЭЛА: под

кожуживота2,5мграз1

/сутесли( нетнеобходимости

вболеевысдозахантикоагулянтовких).

Препарат

Рекомендациипоприменению

Тромболфибринолитики( )

Алтеплаза

В/вмг1/кМТно(неболее100мг):болюс15мг;

последующаяинфу0,75мг/кМТзаия30минно(не

более50мг),

затем0,5мг/кно(неболее35мг)за60

минобщая( продолжительностьинфузии1,5ч).

ПрименяетсявсочетанАСК,клопидогрелом

парентвведениемантикоагулянтаральным

.

Проурокиназа

В/в:болюс2000000МЕипоследующаяинфуз

ия

рекомбинантная

6000000МЕвтечение3

-60мин.Применяетсяв

(Пуролаза ®)

сочетанАСК,клопивидогрелом

/ввведением

НФГ.

Стрептокиназа

В/винфузионно1500МЕза3000

-60мин.

ПрименяетсявсочетанАСК,клопидогрелом

парентвведениемантикоагулральным,включаянта

фондапаринукс.

Тенектеплаза

В/вболюсомза5

-10сек: 30

мгприМТ<60

кг, 35 мг

приМТот60до<70

кг, 40 мгприМТот70до<80

кг,

45 мгприМТот80до<90

кг, 50 мгприМТ

≥90 кг.

ПрименяетсявсочетанАСК,клопидогрелом

парентвведениемральным

антикоагулянта.

Примечания:

*оправданностьприменениянагрдоулицз>75очнойылет,котонепредполагаетсяым

проведепервичнойТБА,покаустановленаие

(рекоменвеличинапервойдозыуемая

клопидогрелавэтихслучаях75мг

);

**дляпрофилактики

венозноготромбиТЭЛАиспользоватьсягутзатакжедалтепарин

од

кожуживота

вдозе5000МЕраз1всуткиилнадропарин

одкожуживдозетав

0,4 мл у

больныхсвысокимрискомвенознотромбиМТ≤70киго0,6млзаубольныхсМТ

>70кг .

Таблица4

Антитромботическаятеп апияазличныхподходах

реперфузионномулечению

ИМпST

Способ

Антитромботическоелечение

реперфузионного

лечения

Тромболитическая

АСК +клопидогрел

терапиястрептокиназой

+ парентеральноевведениеантикоагулянта:

- оптимально:подкожныеинъекции

фондапаринукса илиэноксапарина до8

сут,болеек

раннейвыпискиизстацилиуспешногоонараТБА;

- присущественнонарушенной

функциипочек,

высокрискекровотечениям

:в/винфузияНФГ24

-

48часподбозыпконтролемромдАЧТВили

отказиспользовантикоаниягулянтов

Тромболитическая

АСК +клопидогрел

терапияфибрин

-

+парентеральноевведениеантикоагулянта:

специфичным

- оптимально:подкожныеинъекцииэноксапарина

тромболитиком

до8 сут,болеераннейквыпискиизстацилионара

успешногоТБА;

- присущественнонарушеннойфункции

почек,

высокрискекровотечениям

:в/винфузияНФГ24

-

48часподбозыпконтролемромдАЧТВ

Тромболитическая

АСК +клопидогрел

+в/винфузияНФГ24

-48 час

терапияпроурокиназой

подборомдозыподконтролемАЧТВ

рекомбинантной

ТБАвскпослере

(1) ПродолжитьАСК

тромболитической

(2) Продклолжитьпидогрел

терапии

- впер24чотвыевтромболитикаденияе

получившимнагрудоклзычнойидогреларинять

300мг

- после24чотвведетромболитиканияе

получившимнагрудоклзычнойидогреларинять

600мг,получившимнагрудо300мгзочную

первыесуткипринятьеще300мг

Способ

Антитромботическоелечение

реперфузионного

лечения

(3) Продолжитьначпаренттоевведениерального

тогожеантикоагулянтавовремяТБАпосле(

неосложненногоТБАпарентеральный

антикоагулянт

можнотменить):

- еслиначатав/винфузияНФГ,вовремяпроцедуры

испобычныельзв/в оНФГлюсыватьподконтро

-

лемактивремениированногосвертываниякрови;

- еслиначатоподкожноевведениеэноксапарина,

пределахч8послеподкожной

инъекцииприТБА

дополнантикоагулянтовльныхвводитье

; в

пределах8

-12 чпослеподкожнойинъекции

или

еслибыласделатолькооднаподкожнаяинъекция

эноксапарина – пепроцедуройввести/

болюсом0,3мг/к

; после12чотпоследней

инъекциивовр

емяТБАможноисплюбойльзовать

антикоагулянт;

- еслиначатоподкожноевведениефондапаринукса,

вовремяпроцедурыиспользовастандар/ тныеь

болюсыНФГ

.

ПервичноеЧКВ

АСК +прасугрел

(прикоронарномстентированииу

больныхмо75,безинсультаожеет

/ТИАв

анамнезе, получавшихклопидогрел)

,тикагрелор

иликлопидогрел

(приневозмиспожностильзовать

прасугрелилитикагрелор)

+во времяпроцедуры/инфузиябивалирудина

илив/вболюс(ы)эноксапаринаилив/вболюс(ы)

НФГподконтролемактивремениированного

свертываниякрови

(приневозможности

использоватьбиваэноксапаринлирудин)

± вотдельныхслучаяв/вв

ведение блокатора

ГПIIb/IIIa тромбоцитов

Отсутствие

АСК +клопидогрел

+подкожныеинъекции

реперфузионного

фондапаринукса до8

сут,болеераннейк

выписки

лечения

изстационараилиуспешногоТБА,еслинет

существенарушефупочек,высокогокциинной

рискакровотечения

.Принедоступности

фондапаринукса – эноксапарин.

Приложение1

2. Правилапереходас

парентерального

введенияантикоагулянтов

а антагонистывитаминаК

•

Неотменяя парентвведенияантикоагулянтарального

,начатьприем

антагониставитаминаКпредпочтительно(

варфарина).Вначалелечения

варфаринприме яется

вдозе5

-10 мгвтечпедвухрвыхниеднейс

дальнейшваниемтитр,озыр

нтируясьнадостигнутыйуровеньМНО.

Меньшиестартовыедозыварфаринарекомендуются

привысокомриске

кровотечений,упожилых

,имеющи х низкую МТ, приСН,

исходномнарушении

функциипечени

,приемеамиодарона

. Одинизвозможныха

лгоритмов подбора

дозыварфар

инапредставлтаблиц. ен

Первыедвадня

– 2таблетки(5мг

)однократновечеромпослеужина

3день

УтромопределитьМНО.

МНО<1,5

Увеличитьсуточнуюдозуна½таблетки.

ОпределитьМНОчерез1

-2дня.

МНО1,5

-2,0

Увеличитьсуточнуюдозуна¼таблетки.

ОпределитьМНОчерез1

-2дня.

МНО2,0

-3,0*

Оставитьсуточнуюдозубезизменений.

ОпределитьМНОчерез1

-2дня.

МНО3,0

-4,0

Уменьшитьсуточнуюдозуна¼таблетки.

ОпределитьМНОчерез1

-2дня.

МНО>4,0

Пропуститьпри1

ем,далеесуточнуюдозу

уменьшитьна½таблетки.

Определить

МНОчерез1

-2дня.

4-5

УтромопределитьМНО.

Действиясоответствуюталгоритму3

-годня.

день

Если подбордозызанимаболе5 ет

-тидней,дальнейшаякратность

МНОраз1вдваднясиспользованиемалгоритма3

-годня.

Примечание:терапевтический* диаМНОазон

применении

антагонистоввитаминаК

без

антиагрегантовсоставляет2,5

-3,5 (убольныхсвыс

окрискомкровотечений2,0

-3,0), приих

сочетанииантиагрегант

ами 2,0-2,5.

Еслидва

последовательныхзначени

я МНО

находятся в

границах

терапевтического

диапазона,МНОстоитопределять2

-3разавнеделюв

течениеближайших1

-2недель .Присохранении

терапевтических значений

МНОдоза

антагониставитаминаК

считаетсяподобраннойвдальнейшем

МНО

определяется 1разв

4не;вдеалприьнестойшемких

терапевтическихзначенияхМНО,стабильномсостояниибольного,отсутствии

серьезныхизмененийвпитании

имедикаментозлечениивозможном

определМНОраз1вм3 есяцание

.

ДополконМНОитетребуетсяоприльнарушеннойныйфункции

печени,возникновениинтеркуррзабол,выражизмененияхвант ыхийных

вдиупотребленииетеалкоголя,такжеприсопутст

вующемприменении

препар,влияющихнэффективностьатов

антагонистоввитаминаК

.

• Отменитьпарентеральноевведениеантикм ранеежноагулянта,

чемчерезсуток5совмепримененсантагооговитаминаК яистоме

ранее,чемзначенияМНОбудутстойко

аходитьсявграницах

терапевтическдиапазонапридвух( последовательныхпределенияго

интерваломсутки).

Аритмия

Форма разряда

Бифазная

Монофазная

Фибрилляцияпредсердий

120-150Дж

200Дж

Трепетаниепредсердий

70-120Дж

100Дж(50)

Пароксизмальнаясуправентрикулярная

70-120Дж

100Дж(50)

тахикардия

Тахикардсшироккомплексамия

QRS

120-150Дж

200Дж

Приложение1

4.ВтопрофилактикаичнаяИМ

Вмешательство

Цель

Отказоткурения

Полноепрекуренияращение.

Избегатьпассивкурения. ого

АДдолжнобыть

<140инениже110)(

/90ммрт.

НормализацияАД

ст)Длямедикам. коррАДентознойкции

предпочтительныβ

-адреноблокаторыи/или

иАПФ.

ИМТ18,5

-24,9 кг/м

2 (ограниченкалорийпри е

НормализацияМТ

ИМТ >30 кг/м

2).

Окружностьталии:дляженщин

<80-88см,для

мужчин <94-102см

При отсутспротивопоказанийвии

– аэробная

физическаяактивностьумеренной

КонтролируемыеФН

интенсивности,

покрайнмер,втеченией30

минменее

5днейвнеделю.Показано

участиевпрограммахпофизической

реабилитации.

СнижениеХСЛНП<70

мг/дл(1,8ммоль/)

.

Нормализация

ПрепаратвыбордлясниженияуровнаХСми

липидногообмена

являются

статины,которыеследует

использоватьнеопределеннодолго.

ЛечениеСД

Уровень HbA1с

≤7,0%.

АСК75 -100мграз

/сутнеопределеннодолгов

сочетанклопидогрелом75мг

1раз /сут, или

тикаг90мгр2елоромаза

/сут, илипрасугрелом

10мграз1/сутвплдог1опотьдаТБАсоле

стентирова(обязательнымминимумомв1 ем

месяцпоустанлеголовкиметаллического

стентаи3

-6месяцевпоустановкилестента,

выделяющеголека

рства)После.

Антиагреганты

тромболиттерапииубольных,неческой

получившихреперфузионноголечения,вплоть

догодас1 обязательнымминимумом14дней

–

1месяцвплоть( довыпискиизстац). онара

ПриневозможпримеАСКизностиения

-за

аллергиииливознвыркновения

аженных

желудочно-кишечныхрасстройствможет

рассматриватьсянеопределеннодолгприемй

клопидогрела.

Антикоагулянты

Убольныхспоказаниямидлительному

Вмешательство

Цель

применениюантикоагследулянтовет

использоватьсочетаниеАСКантагонистом

витаминаКварфарином()

сцелевыми

значениямиМНО2,5

-3илимонотерапию

антагонистомвитаминаКцелевымМНО2,5

-3,5

(привысокрискекровотечениям2

-3).

Послекоронарногостентированияубольных

показаниядлительномупри енению

антикоагулянтовтечение1

-6месяцев

использтрантитромботическуюватьйную

терапиюсочетание(АСК,клопидогрела

антагониставитаминаКцелевымМНО2

-2,5).

Уотдельныхбольныхснизкимриском

кровот,неимеющпоченазанийких

длительиспользованомутико, аниюгулянтов

можетбыть

оправданнымсочетаниеАСК,

клопинизкойдорикароксабаназыгрела(2,5

мграза2

/сут)

Следуетиспользоватьнеопределеннодолгоу

Блокаторы β-

всехбольных,переИМинеимеющихсших

адренергических

противопоказаний

β-адреноблокаторам.

рецепторов

Предпочтениеотдапр тсяпаратам

селективногодействия.

Следиспользоватьувсехетбольных,

перенесших

ИМпST

инеимеющих

противопоказаний

иАПФ.Предпочтение

ИАПФ

следуотдавекасредствамтьственными

дозамсдоказаннымположвлительнымянием

напрогнозпрежде( всего

–

насмертность)у

больных,перенесшихИМ.

УбольныхсклиническимипроявленСН

ями

Блокаторырецептора

и/илиФВ

≤40%

вместо

ИАПФ может

ангиотензина II

использоватьсявалсартан,особенноесли

имеетсянепереносимость

ИАПФ.

УбольныхсФВ≤

40% всочетаниипризнаками

СНилиСДследуетиспользоватьэплеренонпри

условии,чтоуровкреатинвкровньу ина

Антагонисты

мужчин

<2,5мг/дл(220

мкмоль/

), <2,0мг/дл

(177 мкмоль/

)

уженщин,ауровенькалия

альдостерона

крови <5ммоль

/л.Упринимающихэплеренон

необходиморегуляконтурронолироватьвень

калиявкрови.Альтернативойэплеренонуможет

бытьспиронолактон.