ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

Министерствоздравоохранения

Российской Федерации

д.м.н.

АверковО.В.Москва(),

академик РАМН,проф

. АлекянБ.Г.Москва(),

проф. АронМоскваД.М. (),проф

. АрхиповМ.В.Екатеринбург( ),проф

.

БарбарашО.Л.Кемерово( ),проф

. БеляловФ.И.Иркутск( ),

проф.БолдуеваС.А.

(Санкт -Петербург),

проф.

БойцМоскваС.А. )(

,проф .

ВасильеваЕ.Ю.

(Москва),проф

. ГабинскийЯ.Л.Екатеринбург( ),проф

. ГалявичА.С.Казань(),

пр.ГоворинфА.В.Чита(),проф.ГиляревскийС.Р.Москва(),

проф. Голицын

С.П.Москва(),проф

. ГрацианскийН.А.Москва(),проф

. ГринштейнЮ.И.

(Красноярск),

проф. ДовгалевскийП.Я.Саратов(),

проф.

ЗатейщиковД.А.

(Москва),академикРАМН,проф

. КарпР.С.То(),мскв

проф.КарповЮ.А.

(Москва),д

.м.н.Комаров

А.Л.Москва(),проф.КосмачеваЕ.Д.Краснодар( ),

проф.КоцЯ.И.Оренбург( ),проф.

КуимА.Д.Н(овосибирс

к), проф.Лопатин

Ю.М.Волгоград( ),проф.Марков.А.Томск(),академикРА,профМ. Нартынов

А.И.Москва(),академикРА,профМоисеев. НВ.С.Москва(),академикРАМН,

проф.ОганР.Г.М(о),профсква.ПанченкоЕ..Москва(),.м..ПевзнерД.В.

(Москва),пр

оф.ПерепечН.Б.Санкт(

-Петербург),

проф.РудаМ.Я.Москва(),

проф.СамкоА.Н.М(),профсква.СиницынВ.Е.Москва(),д.м..Ст роверов

И..Москва( ),проф.СулимовВ.А.Москва( ),проф.СыркинА.Л.Москва( ),проф.

ТерещенкоС.Н.Москва(),проф.ТуевА.В.П(

ермь),проф.ХрипунА.В.Ростов(

-

на-Дону),проф.ХрусталевО.П.Ярославль( ),академик,проф.ЧазовЕ.И.

(Москва),член

-корр.РАМН,проф.ЧазоваИ.Е.Москва(),проф.ШалаевС.В.

(Тюмень),проф.ШальноваС.А.Москва(),проф.ШпекторА.В.Москва(),д.м.н.

ЯвеловИ.С.Москва(),.м.н.ЯковлевА.Н.Санкт(

-Петерб),проф.Якушинрг

С..Рязань( ).

проф.РудаМ.Я.председатель( ),

д.м.н.АверковО.В.,

пр.ГолицынфС.П.,

проф.ГрацианскийН.А.,

д.м.н.КомаровА.Л.,

проф.ПанченкоЕ..,.м..

ПевзнерД.В.проф, .СиницынВ.Е.д,.м..ЯвеловИ..

Содержание

1Введение.

............................................................................................ 9

2Терминология.

.................................................................................. 10

ОКСпSTиОКСбпST

.............................................................................................

11

О соотношдиагностермнииОКС""ИМ""ческихнов

...............................

13

3Некоторые. звеньяпатогОКСпнеза

ST (ИМп ST)………………..14

4. Клиническаякартина

......................................................................

15

4Прединфарктный.1. период.Нестабильнаястенокардия

.............................

15

4Классический.2. типичный( )вариантИМпST

..................................................

16

4Атипичн.3.формИМпSTые

...........................................................................

17

5Диагностика. ИМпST

........................................................................

19

5Анамнез.1.

.........................................................................................................

19

5Физикальное.2.

исследование .........................................................................

19

5Клеточныйсостав.3. кровиСОЭ

...................................................................

21

5Повыш.4. температурыниела

....................................................................

21

5ЭКГ.5.

.................................................................................................................

21

5Биохимические.6.

аркнемикррыозакрда

...............................................

23

5Рентгенография.7. органовгруднойклетки

....................................................

24

5УЗИ.8.

.................................................................................................................

25

5Радионуклидные.9.

методы .............................................................................

25

5.Мультис10. комтомографияпьютерираль.Магнитноая

-резонансная

томография.

.........................................................................................................

26

5.Диффере11. диагностикациальная ..............................................................

26

5.Оценка12разме. очагапороважения

...........................................................

29

6Общ. прорганизациинципые медицинскойпомощибольным

ИМпST ..............................................................................................................

29

6БРИТ.1длякоронар. больных

...................................................................

32

6.Расположение1.1.планировкаБРИТ

......................................................

34

6.Оборудование1.2.БРИТ

..............................................................................

35

6.Персонал1.3БРИТ.

......................................................................................

36

6.Нек1.4в.оторыепганизацииосыработыБРИТ

………………………..37

6.Длительность1.5.пребыванияБРИ

Т.......................................................

39!

7Оценка. тяжесостоянияпрогноза( )больноговначальном

периодезаболевания

...................................................................................

40!

8Лечение. вначальнпериодезаб леваниям

............................ 42!

8Обезболива.1. .Седативнаяие

терапия ................................................................

42!

8Кислородотерапия.2.

...................................................................................................44!

8Органические.3. нитраты

............................................................................................

44!

8Антиагреганты.4.

...........................................................................................................45!

8Парентеральное.5. введениеантикоагулянтов

....................................................

48!

8Блокаторыβ.6.

-адренергическихрецепторов

.......................................................

52!

8Ингибиторы.7. РААС

....................................................................................................

54!

8Профилактика.8. ФЖ

...................................................................................................

55!

8.Метаболичес9. «»терапияконтрольуровняглюкаяозыви

................

56!

8.Соли10магния.

............................................................................................................56!

8.Блокаторы11кальциевых. каналов

........................................................................

57!

8.Статины12.

....................................................................................................................57!

8.Физическая13.активность

.........................................................................................

57!

8.Диета14.

.........................................................................................................................58!

8.Регуляция15физиологическ. отправленийх

......................................................

58!

9Восстановлен. коронарнойперфузиие

..................................... 58!

9Общая.1концепция.

.....................................................................................................58!

9Значение.2.факторавремени

...................................................................................

59

9По.3.креперфузиоазания

нномулечению

……………………………………...

59

9ТЛТ.4.Показания. ,противопоказания

.....................................................................

60!

9Тромболитические.5. препараты.Схемылечения

..............................................

61!

9Сопутствующая.6. терапия

........................................................................................

63!

9.7Осложнения. ТЛТ

......................................................................................................

63

9.Тактика7.после1.проведенияТЛГ

…………………………………………….

64

9Диагностика.8. оценкавосстановления

перфузиимиокарда ........................

64!

9Реперфузионный.9. синдром.Феномен“no

-reflow” .............................................

65!

9.ТБА10.

............................................................................................................................66!

ПервичнаяТБА ...............................................................................................................

66!

«Подготовленна я»ТБА ..................................................................................................

70!

9.Хирургическаяреваскуля11. миокардаизация

..................................................

70!

10Осложнения. ИМ .............................................................................

72!

10Острая.1СН.

................................................................................................................72!

10Шок.1.1.

......................................................................................................................73!

10Заст.1кр.2вмалом. викругейкровообращения.Отл гких

..........................

74!

10Контроль.1.за3центральной. гемодинамикойнекоторымидругими

физиологическимипоказателями

.................................................................................

74!

10Лечение.2острой. СН

................................................................................................

76!

10Лечение.2шока.1.

......................................................................................................76!

10Леченартериальн.2.1.1.гипотензиикардиогенногошока,вй

основекоторыхлежитотносительнаяилиабсолютнаягиповолемия

.......

76!

10Лечение.2.ш1,о.2бусловленногока. снижениемфункциональной

способностиЛЖ

.......................................................................................................

77!

10Леченартериальной.2.1.3.гипотензшокапритах и

- и

брадиаритмиях .........................................................................................................

78!

10Лечение.2отека.2легких.

.........................................................................................79!

10Разрывы.3сердца.

.....................................................................................................82!

10Разрыв.3МЖП.1.

.......................................................................................................83!

10Инфаркт.3сосочковой.2. мышцы;разрсосочковоймышцы

............................

84!

10Разрыв.3наруж.3.стенкиЛЖвнешний( ойразрывсердца)

................................

85!

10Острая.4аневризма. ЛЖ

..........................................................................................

86!

10АртериальныеТЭ.5.

..................................................................................................86!

10ТЭЛА.6.

..........................................................................................................................88!

10Перикардит.7.

..............................................................................................................88

10ИМ.8правого. желудочка

………………………………………………………….. 89

10Повторн.9ишеми. миокарда.Ранняяпостинфарктнаястенокарди.

ПовторныйИМ ..................................................................................................................

90!

10На.10р.ушенияпроводимоститмасердца

...................................................

91!

10Наджелудочковые.10.1аритмии.

.............................................................................91!

10Желудочковые.10.аритмии2.

...................................................................................93!

10.ЖЭ10.2.1.

.............................................................................................................93!

10.ЖТ10.2.2.

.............................................................................................................93!

10.Ускоренный10.идиовентрикулярный2.3. ритм

..........................................

95!

10.ФЖ10.2.4.

.............................................................................................................96!

10Брадиаритмии.10.3.

...................................................................................................98!

10.10.3Синусоваябрадикардия.1.

......................................................................98!

10.Нарушения10предсердно.3.2.

-внутрижелудочковойи

проводимости............................................................................................................

99!

11Лечениев. обычныхпалатахкардиологическогоотделения

102!

11Антиагреганты.1.

......................................................................................................102!

11Ан.2.

тикоагулянты ....................................................................................................

102!

11Блокаторы.3β.

-адренергическихрецепторов

...................................................104!

11Органическиенитраты.4.

........................................................................................104!

11Блокаторы.5РААС.

..................................................................................................105!

11Гиполипидемическая.6. терапия ..........................................................................

106!

11Другие.7лека. средстваственные

......................................................................

106!

11Сроки.пребывания8.

стационаре .....................................................................

107!

12Оценка.состояниябольногопередвыпискойизстационара

107!

12Оценка.1функцВыявление. ЛЖ. оценкажизнмиокардаспособного

110!

12............................................................................................................................................КАГ.2.

...........................................................................................................................111!

12Оценка.3ипрог. нарушенийозированиепроводимоститма

...............111!

13Лечениебольных. ИМпSTпослевыпискиизстац онара

... 113!

13Контроль.1АД.

..........................................................................................................113!

13Физическая.2.активность

.......................................................................................

113!

13Курение.3.

...................................................................................................................114!

13Диета.4.

.......................................................................................................................114!

13Контроль.5массы. тела

..........................................................................................

115!

13Воздействие.6.налипидныйрофиль

...............................................................

115!

13Антиагреганты.7.

......................................................................................................116!

13Антикоагулянты.8.

....................................................................................................117!

13Блокаторы.9β.

-адренергическихрецепторов

...................................................118!

13Ингибиторы.10РААС.

.............................................................................................119!

13Лечен.11нарушений. сердцатмапрофилактикаВСС

.......................120!

13Лечение.12СД.

.........................................................................................................122!

13Прочее.13медикаментозное. лечение ...............................................................

123!

13Проф.14гр. иппалактика

.......................................................................................

123!

14Приложения.

............................................................................... 1244!

Приложение1.

Кринфартериимиокардата .....................................................

1244!

Приложение2Клиническая. классификациятиповИМ

.....................................1277!

Приложение3Заболевания. состояния,затрудняющиеЭКГдиагностику

ИМпST .............................................................................................................................

1277!

ПриложениеПричины4. повышени

яуровнясердечныхтропониновкрови

........................................................................................................................................

12828

Приложение5.

ЛечнеосложненногониеИМп

ST надогоспитальном

Приложение6Выборреперфузионного. приченияИМпST

........................1300!

Приложение7Оценкапрогноза. больного

ИМпSTвранниесроки

заболевания ..................................................................................................................

1311!

Прил8Ф.орасчетаженрмулыкликреискоростиатининанса

клубочковойфильтрации

...........................................................................................

1344!

Приложение9Классификации. тяжкровотеченийсти

...................................13535!

Приложение10Степень.коронарногокровотокапокритериямTIMI

..........13636!

Приложение11Медикаментозное. лечениеИМпST

........................................13636!

Приложение12.

Правилапереходаспарентвведениярального

антикоагулянтовнаантагонистывитаминаК

.....................................................14646!

Приложение13Начальнаяэнергия. эл ктрическогоразпустранениияда

аритмий,несвязанныхостановккровообращенияй

...................................14747!

Приложение14Вто.причнаяофилактикаИМ

..................................................14848!

Списоксокращений

иусловныхобозначений

АБ – атеросклеротическаябляшка

АВ – атриовентрикулярная

АВС – активремяированноесвертываниякрови

АГ – артериальнаягипертония

АД – артериальноедавление

АСК – ацетилкисалициловаялота

АЧТВ – активированноечастичноетромбопластиновоевремя

БРИТ – блок реанимациииинтерапиинсвной

БлокаторыГП

IIb/IIIa

рецепторовтромбоцитов

– блокатгликорыпротеиновых

рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

в/в

– внутривенно

в/м

– внутримышечно(

-ые)

ВГН – верхняяграницанормы

ВСС – внезапнаясердечнаясмерть

ГЛЖ – гипертрофияЛЖ

ЖТ – желудочковаятахикардия

ЖЭ – желудочковыеэкстра

систолии

иАПФ – ингибиторыангиотензин

-превращающегофермента

ИБС – ишемическая (коронарная)

болезньсердца

ИВЛ – искусственнаявентиляциялегких

ИВР – искусственныйводритмаель

ИМ – инфарктмиокарда

ИМпST – инфарктмиокарсостойкимподъесегментаом

ST ЭКГ

ИМТ – индексмастелаы

КА – коронарныеартерии

КАГ – короангиографияарная

ЛНП – липопротеинынизкпл тностий

ЛНПГ – леваяножкапучкаГиса

МВКФК – МВфракциякреатинфосфокиназы

МЖП – межжпелудрегородкчковая

МНО – международное

ормализоваотношениеное

МРТ – магнитно-резонанснтомография

МС – метаболическийсиндром

МТ – массател

неQ-ИМ – ИМбеззубца

QнаЭКГ

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированныйгепарин

ОИМ – острыйИМ

ОКС – острыйкоронарныйсиндром

ОКСбпST – ОКСбезподъемасегмента

STЭКГ

ОКСпST – ОКСсподъ

емомсегмента

STЭКГ

п/к – подкожно

ПЖ – правыйжелудочек

ПНПГ – праваяножкапучкаГиса

ПЭТ – позитроннаяэмисситом графиянная

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема

РФ – РоссийскФедераяц

ия

САД – систолическоеАД

СД – сахарныйдиабет

СМП – скораямедицинскаяпомощь

СН – сердечнаянедостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистыезаболевания

ст. – степень

ТБА – транслюмибаллоангиопластикаальная

(синоним – чрескожное

коронарноевмешат)

льство

:лечебныевмешательствакоронарных

артериях,осущестпомощьювводилячрекатетераскожноогоые,в

.ч.

имплантацияразличноговидастентовстентирование( ).

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболифибринолитическая( ) ерапия

ТП – трепетаниепредсе

рдий

ТФН – толеракфизичентноагрузкескойть

Послотечествендниерекомеподиагностлечениюдацииыеке

больныхострыминфармиосподъектомардасегментаом

ST

электрокардиограммы (ИМпST) датируются2007г.Основыдиагностики

леченияэтихбольных,

изложенныев2007г.сохраняют, своюсегоднялу.

Вмстемсте

,

запрошедшиегодыпоявилисьновыеда,новыеные

лекапрепаратыственидиагноые,дходыкотстическиеп рыезволяют

успешнеелечитьбольныхИМ.Ещеочесталаевиднойважность

раннего

контактабольногосмедицинскикомработ, началаготевообщерапии

иреперфузтерапионнойив

,в частности.Отсюда

– важзнейшееачение

организациилеч,тесноговзаимодейсниядогоспитвияального

ипоследующих

этаповмедиципомощи.Сегодняуской

огоневызывасомненият

преимущество ангисостентировпластикикоронартерийкакрныхем

методавосстановлекоронарногокровото.Одследуетияп,ачтомнить

тромболиттерапия,провческаячасыденнаярвые,

- высокоэффективный

методлечения,

которыйможетидолжениспользоватьсятам,где

своевремепроведеангиопластикиедоступноое.и

Вреальжизэтирекоменойиневсегмогутбытьдареализованыции

полностью.Практивстречаетсяйвранер дкоитуациями,которыене

позволяютбукваль

носледоватьрекомендациям.Втакихслучаяхособенно

важенперсоопыт,знаврачальный,нияумениереализоватьсовременную

идеологиюлечебногопроцесвконкретныхусловиях.а

Запослвремяопублиднеенесмеждународныхколькованои

национальрекоменыхдац

ийполечениюбольныхсострымкоронарным

синдромомпосмежнымдисцина( ,пкоролоимернамангиографииарной

икороангиопластикеарнойиличрескожнымкоронарнымвм шательствами

пр.)Некото. изнихпернаеведенырусскийыеязыкизданыР

оссийским

кардиологическибществом

идругимиобществами.Всеони

,

так же каки

настоящиерекомендации,

оснприовадоказнципымедициательхныой

учитырезультаты,основномают,однихтехжемногоцентровых

исследований,метаанализреги.Е тесров

твенно,

чтооценка

эффективности

лечебныхидиагнподходов,рекомендуемыестических

современниагностикепокдходлечениюы

больных ИМпST вформе,

учитывающейнекоторыеособенноститрадицииотечественмедици.

ныой

Термин “ОКС” используютдляобозначенияобострения

ИБС.Этим

терминомобъедтакклиническиеняютсостояния,какИМ

, включая неQ-ИМ,

мелкоочаговый,микро

-ИМ

ит.д.

, инестабильнуюстенокардию.Эксперты

Всероссийскогонаучногообществакардиологов

принялиследующее

опредОКСинелениестабильнойстенокардии

(2001

г.): “ОКС" – термин,

обозначалюбугруппуклиническихюпрщ йзнаковсимптомов,

позволяющихдозревать

ОИМилинестабильнуюстенокардию.

Включаетв

себяпонятия

ОИМп,

ST,ИМ бпST ЭКГ,ИМ,диагностированныйпо

изменениямферментов,подругимбио,позаркерам

днимЭКГпризнакам,

"нестабильнуюстенокардию

”.

ТерминОКС“”былвведенклипрактикуическую,когдавыяснилось,что

воопримененииоснекоактивныхметодоворыхле,ченияастности

ТЛТ,

долженрешатьсябыстро, ередко

до окончательногодиагнозаИМ.

Установлено,что

,вомногом,

характер исрочность

вмешательства для

восстановлениякоронарнойперфузии

определяположсегментатсянием

ST

относительноизоэ инииектрическойнаЭКГ

– присмещени и сегмента ST

вверхподъем(

е ST).М етодвыборавосстановленм

иякоронарногокровотока

являетсякороангиопластикаар,ноприневозмая еепр введенжностия

соответствующиесрокиэффективна

и,соответственно,показанаТЛТ.

Восстановление

коронарногокровотока

приОКСп

ST

должнопроводиться

безотлагательно.ПриОКСбп

ST ТЛТнеэффективна,срокипроведения

короангиопластикиарной

(вредкихслучаях

операцииКШ

)зависятотстепени

рискапрогнзаболевания( ) .

Если убольсявобострениемогоымИБСот

наличияилиотсутствияподъем

а ST завыбориосновногоитметодалеч

ения,

то, спрактическойточкизрения

, сталоцелесообразнымприпервомконтакте

врачасбольным,укоторимеетсяпогодозренразвитиена ОКС,применение

следующихдиагносттермвыд( иследующихчновлениескихформОКС):

“ОКСпST” и “ОКСбпST”.

Подъемсегмента

ST – какправило,следствиетрансмуральнойишемии

миокардавозника

етприналичииполнойокклюзииоднойизмаг стральных

КА.Другиеизмконечастижелудочковогониячнойкомплексадепресси(

я ST,